Libro Homenaje Bienestar Fetal Completo

Bienestar Fetal Libro Homenaje

al Prof. Dr. Rober�o Caldey�o Barcia

EDITORES ........................................ DR. DALTON ÁVILA DRA. ANA BIANCHI DR. RICARDO FESCINA DR. SAMUEL KARCHMER DR. ROBERTO ROMERO FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL

Editores Dalton Ávila Gamboa (Ecuador)

Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Editores Médicos Editor de la Revista Latinoamericana de Perinatología Editor de la Revista Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología Director del Comité Editorial de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal Secretario General de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal

Ana Bianchi (Uruguay)

Directora de la Unidad de Medicina Prenatal, Centro Hospitalario Pereira Rossell Vicepresidenta de la World Association of Perinatal Medicine Directora de Actualización Científica de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal Editora Internacional de la Revista FEMINA (Federación Brasileira de Sociedades de Ginecología y Obstetricia) Comendadora de la Revista Ultrasonografia Brasileira

Ricardo Fescina (Uruguay)

Consultor de Investigación Perinatal Director de la Revista Latinoamericana de Perinatología Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/OPS/OMS) Vicepresidente de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal

Samuel Karchmer (México)

Director Médico, Hospital Ángeles Lomas Director del Centro Especializado para la Atención de la Mujer Profesor Titular del Curso de Especialización en Ginecología y Obstetricia Unidad de Postgrado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México Miembro del Comité Editorial de la Revista de Ginecología y Obstetricia de México Presidente de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal

Roberto Romero (Estados Unidos)

Director del Área de Investigación Perinatal Director del Programa de Obstetricia y Perinatología. División Intramural, NICHD, NIH, DHHS Escuela de Medicina de la Universidad de Wayne, Detroit. Michigan. Director Científico y Académico de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal Editor Jefe del American Journal Obstetrics and Gynecology

COMITÉ EDITORIAL PRESIDENTE Dr. Mario Palermo (Argentina) MIEMBROS Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Dr. Juan Acuña (Estados Unidos) Dr. Dalton Ávila Stagg (Ecuador) Dra. Maria Corredor (Colombia) Dr. Daniel de Zordo (Argentina) Dr. José Luis Gallo (España) Dr. José Garrido (Rep. Dominicana) Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay) Dr Armando Goldman (Argentina) Dr. Freddy Gonzalez (Venezuela) Dr. Alfredo Jijón (Ecuador) Dr. Ariel Karolinsky (Argentina) Dra. Diana Monzalbo (Mexico) Dra. Marianela Rodriguez (Uruguay) Dr. Renato Sa (Brasil) Dr. Gustavo Vásquez (Colombia) Dr. Luis Villanueva (México) ENTIDADES E INSTITUCIONES PARTICIPANTES Federación Latinoamericana de Asociaciónes de Medicina Perinatal (FLAMP) Sociedad Iberoamericana de Diagnóstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP) Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) Fundación Álvarez y Caldeyro Asociación Mexicana de Estudios Perinatales Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal Sociedad Dominicana de Medicina Materno Fetal Asociación Guatemalteca de Perinatología y Neonatología Asociación Hondureña de Medicina Perinatal Sociedad Panameña de Medicina Perinatal Asociación Venezolana de Perinatología (Zulia) Federación Colombiana de Asociaciónes de Medicina Perinatal Federación Ecuatoriana de Asociaciónes de Medicina Perinatal Asociación Peruana de Medicina Perinatal Asociación Argentina de Perinatología Asociación Uruguaya de Perinatología Asociación Paraguaya de Perinatología Comité Brasileiro de Perinatología. FEBRASGO Empresa Editora ECUASALUD S.A. Cdla. Kennedy N orte. Calle José Alavedra y Av. Francisco de Orellana Edif. Red Médica. Guayaquil. Ecuador Consultora Editorial INFORCYT www.inforcyt.com Diseño Gráfico y Editorial MIR Latinoamérica www.mirlatinoamerica.com GRUPO EDITORIAL Y DE DISEÑO GRÁFICO Ing. Ronny Chavez Ing. Danny García Ing. Jeepson Nazareno ISBN No. 978-9942-20-559-9 IEPI, Certificado Derecho Autor #GYE-005487 Primera Edición: Diciembre 1, 2014. Guayaquil. Ecuador Impresión Gráfica: EDUQUIL / Universidad de Guayaquil Indexación: National Library of Medicine. World Association of Medical Editors. Centro Latinoamericano de Información Científica. Biblioteca Regional de Medicina. Derechos Editoriales Internacionales Reservados Todos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP). Prohibida su reproducción parcial o total, así como su incorporación a sistemas informáticos, su traducción, comunicación pública, adaptación, arreglo u otra transformación, sin autorización expresa y por escrito de la FLAMP.

BIENESTAR FETAL LIBRO HOMENAJE AL PROF. DR. ROBERTO CALDEYRO BARCIA

Editores Dr. Dalton Ávila Dra. Ana Bianchi Dr. Ricardo Fescina Dr. Samuel Karchmer Dr. Roberto Romero

Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal

INSTITUCIONES COLABORANTES

Instituto Nacional de Perinatología, INPer (México)

Universidad Nacional Autónoma de México (México)

Universidad Autónoma de Santo Domingo (República Dominicana)

Universidad de la República (Uruguay)

Universidad de Guayaquil (Ecuador)

Florida International University (Estados Unidos)

Perinatal Research Branch, Wayne State University (Estados Unidos)

Universidad Tecnica de Babahoyo (Ecuador)

VII

DR. ROBERTO CALDEYRO BARCIA: FISIÓLOGO OBSTÉTRICO EXTRAORDINARIO

oberto Caldeyro Barcia, MD, PhD, FRCOG (ad eundem), FACOG (HON), FACS (HON), nació en Montevideo, Uruguay, el 26 de septiembre de 1921, y se convirtió en un destacado fisiólogo obstétrico, que para muchos fue el mejor de su época. Su padre, el Dr. Joaquín Caldeyro, fue un distinguido médico y su madre, Elvira Barcia, era la hija de un abogado, Carlos Barcia, también con ancestro de familia médica. Roberto comenzó su educación en la Escuela Inglésa de Montevideo y allí, la directora, Ivy Thomas, lo llamó “Bobby”, un nombre adoptado por su familia y amigos cercanos. A la misma escuela, también ingresó Ofelia Stajano. Pasó luego a la Escuela Elbio Fernández, donde confirmó su excelente potencial académico. Era muy trabajador y tenía una memoria excepcional, combinado con una mente inquisitiva. Al mismo tiempo, le gustaba el deporte y practico fútbol, natación, surf, voleibol y polo. Desde la edad de 15 años, comenzó a cortejar a la hermosa e inteligente Ofelia. Eran vecinos y efectuaban equitación juntos. En 1938, a la edad de 17, Roberto ingresó a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Uruguay, donde se reveló como un estudiante brillante, sin embargo también encontró tiempo para asuntos gremiales y de derechos civiles. De hecho, en 1940 durante la Segunda Guerra Mundial, participó en una marcha por Montevideo en apoyo de los aliados. Roberto y Ofelia se comprometieron en 1945 y se casaron al año siguiente. En 1947, Roberto se graduó de Medico, ganando la medalla de plata. Después de su graduación, Caldeyro-Barcia fue nombrado Profesor Adjunto de Fisiología, (Profesor Asociado, 1950). Paralelamente a su carrera de medicina, se había entrenado en Fisiología con el Prof. Bennati en Montevideo y luego en Bélgica con el Prof. Zenon Bacq (Universidad de Lieja, 1945). Recibió entrenamiento en esta area con el Prof. Corneille Heymans de la Universidad de Gante (1948), el Prof. Reynolds de la Universidad de Illinois (1950), y el Prof. Bernardo Houssay

VIII

de la Universidad de Buenos Aires. Ambos premios Nobel. Ya en 1947, CaldeyroBarcia había publicado con el profesor de Obstetricia, Hermógenes Álvarez, el primer registro de la presión intrautero en una embarazada. Este avance les permitió estudiar y analizar la intensidad, la frecuencia de las contracciones, así como el tono y la actividad uterina. En la década de 1950, él y su equipo estudiaron los cambios en la frecuencia cardíaca fetal relacionados con las contracciones uterinas, utilizando un electrodo en el cuero cabelludo fetal. Se describió el dip tipo 1 de la frecuencia cardiaca fetal como debido a la compresión de la cabeza expresando un buen pronóstico, mientras que las desaceleraciones tardías más graves fueron llamadas “dips tipo II” y se consideraron relacionadas a la hipoxia fetal. En junio de 1952, Alvarez y Caldeyro-Barcia fueron invitados a dar una conferencia en Inglaterra, en el 13 º Congreso Británico de Obstetricia y Ginecología. Se les dio una cálida bienvenida, y sus nuevas técnicas tuvieron un gran impacto. El estudio de la influencia de las contracciones uterinas en la frecuencia cardíaca fetal pronto se convirtió en la base para supervisar el bienestar fetal durante el parto en el Reino Unido y en todo el mundo. Estos criterios sirvieron de base para estructurar la “Prueba de esfuerzo a las contracciones uterinas inducidas” o Prueba de Póse. En reconocimiento a su dedicación, la Universidad de Uruguay creó un Servicio de Obstetricia y Fisiología en 1959 con Caldeyro-Barcia como Profesor y Director. Sus métodos para vigilar la salud fetal también permiten el estudio de otros factores que influyen en el progreso y la seguridad del trabajo de parto. Estudio tambien el efecto de la hiperestimulación ocitocica del útero y en 1969 advirtió de la mala utilización de tales medicamentos, en la conferencia que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) había organizado en Washington, DC, con el título “Factores perinatales que afectan el desarrollo humano”. Al año siguiente, la OPS creó el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) en Montevideo, con Caldeyro-Barcia como su Director, Para facilitar el trabajo de su grupo, Obstetras y Fisiólogos de todo el mundo acudieron a Uruguay para capacitarse. Caldeyro no sólo era un fisiólogo excepcional, sino también un maestro notable, buscado para dar conferencias en muchos centros y reuniones internacionales.Bajo su dirección, el CLAP desarrolló las bases para el cuidado intensivo perinatal. Un interés principal era el uso de inhibidores de uterinos, para permitir la recuperación del sufrimiento fetal. Otra novedad fue la creación de un sistema de alojamiento conjunto madre-hijo, con el objeto de enseñar a las madres sobre el cuidado y desarrollo del bebé y hacer hincapié en la importancia de la lactancia materna. Durante la década de 1970, Caldeyro-Barcia cuestionó muchas prácticas obstétricas rutinarias, tales como el uso común de la amniotomía, el ayuno durante el parto, el uso de las posiciones supina y de litotomía, la restricción de movimientos durante el parto, la aplicación del pujo y la maniobra de presión del fondo del utero conocida como de Kristeller y la episiotomía de rutina. En 1976, Caldeyro-Barcia fue elegido Presidente de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Fue un honor único para un científico que no era un médico practicante. Bajo su presidencia, el Congreso Mundial de Ginecología y Obstetricia se celebró en Tokio en 1979 e hizo especial hincapié en la atención

perinatal primaria, especialmente en los países en desarrollo. Caldeyro-Barcia se interesó en la obra del Prof. Jose Galba Araujo de Brasil en el entrenamiento de las parteras tradicionales en zonas sin servicios médicos adecuados e hizo enormes contribuciones a la seguridad del parto y para la mejora de la atención al recién nacido en el mundo en desarrollo, especialmente en América Latina. Todas sus ideas se difundieron en una importante conferencia internacional de la OMS / OPS en Fortaleza, Brasil, en 1984, en honor a Galba Araujo. Al llegar a la edad de 60 en 1981, Caldeyro-Barcia se retiró como director del CLAP y fue nombrado presidente del Departamento de Perinatología de la Universidad de Uruguay. El Ministerio de Salud Pública de Uruguay también lo nombró director del Programa Nacional de Salud Materno-Infantil. Al retirarse de la Universidad unos años más tarde (1987), fue nombrado Director del Programa de Desarrollo de las Ciencias Básicas (PEDECIBA) por el Ministerio de Educación y la Universidad de Uruguay, con el objetivo de fomentar el retorno de científicos que habian salido del país en los años difíciles y para proporcionar una base sólida para la promoción de la ciencia. Caldeyro recibió numerosos premios y distinciones a lo largo de su carrera, entre los que recibio títulos honorarios de 11 universidades y membresias honoríficas de 38 academias y sociedades científicas. Fue nominado para un Premio Nobel en tres ocasiones. Recibió ocho premios y medallas por su investigación, incluyendo el Premio Abraham Horwitz de la Fundación Panamericana de Salud y Educación, otorgado en reconocimiento a su destacada labor en materia del trabajo de parto normal y los factores responsables cuando existen complicaciones del estado de salud fetal. El 19 de enero de 1946, Roberto se casó con su hermosa prometida, Ofelia Stajano y durante los próximos 11 años tuvieron seis hijos - Ofelia, Lucía, Roberto, Carlos, Eduardo y Martín. Para el año 1996, cuando se celebraron sus bodas de oro, había también 12 nietos y 8 bisnietos. Caldeyro además de poseer el don de la sabiduría y el buen juicio, tuvo coraje e integridad en todas las actividades que emprendio. Murió después de una cirugía de corazón el 2 de noviembre de 1996 Muchos en todo el mundo lamentaron la pérdida de un querido amigo. Su muerte también privó a las mujeres de su principal defensor en el proceso del parto. Dr. Peter M. Dunn Londres. Inglaterra

PRÓLOGO DE LOS EDITORES La Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP), tiene desde su origen en Agosto de 1982, un importante compromiso con el Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia, quien además de haber puesto todo su empeño en el desarrollo de la entidad, promovió el mismo sentimiento de participación en los funcionarios y demás miembros del Centro Latinoamericano de Perinatología, (CLAP), relación que aún se mantiene intacta, en especial con aquellos que integraron su época protagónica. Cuando en Agosto del 2013, el Consejo Ejecutivo de la FLAMP encargo a sus miembros, Drs. Dalton Avila, Ana Bianchi, Ricardo Fescina, Samuel Karchmer y Roberto Romero, llevar a cabo una obra conmemorativa a la memoria del Dr. Caldeyro, se tomó la decisión de editar el libro Bienestar Fetal, que reuniría los aportes de sus excompañeros en la época protagónica del Grupo de Montevideo, así como nuevas contribuciones de sus exalumnos, de investigadores amigos y las de autores más recientes, que aunque no tuvieron comunicación personal con él, están influenciados por su legado académico y se mostraron interesados en integrar este emprendimiento editorial tan significativo. A estos dos segmentos, se decidió complementar con una Galería de Fotos Recuerdo y con una sección de Cartas Memoria, que revelan tanto el lado humano de su vida, como la actitud personal con profesionales de la obstetricia y la perinatología de la región latinoamericana y de muchos otros países del mundo. Un grado importante de dificultad ha sido efectuar contacto con las múltiples promociones de exbecarios que por cerca de 30 años recibieron capacitación en el CLAP, en relación directa con el Prof Caldeyro. La mayor parte de ellos están distribuidos por todos los países de lengua española en posiciones directivas de universidades, instituciones de salud privadas o gubernamentales y al conocer a través de nuestra comunicación, la propuesta de integrarlos en esta obra académica de reconocimiento, se mostraron muy interesados en participar. No todos pudieron hacerlo. Sus actividades, ya no son únicamente de investigación. Su enorme deseo de estar presente era evidente, sin embargo algunos solo pudieron contribuir con fotos de la epoca y Cartas Memoria. La experiencia de editar esta obra que tiene 838 páginas ha sido muy importante para todos. Se han integrado 123 artículos efectuados por 315 autores provenientes de 19 países. De ellos, 23 son de la época protagónica del CLAP y 100 son nuevos participantes. Están editadas también 21 Cartas Memoria y 28 fotos conmemorativas en el segmento Galeria. Sin embargo, el beneficio más resaltante de esta labor editorial, ha sido despertar en un inmenso grupo de profesionales principalmente de lengua española, una relación solidaria que a través de las nuevas tecnologías digitales va a generar propuestas y emprendimientos academicos conjuntos en beneficio de la obstetricia y la perinatología de nuestra región. Dr. Dalton Ávila Dra. Ana Bianchi Dr. Ricardo Fescina Dr. Samuel Karchmer Dr. Roberto Romero

XIII

BIENESTAR FETAL LIBRO HOMENAJE AL PROF. DR. ROBERTO CALDEYRO BARCIA TABLA DE CONTENIDOS 1. Dr. Arnaldo Acosta

Dr. Miguel Ruoti Cosp

Asunción, Paraguay Relacion entre el ácido fólico y los defectos del tubo neural

8. Dr. Dalton Ávila Gamboa

2. Dr. Juan Acuña 37 Miami, Estados Unidos Diagnóstico dismórfico fetal. Una aproximación practica para el clínico no dismorfólogo 3. Dr. Marcelo Aguilar

Dr. Mario Palermo, Dra. Dolores Montes Varela, Dr. Sebastián Sticotti

Dr. Germán Aramburu, Dr. Ricardo L. Schwarcz , Dr. Roberto Caldeyro Barcia

Montevideo, Uruguay Factores obstétricos que intervienen en la producción de Dips 1, durante el trabajo de parto CLAP) Dr. Roberto Caldeyro Barcia

Montevideo, Uruguay Nueva tecnica para registrar la actividad contractil del útero humano grávido. Primera comunicación. 7. Dr. Carlos Ávila Gamboa

Dr. Nelson Bueno Suárez, Md. Gary Mera, Md. Nelson Bueno Bruque

Guayaquil, Ecuador

Guayaquil, Ecuador Estrategias emergentes para volver a la vía natural de nacimiento Carta Memoria: La oportunidad que desarrollo una amistad acadèmica 3 Galería 74

Md. Elaine Arrobo Cobos, Dr. Herman Romero Ramírez, Md. Evelyn Sánchez

4. Dr. Justo Alonso 51 Montevideo, Uruguay Estudios prenatales no invasivos mediante el ADN fetal libre en sangre materna Carta Memoria: Mi historia con la personalidad que cambio mi vida 1 Galería

6. Dr. Hermógenes Álvarez (Grupo de Montevideo/

Dr. José A. Garrido Méndez, Dr. Dalton Ávila Stagg, Dr. José Garrido Calderón, Dr. Samuel Karchmer, Dr. Jesus Lozano

9. Dra. Shirley Ávila de De Leon

Buenos Aires, Argentina El porqué del ácido fólico

5. Dr. Omar Althabe (Grupo de Montevideo/CLAP)

Riesgos reproductivos en adolecentes embarazadas

Guayaquil, Ecuador Resultado a largo plazo del neonato prematuro 10. Dr. Dalton Ávila-Stagg Dr. Hernando Severiche 76 Guayaquil, Ecuador Impacto de la comunicación digital y las redes sociales en la formación médica continuada 11. Dr. Marian Becherano 80 Ciudad de México, México Estrategias para volver a la vía natural del nacimiento 12. Dr. Ruben Belitzky (Grupo de Montevideo/CLAP) 94 Dr. Ricardo Schwarcz, Dr. Ángel G. Díaz, Dr. Ricardo Fescina, Dr. José Díaz Rosello, Dr. Miguel Martell Montevideo, Uruguay El bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal en América Latina 13. Dr. Pedro Beltrán

100

Dr. O. Salazar, Dra. N. Rubio, Dra. B. De la Cruz, Dr. Dalton Ávila Stagg

Monterrey, México Bloqueo cardíaco fetal

XIV

14. Dr. Washington Benedetti (Grupo de Montevideo/ CLAP) 108 Dr. Hermógenes Álvarez

Montevideo, Uruguay Patología hemorrágica de la unidad feto placentaria. Carta Memoria: Mi participación en la perinatología Uruguaya 4 15. Dr. Carlos Bermúdez

112

Dr. Juan Pérez Wulff, Dr. Ramiro Díaz , Dra. Ana Posso

Caracas, Venezuela Diagnóstico y tratamiento prenatal de mínima invasión 16. Dra. Ana Bianchi

142

Montevideo, Uruguay Epidemiología de las cardiopatías congénitas Carta Memoria: Mis vivencias acadèmicas Galería

6 146

Montevideo, Uruguay Efectos de la ventilación positiva manual en un modelo experimental en vivo

151

Dr. Miguel Martell, Dr. Ricardo H Fescina, Dr. Efraín Martínez

Montevideo, Uruguay Estimación de la edad gestacional por la longitud de la columna dorsal 19. Dr. Carlos Briceño Pérez

175

Dr. Hugo Sabatino, Dr. Elbio Néstor Suárez Ojeda Dra. Silvia Nogueira Cordeiro

Montevideo, Uruguay Impacto del método de resiliencia en la forma de termino del parto en gestantes de bajo riesgo 181

Dr. Raúl García Posada, Dr. Jorge H. Gutiérrez M., Dr. José Sanin B

Medellìn, Colombia Criterios actuales sobre el diagnóstico y tratamiento del TORCH 24. Dr. German Campos

188

Dr. Sergio Krause H., Dra. Karin Grob B., Sr. Jorge Grob R

Dr. Pablo Bolioli, Dr. Fernando Silvera, Dra. Lucía Vaamonde, Dr. Miguel Martell

18 Dra. Nicolasa Bolivar

22. Dul. Lucía Caldeyro Stajano

23. Dra. María N. Campo

Dr. Horacio Saibene

17. Dra . Fernanda Blasina

21. Dr. Evelio Cabezas García 171 Ciudad de México, México Evaluación de la madurez fetal antes de la cesárea iterada

155

Dra. Liliana Briceño-Sanabria, Dr. Juan Briceño-Sanabria, Dr. Carlos Briceño-Sanabria, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1, Dr. Joel Santos-Bolívar

Zulia, Venezuela Terapia de maduración pulmonar fetal con corticosteroides

20. Dr. Leonel Briozzo (Grupo de Montevideo/CLAP) 165 Dra. Alma Martínez, Dra. María Nozar, Dra. Verònica Fiol, Dr. José Pons, Dr. Justo Alonso

Montevideo, Uruguay Tocolysis and delayed delivery versus emergency delivery in cases of non-reassuring fetal status during labor

Valdivia, Chile. Características antropométricas de recién nacidos vivos en comparación a patrón de Battaglia y Lubchenko 25. Dr. Arturo Cardona Pérez

192

Dra. Silvia Romero Maldonado, Dra. Jenny Esquivel Moreno

Ciudad de México, México Programación fetal: aspectos clínicos y epidemiológicos de las enfermedades del adulto Carta Memoria: Relaciòn acadèmica entre el Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia y el Intituto Nacional de Perinatología 7 26. Dra. Rocío Caridad

201

Dr. José Garrido Calderón, Dr. César López, Dr. José Garrido Méndez, Dr. Francisco Thévenin, Dr. Ramón Mena, Dr. Dalton Ávila Gamboa

Santo Domingo, Republica Dominicana Trascendencia del análisis de variables que influyen en la determinación de la edad gestacional

27. Dr. José María Carrera 205 Barcelona, España La medicina perinatal en España Carta Memoria: Roberto Caldeyro en el corazón Galería

28. Dr. Roberto Cassis Martínez Guayaquil, Ecuador Carta Memoria: Memorias con el Prof. Caldeyro 29. Dr. Frank Chervenak

37. Dr. José Díaz Rosello (Grupo de Montevideo/ 11 215

PhD. Laurence B. McCullough

Nueva York, Estados Unidos The professional responsability model of obstetric ethics and cesarean delivery Carta Memoria: Recuerdos de Bobby 11 30. Dra. Carmina Comas

225

Dra. Mónica Echevarría, Dra. M. Ángeles Rodríguez, Dr. Ignacio Rodríguez, Dr. Joan Sabrià

Barcelona, España Control de calidad en el cribado prenatal de aneuploidías 31. Dra. María Clemencia Corredor Cali, Colombia Drogadicción perinatal

233

12 240

Dr. Ronald López-Cepero

San Juan, Puerto Rico El fracaso de las pruebas de bienestar fetal y el ultrasonido en reducir la tasa de natimuertos 34. Dr. Bremen De Mucio (Grupo de Montevideo/ CLAP) Dr. Ricardo H. Fescina

38. Dr. Enrique Donoso Siña

272

Dr. Jorge Becker Valdivieso, Dr. Luis Villarroel del Pino

Santiago, Chile Natalidad y riesgo reproductivo en adolescentes 39. Dr. Peter Dunn Londres, Inglaterra Carta Memoria/Prólogo: Roberto Caldeyro Barcia, Fisiólogo Obstétrico extraordinario 40. Dr. Eduardo Dowell Delgado

277

Monterrey, México Efecto del ayuno materno en el resultado de la prueba sin estrés 41. Dr. Sabrina Escobar

281

Dr. Mario S. Palermo, Dra. Stella Luscialdo, Lic. Obst. María Valeria García, Dra. Graciela Olsen

Buenos Aires, Argentina Diagnóstico prenatal de megavejiga congénita 42. Dr. Paul Estol (Grupo de Montevideo/CLAP)

285

Dr. Juan J. Poseiro, Dra. Marta Scorza

242

Montevideo, Uruguay Criterios para evaluar el incremento de peso materno cuando se desconoce el peso pregravídico Carta Memoria: ¡Caldeyro era un animal! 14 35. Dr. Daniel De Zordo 246 Buenos Aires, Argentina Relevancia de la detección de la hemorragia fetomaterna en la salud perinatal

36. Dr. Ángel Gonzalo Díaz (Grupo de Montevideo/ CLAP) 251 Dr. Ricardo Schwarcz

Montevideo, Uruguay Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes

Dr. Pedro Beltrán Peñaloza, Dr. Ariel Castro Olvera

32. Dr. José Carlos Cuadro Montevideo. Uruguay Carta Memoria: Evocando a mi maestro Galería 33. Dr. Alberto De la Vega

CLAP) 257 Dra. Heike Rabe, Dra. Lelia Duley, Dra. Therese Dowswell

Montevideo, Uruguay Enfoque de riesgo y la Atención Materno Infantil

Montevideo, Uruguay Maduración pulmonar en casos con membranas ovulares rotas 43. Dr. Aníbal Faúndes (Grupo de Montevideo/CLAP)

290

Dr. Alfredo Beauquis, Dr. Federico Agüero Lugones, Dr. A. González de Giménez, Dr. Roberto Caldeyro Barcia

Sao Paulo, Brasil Influencia del progreso del trabajo de parto sobre el efecto que las contracciones uterinas tienen sobre la frecuencia cardíaca del feto 44. Dr. Ricardo Fescina (Grupo de Montevideo/ CLAP) 300 Dr. L. Lastra, Dr. S.M. Penzo, Dr. F. Molina, Dr. J. Aparecido, Dr. Ricardo Schwarcz Montevideo, Uruguay Los patrones tradicionales de peso al nacer, no

XVI

representan el peso intrauterino a la misma edad gestacional Carta Memoria: Que decir que no se se haya dicho de nuestro querido Bobby 15 Galería

52. Dr. Rodolfo Gómez 345 Brasilia, Brasil Algunas reflexiones sobre la implementación del modelo de parto humanizado

45. Dr. José Luis Gallo

Dr. Dalton Ávila Gamboa, Dr. José Garrido Calderón, Dr. César López, Dr José Garrido Méndez, Dr. Francisco Thévenin

303

Dra. Nuria Rodríguez Ruiz

Granada, España Lupus y Embarazo

46. Dr. Elio García Austt (Grupo de Montevideo / CLAP) Dr. R. Ruggia, Dr. Roberto Caldeyro Barcia

314

318

329

Dra. Roció Caridad, Dr. César López, Dr. José Garrido Méndez, Dr. Francisco Thévenin

Santo Domingo, Republica Dominicana Presión intraluminal en un taponamiento con balón uterino para corregir la hemorragia posparto 334

Dr. Dalton Ávila Gamboa, Dr. Dalton Ávila Stagg, Dr. José Garrido Calderón, Dr. César Lopèz, Dra Rocio Caridad , Dr. Samuel Karchmer

Santo Domingo, Republica Dominicana Controversias epidemiologicas en el peso del recién nacido con restricción del crecimiento

50. Dr. Armando Goldman 337 Buenos Aires, Argentina Valor de la ecografía en la restricción del crecimiento intrauterino 51. Dr. Guillermo Gómez Partida

357

Caracas, Venezuela Diagnóstico prenatal de alteraciones cromosómicas a través de amniocentesis 55. Dr. Gustavo González

Detroit, Estados Unidos Ventajas y desventajas de la evaluación prenatal con sonografía tridimensional

49. Dr. José Ángel Garrido Méndez

54. Dr. Freddy González

Dr. Juan Pérez Wulff, Dr. Ricardo Hernández, Dr. Venancio Simosa, Dra. María Fernanda González G.

Dra. Alma Aurioles, Dr. Edgar Hernández Andrade, Dr. Roberto Romero

48. Dr. José Garrido Calderón

353

Santiago, Republica Dominicana Evaluación de las arterias cerebral media y la aorta abdominal en el sufrimiento fetal crónico

Montevideo, Uruguay Effects of intrapartum uterine contractions on the electrocardiogram of the human fetus 47. Dr. Maynor García

53. Dr. Julio Gonell

341

Dr. Hernando Severiche, Dr. Miguel Urzúa Leos, Dr. Samuel Karchmer K

Guadalajara, México Efecto de la Terbutalina y la Glicemia en la actividad uterina

364

Dr. Percy Pacora Portella, Dr. Ygor Pérez Solf

Lima, Perú Atención del embarazo temprano

56. Dr. Manuel González del Riego

370

Dr. Jorge Zapata, Dr. M. Perl Hert

Lima, Perú Proyección perinatal de la toxemia 57. Dr. Edgar Hernández-Andrade

374

Dra. Alma Aurioles, Dr. Roberto Romero

Detroit, Estados Unidos Evaluación de la circulación cerebral en fetos con restricción del crecimiento intrauterino 58. Dr. Edward Hon (Articulo Protagonico) 384 California, Estados Unidos Trauma a consecuencia del trabajo de parto 59. Dr. Erasmo Huertas Lima, Peru Perfil biofísico ecográfico

390

60. Dr. Alfredo Jijón Letort

394

Dra. Paulina Paz Villegas, Dr. Alfredo Jijón Chiriboga

Quito, Ecuador Doppler de la arteria cerebral media para el diagnóstico de anemia fetal

XVII

61. Dr. Soubhi Kahhale

399

Dr. Nitton Hideto Takiuti, Dr. Wilson Carrara, Dra. Eliane Aparecida Alves, Dr. Marcelo Zugaib

Sao Paulo, Brasil Resultaos materno fetais em síndrome de HELLP 62. Dr. Samuel Karchmer 403 Ciudad de México, México Realidad Academica de nuestro tiempo Carta Memoria: Roberto Caldeyro Barcia: Maestro y Amigo 17 Carta Memoria: Tributo a Ofelia 20 Galería 63. Dr. Ariel Karolinski

407

Dra. Dalia Szulik, Dr. Andres Bolzán, Dra. Lucila Szwarc, Dr. Pablo Salgado, Dra. Verónica Wainer, Dra. Ana M. Bonotti, Dra. Silvina Ramos, Dr. Raúl Mercer

Buenos Aires, Argentina Políticas de salud pública basadas en la evidencia para mejorar la atención perinatal en la morbilidad materna severa 64 Dr. Edgar Kestler

415

Dr. Dilys Walker, Dra. Anabelle Bonvecchio, Dra. Sandra Sáenz de Tejada, Dr. Allan Donner

Guatemala, Guatemala Measure of the effectiveness of an intervention package aiming to decrease perinatal mortality and increase institution-based obstetric care among indigenous women 65. Dra. María Labarca Acosta

425

Dr. Eduardo Reyna-Villasmil

432

Dr. Shivaram Poigai Ph.D., Mrs. Jennifer Kerkvliet MS

Dakota del Sur, Estados Unidos Atención preconcepcional en una población rural de mujeres en edad reproductiva: ¿Estamos en el buen camino? 67. Dr. Carlos Leoni

440

Dra. Lorena Lacambra, Dr. Sergio Pintos, Dr. Ricardo Rezzano

Paysandú, Uruguay Mortalidad Perinatal Carta Memoria: El Prof Dr. Roberto Cardeyro Barcia

445

Dr. José Ángel Garrido, Dra. Roció Caridad, Dr. Francisco Thévenin, Dr. José Garrido Calderón, Dr. Ramón Mena, Dr. Dalton Ávila Gamboa

Santo Domingo, Republica Dominicana Implicaciones perinatales de la cirugia cardíaca 69. Dr. Jesus Lozano de la Garza

449

Dr. Dalton Ávila Stagg

Monterrey, México Trascendencia de la evaluación doppler en el sufrimiento fetal crónico 70. Obst. Ginger Macias Castro

453

Dr. Dalton Ávila Gamboa, Dr Carlos Paz Sanchez, Obst. Joe Ordoñez, Dr. Dalton Ávila-Stagg

Guayaquil, Ecuador Manejo del dolor del trabajo de parto mediante hipnosis 71. Dr. Gonzalo Mantilla

456

Dr. Jack Hessler, Dr. Barry V. Kirkpatrick, Dr. William Donnelly, Dr. Sidney Cassin, Dr. Donald V. Eitzmann

Quito, Ecuador/Gainsville, Estados Unidos Asphyxia and hyaline membrane disease in neonatal monkeys 72. Dra. Nathalie Marcon

462

Dr. Hugo Sabatino, Dul. Lucía Caldeyro Stajano

Sao Paulo, Brasil El diagnóstico de circular de cordón durante la gravidez es motivo de cesárea electiva? 73. Dr. Miguel Martell (Grupo de Montevideo/

Zulia, Venezuela Síndrome de bridas amnióticas 66. Dra. Cristina Lammers

68. Dr. César López

CLAP) Dr. José M.Belizán, Dr. F. Nieto, Dr. Ricardo Schwarcz

465

74. Dr. Efraín Martínez Medina

469

Montevideo, Uruguay Balance acido-base al nacimiento en neonatos provenientes de partos con rotura temprana y tardía de membranas Enf. Sandra Trujillo

Cali, Colombia Embarazo, parto y recién nacido de madres adolescentes: un problema social y cultural más que biológico

XVIII

75. Dr. Francisco Mauad Filho

477

Dra. Rejane Maria Ferlin

483

Dra. Marsella Franco Jaramillo

Ciudad de México, México Genética en Medicina Perinatal 77. Dr. Jorly Mejía-Montilla

487

Zulia, Venezuela Dimetilarginina asimétrica y velocimetría doppler de las arterias uterinas en preeclámpticas y embarazadas normotensas 492

Dra. Lourdes Rivas, Dr. Dalton Ávila-Stagg

San Francisco de Macoris, Rep. Dominicana Epidemiología del riesgo reproductivo 79. Dr. Carlos Méndez-Bauer (Grupo de Montevideo/ CLAP) 498 Montevideo, Uruguay Diagnóstico del sufrimiento fetal agudo intraparto por la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal 80. Dra. Dolores Montes Varela

506

Lic. Obst.Nancy B. Benzoni, Lic. Obst. María V. García, Lic. Obst. Joséfina Ladus, Lic. Obst. María F. Lanfranchi, Lic. Obst. Natalia I. Villacorta, Lic. Obst. Silvana A. Varela.

Buenos Aires, Argentina Vía de finalización en embarazos mayores o iguales a 41 semanas de gestación. 81. Dra. Yolimar Navarro-Briceño

Granada, España Inserción velamentosa del cordón umbilical 83. Dr. Bussamara Neme

524

Dr. Marcelo Zugaib, Dr. Alfredo Carlos S.D. Barros, Dr. San Choon Cha, Dr. Luis Bernardo Froes

Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr. Joel Santos-Bolívar, Dr. Duly Torres-Cepeda, Dra. Yolimar Navarro-Briceño, Dr. Jhoan Aragón-Charry, Dra. Nadia Reyna-Villasmil

78. Dr. Ramón Mena

519

Dra. Rocio Sánchez Ruiz, Dra. Susana Ruíz Durán, Dra. Virginia Gómez Vázquez, Dra. Ma. Paz Carrillo Badillo, Dr. José Luis Gallo Vallejo, Dr. Alberto Puertas Prieto

Sao Paulo, Brasil Leiomiomatose uterina na gravidez: impacto perinatal 76. Dra. Dora Mayen

82. Dra. Mariña Naveiro Fuentes

513

Dra. Nadia Reyna-Villasmil, Dr. Ismael Suárez-Torres, Dra. Anny Cuevas-González, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr. Jorly Mejia-Montilla, Dr. Joel-Santos-Bolívar, Dra. Duly Torres-Cepeda

Zulia, Venezuela Endostatina sérica y velocimetría doppler de las arterias uterinas en preeclámpticas y embarazadas normotensas sanas

Sao Paulo, Brasil Incidencia y manejo del prolapso del cordón umbilical 84. Dr. Luis Noriega Guerra (Grupo de Montevideo / CLAP) 528 Dr. Luis Cibils, Dr. Hermógenes Álvarez, Dr. Juan Poseiro, Dr. Serafin Pose, Dr. Yamandu Sica Blanco, Dr. Carlos Méndez Bauer, Dr. Carlos Fielitz, Dra. Venus González Panizza, Dr. Roberto Caldeyro Barcia

Montevideo, Uruguay Efecto de los cambios de posición de la parturienta sobre la intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas 85. Dr. Miguel Oliveros Donohue

533

Dr. Percy Pacora Portella, Dr. Wilfredo Ingar Armijo, Dr. Alex Guibovich Mesinas, Dr. Lilia Huiza Espinoza, Dr. Alejandro Barreda Gallegos

Lima, Perú Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en la preeclampsia y eclampsia 86. Dr. Percy Pacora Portella

540

Dr. Wilfredo Ingar Armijo, Dra. Olga Núñez Chávez

Lima, Perú Criterios para el diagnóstico de la prediabetes mediante el empleo de la prueba de tolerancia oral en el embarazo 87. Dr. Mario Palermo

546

Dr. C. Ramos, Dr. G. Iorio, Dr. L. Petrelli, Dr. E. Salas, Dr. H.Bodor, Dr. E. Paganini , Dra. D. MontesVarela, Dr. F. Mahmoud

Buenos Aires, Argentina Cirugía fetal experimental para la corrección del mielomeningocele

XIX

88. Dra. Isabel Pérez Herrezuelo

551

Dra. Mercedes Valverde Pareja1, Dr. Alberto Puertas Prieto1, Dr. José Luis Gallo Vallejo

Granada, España Acretismo placentario: diagnóstico y manejo conservador 89. Dr. Juan Pérez Wulff

557

Dr. Daniel Marquez C, Dr. Jonel Di Muro, Dr. Victor J Ayala H., Dr. Freddy González A., Dr. Carlos Bermúdez G.

Caracas, Venezuela Expectativa y nivel de sobrevida en la unidad de terapia intensiva neonatal, como indicador para la toma de decisiones en embarazos de alto riesgo 90. Dr. Hector Piriz (Grupo de Montevideo/CLAP)

Dr. Paul Estol, Dr. G. Mañana, Dr. O. Pintos, Dr. Miguel Martell

563

Montevideo, Uruguay Enfermedad de membrana hialina en recién nacidos con pulmon bioquímicamente maduro 91. Dr. Alberto Plaja

569

Dra. Elisabet Lloveras, Dr. Vincenzo Cirigliano, Dra. Asunción Fernandez, Dra. Laura Barranco, Dra. Laura Neus Castells, Dra. Anna Cañellas, Dra. Elena Ordoñez

Barcelona, España Diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas: pasado, presente y futuro 92. Dr. Mario Pommier

575

Lic. Ana Calvo, Dr. Raul Hevia

CLAP) Dr. Mario L. Pienovi, Dr. Fernando Nieto, Dr. Ricardo Schwarcz

581

Montevideo, Uruguay Edad y paridad maternas y resultados perinatales adversos propuesta de un modelo de análisis 94. Dr. Serafin Pose (Grupo de Montevideo/CLAP)

96. Dr. Alberto Puertas

599

Dra. Mercedes Valverde, Dra. Isabel Pérez-Herrezuelo, Dra. María Paz Carrillo, Dr. José Luis Gallo

Granada, España Estado actual de la valoración de la salud fetal mediante electrocardiografía 97. Dr. C. Ramos

603

Prof. Dr. Mario Palermo, Dr. F. Díaz, Dra. S. Noriega, Dr. A. Risk, Dr. José Noya, Dra. S. Soler, Dr. F. Ravinovich, Dr. A. Lux, Dr. G. Libonati, Dr. H. Bodor, Dr. D. Carboni, Dr. D. Kliger, Lic. R. Navarro, Dr. P. Solari, Dr. Y. Pomer, Dr. V. Kruist

Buenos Aires, Argentina Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele 98. Dr. Eduardo Reyna-Villasmil

606

Dr. Joel Santos-Bolívar, Dr. Carlos Briceño-Pérez

Zulia, Venezuela Restricción del crecimiento intrauterino del feto 99. Dra. Nadia Reyna-Villasmil

614

Dra. María Labarca-Acosta, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. Mery Guerra-Velásquez, Dr. Jorly Mejia-Montilla, Dra. Duly Torres-Cepeda, Dr. Ismael Suárez-Torres, Dr. Joel Santos-Bolívar

Zulia, Venezuela Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitroglicerina transdérmica en la amenaza de parto pretérmino.

Santa Cruz, Bolivia Embarazo en la adolescencia 93. Dr. José Enrique Pons (Grupo de Montevideo/

95. Dr. Juan Poseiro (Grupo de Montevideo/CLAP) 591 Montevideo, Uruguay Disminución del flujo de sangre materna por la placenta y de la oxigenación fetal, causadas por las contracciones uterinas

586

Dr. Roberto Caldeyro Barcia, Dr. J. M. Magaña, Dr. J. B. Castillo, Dr. J. J. Poseiro, Dr. C. Méndez Bauer, Dr. L. Escarcena, Dr. C. Casacuberta, Dr. J. R. Bustos, Dr. G. Giussi

Montevideo, Uruguay Nuevo enfoque para el tratamiento del sufrimiento fetal agudo intraparto

100. Dra Marianela Rodriguez

619

Dra. Rosanna Silveira, Dra. Eloísa Bustelo, Dra. Fernanda Blasina, Dr. Gonzalo Giambruno

Montevideo, Uruguay Monitorizacion encefalica completa en asfixia perinatal 101. Dr. Roberto Romero

Dr. Lami Yeo, Dr. Jezid Miranda, Dra. Sonia Hassan, Dr. Agustin Conde-Agudelo, Dr. Tinnakorn Chaiworapongsa

623

Detroit, Estados Unidos Prevention of preterm birth: vaginal progesterone in women with a short cervix

102. Dr. Miguel Ruoti

641

Dr. Joaquín Galeano, Dra. Mónica Ontano, Dr. Ernesto Gruhn, Dr. Luis Ayala Valdez

Asunción, Paraguay Hábitos periconcepcionales del consumo del ácido fólico 103. Dr. Renato Sa

646

Dr. Luciano Antonio Marcolino, Dr. Antonio Rodrigues Braga Neto

Río de Janeiro, Brasil Impacto no resultado perinatal do acompanhamento pré-natal de gestantes com hipertensão arterial 104. Dr. Hugo Sabatino (Grupo de Montevideo/CLAP) 652 Dr. Hugo Fragnito

Manaus, Brasil Factores que justifican la posición vertical en el trabajo de parto Carta Memoria: La invitación comprometedora 23 Carta Memoria: La dismenorreas salvadora 25 Carta Memoria: Los embarazos fantasmas 27 Galería 105. Dr. Alberto Salamanca Ballesteros

663

Dra. Pura Fernández Salmerón

Granada, España Medicina Lamarckiana: epigenética y origen intrauterino de las enfermedades del adulto 106. Dra. Lay Salazar Torres

673

Villa Clara, Cuba Inmunología Perinatal 107. Dr. Erich Saling (Articulo Protagonico) 682 Berlin, Alemania Nuevo enfoque para el examen del niño durante el parto Carta Memoria: Palabras de recuerdos 28 Galería 686

Dra. Virginia Gómez Vázquez, Dr. Alberto Puertas Prieto, Dr. José Luis Gallo Vallejo

Granada, España Amnioinfusión transcervical intraparto

690

110. Dr. Joel Santos Bolívar

697

Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr. Carlos Briceño-Pérez

Zulia, Venezuela Infección intraamniótica y corioamnionitis

111. Dr. Ricardo Schwarcz (Grupo de Montevideo / CLAP) 703 Dr. G. Strada Saenz, Dr. Omar Althabe, Dr. J. Fernandez Funes, Dr. L. Álvarez, Dr. Roberto Caldeyro Barcia

Montevideo, Uruguay Compression received by the head of the human fetus during labor 112. Dr. Bernat Serra

708

Dr. J.M. Carrera, Dr. M.A. Rodríguez , Dr. P. Prats

Barcelona, España Estudio hemodinámico del deterioro fetal en el crecimiento intrauterino restringido 113. Dra. Suzanne Serruya Montevideo, Uruguay Carta Memoria: Remembranzas del Centro Latinoamericano de Perinatología 31 114. Dr. Claudio Sosa

Dr. Dalton Ávila

108. Dra. Rocío Sánchez Ruiz

109. Dr. Manuel Sánchez Seiz Madrid, España Restricción del Crecimiento Intrauterino Carta Memoria: Mi foto con Caldeyro Galería

717

Dr. Andres Conde, Dra. Manuela Sosa, Dra. Ma. Eugenia Verde, Dr. Nicolas Martino, Dr. Fabián Rodríguez , Dr. Justo Alonso

Montevideo, Uruguay Rol de la ecografía y la progesterona en la prevención del parto pretermino 115. Dr. Francisco Thévenin

724

Dr. Dalton Ávila Gamboa, Dr. Dalton Ávila-Stagg, Dr. José Ángel Garrido Méndez, Dr. Carlos Paz Sanchez, Obst. Joe Ordoñez

Santo Domingo, República Dominicana/Ecuador Indicadores de alerta del estado fetal de niños con disminución del potencial de desarrollo 116. Dr. Manuel Ticona Rendon Dr. Percy Pacora Portella, Dra. Diana Huanco Apaza

727

Tacna, Perú Factores estresantes y consecuencias en la restricción del crecimiento intrauterino

XXI

117. Dra. Duly Torres

733

Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr. Carlos Briceño-Pérez, Dr. Ismael Suárez-Torres, Dra. Anny Cuevas-González

Zulia, Venezuela Síndrome de HELLP

118. Lic. Obst. Silvana Varela

747

Dra. Dolores Montes Varela, Lic. Obst. Mónica E. Trasmonte

Buenos Aires, Argentina Prevalencia, resultados maternos y neonatales en la Inducción al Parto 119. Dr. Marcus do Amaral Vasconcellos

756

Dr. Elmo Pereira Louro, Dr. Marcos Almeida Lacerda Vianna, Dra. María Nazareth Gamboa Ritto

Río de Janeiro, Brasil Miocardiopatia periparto: como reconhecer e manusear

120. Dr. Gustavo Vásquez 760 Cali, Colombia Manejo obstétrico actual de la Isoinmunización Rh 121. Dr. Luis Villanueva 767 Lic. Act. Lorena Cruz Vega Ciudad de México, México Análisis de costos de la mala calidad de la atención obstétrica 122. Dra. Liliana Voto

772

Dra. Ana M Nicolotti, Dra. Liliana E Salcedo, Dra. Virginia Bustos, Dra. María Monica González Alcantara, Dra. Adriana Serfati, Dra. Mabel Poncelas

Buenos Aires, Argentina Resultados perinatales de pacientes con diabetes gestacional con y sin hiperglucemia en ayunas. 123. Dr. Marcelo Zugaib

778

Dr. Roberto Eduardo Bittar, Dr. Elbio Antonio D’Amico, Dra. Lydia Uraco Yamamoto, Dr. Soubhi Kahhale

Sao Paulo, Brasil Consumo de Antitrombina III e Aumento dos produtos de degradacao da fibrina e fibrinogeno na doenca hipertensiva especifica da gestacao

Cartas Memoria

Mi historia con la personalidad que cambió mi vida Dr. Justo Alonso Conocí a Roberto Caldeyro Barcia (Bobby para sus amigos, aunque yo me dirigía a él siempre como Profesor) en 1973, siendo estudiante de segundo año de medicina. Caldeyro Barcia hacía gala de una personalidad magnética, estaba privilegiado con una inteligencia superior y era un docente que podía hacer una presentación de una hora con una sola diapositiva, sin que volara una mosca en el auditorio y enseñando a pensar a toda su audiencia. En mi primer dia en el CLAP tuve la increíble suerte de participar en un Ateneo Clínico dirigido por él. Fue amor a primera vista. Luego del Ateneo, el Dr. Hugo Sabatino nos invitó al Dr. Juan García Austt y a mí a participar en su grupo de trabajo sobre el estudio de las variaciones de la frecuencia cardíaca fetal en condiciones de hipoxia. Colaboramos durante dos años en forma honoraria con este magnífico grupo en el que participaban los doctores Roberto Caldeyro Barcia, Carlos Mendez Bauer, Hugo Sabatino, Juan José Poseiro, Omar Althabe, Rubén Belitzky, Alvaro Loayza, Lilián Guemberena, Carlos Rizzi y Carlos Casacuberta, con los técnicos Miguel Robaina, Juan Carlos Iglesias y muchos otros. El grupo de investigación realizaba experimentos sobre alteraciones en fetos de ovejas con la compresión del cordón umbilical o la interrupción de la circulación materno-placentaria, para poner al feto en condiciones similares a la hipoxia producida por las contracciones uterinas o la oclusión del cordón umbilical en el parto. Como resultado de esta investigación se presentaron trabajos en múltiples congresos. Previo a cada experimento concurríamos con Hugo Sabatino a chacras en la periferia de Montevideo para conseguir ovejas preñadas. No existía aún la ecografía por lo que debíamos confiar en la palabra de los criadores de ovejas para que nos señalaran las preñadas de término (siempre nos vendieron la oveja apropiada). Trasladábamos a la oveja en la valija del auto al Hospital de Clínicas y el día del experimento, con Juan Francisco García Austt estábamos en el piso 15 del hospital a las 6 de la mañana y procedíamos a esquilar la oveja. Luego calibrábamos y poníamos a punto los enormes polivisos Hewlett-Packard con los doctores Caldeyro Barcia, Sabatino y Mendez Bauer. A eso de las 9 de la mañana anestesiábamos la oveja con intubación oro-traqueal. Con la oveja dormida,

estabilizada y monitorizada (frecuencias cardíaca y respiratoria, presión arterial y determinaciones periódicas de pO2, pCO2, pH y déficit de bases), se realizaba una laparotomía exponiendo el útero grávido. Luego se hacía una incisión sobre el útero extrayendo parcialmente al feto, manteniendo la circulación placentaria y umbilical. Se colocaban catéteres arteriales y venosos además de electrodos para registrar el electrocardiograma de madre y feto. Luego de completada la instrumentación de los animales, registrando todos los parámetros en los enormes monitores y grabando simultáneamente en cinta magnética, se realizaban básicamente dos maniobras para disminuir la pO2 del feto: 1- Oclusión manual de la arteria aorta materna, imitando la estasis del espacio intervelloso; 2- Oclusión de los vasos umbilicales, imitando lo que ocurre en un parto en el que sucede esta situación. Estos estudios fueron la base para definir la respuesta fetal a estas maniobras y definir los Dips tipo I, II y variables. Cada experimento solía terminar a las 7 de la tarde. Al terminar el mismo realizábamos la eutanasia de la oveja y su feto con la infusión intravenosa a la madre de 10 litros de vino blanco, lentamente para permitir la eliminación del Penthotal que se utilizaba en la anestesia. Al día siguiente, festejábamos el éxito del trabajo con un asado en la hermosa casa de Caldeyro en el barrio de Carrasco, con Ofelia su esposa como espléndida anfitriona. El plato principal era la oveja bien asada con ensaladas. A Caldeyro le gustaba especialmente el feto. Era el único que lo comía. Luego seguía un largo proceso de estudio e interpretación de los datos obtenidos que llevaba varias semanas. En esa época no contábamos con computadoras, por lo cual el trabajo era manual y tedioso. Este proceso incluía numerosas reuniones lideradas por Bobby en las que nos hacía pensar intensamente, y que todos disfrutábamos mucho. Como resultado de estos experimentos se realizaron presentaciones en congresos y publicaciones en revistas arbitradas, nacionales y extranjeras. Bobby tenía claro el concepto de la importancia de presentar los resultados de sus trabajos en congresos y publicarlos en revistas y libros científicos. También fue bajo su tutela que realicé mi primera presentación

en el VI Congreso Uruguayo de Ginecotocología, en Montevideo en 1974. Al mismo, concurrimos la que el Dr. Hugo Sabatino llamaba “la Escuelita de Sabatino” integrada por Alonso, Perez Lopez, García Austt, Carmona, Oddone y Loayza. Fue en este Congreso en el que realicé mi primera presentación oral en un evento nacional siendo aún estudiante de medicina. Justo antes de subir al estrado para realizarla, con los nervios propios del momento, Bobby se me acerca y me dice en voz baja: “Vos tenés que ser consciente que del tema que vas a hablar nadie en el auditorio sabe más que tu”. Con ese consejo de mi Maestro hice la presentación en forma confiada e impecable. Hasta respondí preguntas del auditorio con una soltura que yo no conocía en mí. Luego de estos dos años inolvidables de trabajo honorario en el CLAP, volví de lleno a mis estudios para terminar la carrera, recibiéndome de médico en 1980, Inmediatamente obtuve una beca del CLAP para realizar mis estudios en Perinatología en simultáneo con la preparación para mi título de especialista en Ginecología y Obstetricia, el que obtuve en 1983, luego del retorno a la democracia en Uruguay. A partir de ese momento preparé el concurso para entrar como docente en la Facultad de Medicina de Montevideo, escalando la carrera docente hasta llegar a ser Profesor Titular de Ginecología y Obstetricia. Caldeyro también me estimuló para realizar estudios en Estados Unidos y ayudó para obtener una beca de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) que me permitió seguir investigando en hipoxia fetal con el Dr. Lawrence D. Longo en la Universidad de Loma Linda en California durante dos años: 1989 y 1990. Por supuesto que, antes y luego de obtener el título de médico, Caldeyro seguía siendo mi referente y el principal impulsor en continuar con la investigación en medicina perinatal, lo que continúo realizando hasta la fecha. Colaboré con él en la etapa en que se dedicó a la “humanización” de la asistencia del parto, involucrándome de tal forma que mi primer hijo nació en el Hospital de Clínicas en Montevideo, en la silla diseñada por él, en 1980. También contribuí en numerosas publicaciones que se realizaron

sobre este tema y tuve el privilegio de tenerlo como Padrino de mi monografía para el título de Especialista y mi tesis de Doctorado. Con su perseverancia e ímpetu llegó a estimularme e impulsarme en el estudio computarizado de la frecuencia cardíaca fetal en el parto, cuando yo ya era Profesor Agregado en el Hospital Pereira Rossell, realizando publicaciones sobre el tema. Parte de su legado se refleja en mis publicaciones que fueron realizadas luego de su fallecimiento y que no son más que el resultado de la investigación sobre su idea original sobre la reanimación intrauterina con tocolíticos para permitir la compensación de la hipoxia antes de la extracción, en casos de sospecha de sufrimiento fetal intraparto. La última visita que realizó Caldeyro al Hospital Pereira Rossell fue en 1995, cuando estábamos desarrollando el proyecto de evaluación computarizada de la frecuencia cardíaca fetal en el parto. Luego de su muerte, su figura sigue inspirándome en mi cargo de Profesor Titular de Ginecología y Obstetricia. Mi preocupación sigue siendo estimular a mis discípulos a pensar e investigar. Invito a visitar la página de mi Clínica en www.ginec. org Siendo presidente del XV Congreso Uruguayo de Ginecología y Obstetricia en 2009 tuve el honor de inaugurar los bustos de los Profesores Hermógenes Ávarez y Roberto Caldeyto Barcia en el Hospital Pereira Rossell. Diariamente cuando llego al hospital los veo los y parecen decirme: “haz bien las cosas”, lo cual es un estímulo diario que contribuye a mi perseverancia. Por último, debo referir que también el pensamiento filosófico altruista de Caldeyro me impulsaron para fundar con un grupo selecto de médicos y otros miembros de la sociedad en 1999 la Fundación ÁlvarezCaldeyro Barcia, que sigue trabajando incansablemente desde entonces por las madres más desprotegidas del Uruguay. http://www.facb.org.uy/ Dr. Justo Alonso email: [emailprotected] Montevideo. Uruguay

La oportunidad que desarrollo una amistad académica Dr. Dalton Ávila En el último año del entrenamiento en Medicina Perinatal en el Hospital Gineco 1 en Ciudad de México en Agosto de 1978, estaba iniciando mi exposición sobre Evaluación Electrónica de la Salud Fetal, cuando observé que el Director del Departamento de Investigación y del Curso, Dr. Samuel Karchmer, ingresó al salón de conferencias con el Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia y se sentaron en la primera fila. Al terminar la intervención, el Dr. Caldeyro, se levanto del asiento y manifestó su felicitación por lo expuesto, lo cual me emocionó mucho, ya que aunque estábamos habituados a sus frecuentes visitas, nunca había tenido oportunidad de hablar con él. Antes de salir del lugar de reunión, se me acercó y me pidió conversar unos minutos. Lo que deseaba decirme es que había traído 3 invitaciones al IX Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología que se llevaría a cabo 3 meses después en Lima, Perú, y que deseaba darme una invitación en condición de Profesor a ese evento, con la intención de que vuelva a exponer esa misma conferencia. Me dio su dirección de correo para seguir en comunicación, ya que quería que presentara varias exposiciones en esa reunión internacional. Agradecí y me puse en los días siguientes a preparar las otras investigaciones que en total fueron 5. Cuando nos vimos nuevamente en el Congreso, fue muy grande mi sorpresa al observar que el Dr. Caldeyro estaba sentado en primera fila durante las intervenciones en que yo estaba registrado. Al concluir la segunda de ellas, se acercó para decirme que había hablado con el Presidente del Congreso para que yo lo reemplace en la Conferencia Plenaria final, que él tenía que dar sobre Avances en Salud Fetal y que era la exposición que todos los que asistíamos a ese evento estábamos esperando. Entendí el compromiso y aunque era el profesor más joven en esa reunión internacional, me sentí con gran tranquilidad cuando él me pidió que avancemos a la Sala de Profesores para revisar todas mis charlas y estructurar la Conferencia Plenaria, ya que las que yo había dado eran solo de 20 minutos y ésta era de una hora. El día de la conferencia, él Dr. Caldeyro estaba sentado en el presídium, mientras que el Director y el Jefe de Enseñanza de Gineco 1 se hallaban en primera fila. El auditorio estaba totalmente lleno esperando la disertación magistral del programa. El Dr. Caldeyro

se levantó, avanzo al podio y dijo unas palabras informando su decisión de que había promovido el cambio de expositores porque estaba convencido que la comunicación que se iba a escuchar eran los procesos de investigación más avanzados y genuinos en nuestra región latinoamericana. Al terminar, él fue el primero en felicitarme públicamente y desde allí se inició una cercana amistad académica que duró hasta su muerte. Pocos meses después regrese a mi país y la relación se fortaleció, cuando tres años más tarde en Agosto de 1982, en mi ciudad Guayaquil, el Dr. Samuel Karchmer, el Dr. Roberto Caldeyro Barcia, el Dr. Busamara Neme y amigos que representaban a 9 países fundamos la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP), entidad a la que él le dio su apoyo solidario, ya que estaba convencido que solo unidos podíamos ser competitivos globalmente. Su entusiasmo en nuestra actividad académica lo hizo transmitir la iniciativa a todos los miembros del Centro Latinoamericano de Perinatología, (CLAP) y muy especialmente a Ricardo Schwarcz y a Ricardo Fescina, a quienes deseo incluir en esta comunicación homenaje. Ese apoyo incansable se extendió con fuerza cuando editamos ese mismo año la Revista Latinoamericana de Perinatología, publicación a la que dio muy especial respaldo, tomando a esta edición como el órgano de difusión del CLAP, ya que todos sus miembros comenzaron a enviar artículos personales o de grupo. Por todas estas manifestaciones de enorme solidaridad, guardo su memoria como un legado para quienes emprendimos el reto de convocar y estimular a los profesionales de la región, a unirnos para impulsar una actitud competitiva en el rol de la investigación materno infantil y perinatal. Dr. Dalton Ávila Gamboa email: [emailprotected] Guayaquil.Ecuador

Mi participación en la perinatología uruguaya Dr. Washington Luis Benedetti Cuadro Siendo estudiante de medicina presencié una actividad experimental, realizada en animales, en el Servicio de Fisiología Obstétrica (SFO) que funcionaba en el piso 16 del Hospital de Clínicas de Montevideo, que dirigía el Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia, fue mi primer contacto con la investigación en el área perinatal. Años mas tarde, siendo docente del Depto.de Fisiopatología de la Facultad de Medicina, el Prof. Director. Dr. R. Caldeyro solicitó y obtuvo el trasladado de dicho Depto. al piso 15 del H. de Clínicas, para constituir una unidad con el Servicio que funcionaba en el piso 16, este momento marcó mi definitivo contacto con la perinatología. Trabajando junto al Prof. Clemente Estable en el Departamento de Neurobiología del Instituto de Investigaciones en Ciencias Biológicas, en 1963, fui contratado para realizar tareas de investigación en histomorfología e histoquímica de la placenta humana en la Clínica Ginecotocológica “C”, de la Facultad de Medicina, que dirigía el Profesor Hermógenes Alvarez en el H. Pereyra Rossell. Desde ese momento y hasta la muerte del Prof. Alvarez , en 1984,establecimos una amistad entrañable y realizamos una producción científica en trabajos publicados en el país y en el extranjero, textos varios de obstetricia y perinatología ,viajes al interior y exterior del país, con lo que mi participación en la investigación clínica en perinatología fue considerable. El Prof. H. Alvarez y el Prof. R. Caldeyro habían trabajado juntos, desde el año 1947, en el H. Pereyra Rossell , dando comienzo a la Escuela de Obstetricia y Perinatología del Uruguay, mundialmente reconocida. Mi participación en los dos Servicios, durante mas de 25 años junto a estos dos grandes maestros me permitió ser nexo de las actividades que se hicieron en adelante en ambos Servicios, logrando su conjunción, en labores científicas, académicas y didácticas, en el país y en el exterior. Solo cito algunas de las actividades productivas realizadas como autor junto al Prof. Caldeyro: - “El Cuidado Perinatal en Areas Rurales de Latinoamérica con referencia a otros países desarrollados y en vías de desarrollo” preparado para la División de Salud Familiar, WHO, Ginebra, Suiza, Enero, 1977. -” Problemas de la Eclampsia y Pre-eclampsia en Lati-

no América” preparado para el Meeting de: “Enfermedades Hipertensivas del Embarazo, el Recién Nacido y el Puerperio”, División de Salud Familiar, WHO, Ginebra, Suiza, agosto26- setiembre 2, 1977. -“Asistencia Perinatal a Nivel Primario en Areas Rurales de América Latina en 1978”. “Tecnologías Apropiadas para la Atención, Derivación, Extensión de Cobertura, Educación Sanitaria y Participación de la Comunidad” PAHO/WHO, Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud, Alma-Ata(URSS) , septiembre 6-12,1978. Junto al Prof. Caldeyro y al Dr. R. Bustos, escribí el capitulo de “ Fecundación Gestación y Parto” del Libro “ Fisiología de B. Houssay”, El Ateneo, Buenos Aires, Argentina desde 1979, hasta 7ma. edición, Renovada ,Ampliada y Actualizada, del año 2000, texto de fisiología , para estudiantes del nivel terciario,de ciencias dela salud, en casi todos los países de América Latina. Participé, junto al Prof. Caldeyro en el extranjero, en varias actividades científicas, a modo de ejemplo cito: -“Simposio sobre Ecología Fetal” Instituto Dexeus, Barcelona- España, noviembre 1977. -“Simposio Internacional de Perinatología, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia”, Instituto Nacional de Perinatología, México-DF, México, diciembre 8-10, 1980. -“ IV Jornadas de Obstetricia y Ginecología”. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, en su 75º.Aniversario, Buenos Aires-Argentina, julio 5-7, 1983. -Además durante varios años como socio de la Asociación Latino Americana de Investigaciones en Reproducción Humana, he tenido participación internacional, lo que me permitió intercambiar y discutir resultados con distinguidos colegas de diferentes países, especialistas en diversas áreas perinatales. El Centro Latino Americano de Perinatología y Desarrollo Humano bajo la dirección del Prof. Caldeyro, llevo a cabo el:”Programa de Atención Perinatal y Materno Infantil, con énfasis en la Atención Primaria de Salud para los Departamentos de Cerro Largo y Treinta y Tres”, Rep. Oriental del Uruguay, con la participación de los investigadores: G. Giussi, H. Capurro, R. Bustos,

A. Osorio, W.L. Benedetti, S. Tenzer, J.C. Cuadro y M. Montero, en el año 1979 y siguientes. La actividad se desarrolló, en el interior urbano y rural del Uruguay y sus hallazgos fueron publicados en numerosos trabajos. Uno de ellos fue presentado y obtuvo el Premio “Ministerio de Salud Pública,1982” otorgado a este grupo de investigadores, en abril de 1983, por la Academia Nacional de Medicina, de Uruguay. El SFO primero y el CLAP después, recibió numerosos becarios de casi toda América como también de Europa y Japón. En las actividades didácticas y docentes, preparadas para los becarios, participé en los cursos, señalando los principales problemas de interés perinatal del estudio de la Placenta Humana. Se hizo especial

mención a los indicadores de afecciones del embarazo, el feto y el recién nacido, resaltando la importancia del estudio inmediato de la placenta, dentro de la sala de partos, tanto en sus aspectos macroscópicos como microscópicos, sus características morfológicas, su peso y sus medidas, en relación al peso del recién nacido, así como las características del cordón umbilical y de las membranas ovulares, en la búsqueda de elementos indicadores de la salud perinatal. Dr. Washington Luis Benedetti Cuadro email: [emailprotected] Montevideo. Uruguay

Mis vivencias académicas Dra. Ana Bianchi Cuando me solicitaron que escribiera sobre mi maestro Roberto Caldeyro Barcia realmente sentí que no tenia palabras para expresar lo que significo en mi vida personal, tanto afectiva como laboral. En los primeros años de la especialidad, siempre nos trasmitía la inquietud de avanzar, investigar y de estudiar permanentemente, de ir en busca de un saber mayor, y su fuerza psíquica y física nos hacia sentir frágiles pero nadie quería decepcionarlo. Las guardias en el piso 16 del Hospital de Clínicas, donde aun, a las 4 de la mañana estábamos acarreando la silla de parto, que él había diseñado, para realizar los mismos en cuclillas, nos acompañaba verificando los registros. Era imposible no amar la especialidad ante tanta energía, entusiasmo, conocimiento e investigación que se vivía cuando el estaba presente. Recuerdo, que cuando cursaba la beca de Perinatología en el Clap, el Profesor me llamo para ofrecerme ir a Paris al Servicio de Emile Papiernik por dos años. Mi vida personal y matrimonial se estaba iniciando pero era absolutamente imposible decirle que no al Maestro, fue así que termine en Paris siendo residente en el Servicio de Emile Papiernik, estadía que se prolongo por más de 7 años. Mi vida había cambiado completamente, en lo personal tenia hijas francesas, mis objetivos en la obstetricia también habían cambiado, el conocimiento de otros Maestros en Europa como el Prof Stuart Campbell, Renée Frydman, Roger Bessis y un nuevo objetivo la Medicina Fetal. Regresando finalmente a Montevideo el Profesor me invita a dar una conferencia en la Academia de Medicina del Río de la Plata, sobre Velocimetría Doppler, técnica que en nuestro país no era utilizada. Así me estimulo en el campo de la medicina fetal a mi regreso. En los años de regreso en mi país, que no fueron fáciles, lamentablemente pocos años después el falleció, siento que no pude disfrutar lo suficiente de su persona para que me acompañara en los proyectos del desarrollo de la medicina fetal en Uruguay. Hoy siendo la presidenta de la Fundación Álvarez Caldeyro Barcia, llevo con gran orgullo, los proyectos de la misma para demostrarles a los jóvenes médicos que su nombre siempre estará presente en

la Perinatologia y guiándonos en nuestras tareas. Así estamos reconstituyendo el museo del Profesor Caldeyro, y de tantos Maestros que lo acompañaban en su época, Hermogenes Álvarez, JJ Poseiro, Serafín Pose, que hicieron una era de oro para la Perinatología mundial, que nació en este pequeño país de 3 millones de habitantes. Museo donde tenemos sus primeros registros, monitores, instrumental, incubadores, etc. También como Vicepresidenta de la Asociación Mundial de Medicina Perinatologíca (W.A.P.M. ,siglas en ingles), siento que cumplí con el Maestro, y las expectativas que el había depositado en mi, recordándole al mundo el Uruguay, país pequeño, pionero en la investigación científica en Perinatologia. Cuando realizamos el Congreso Mundial de Perinatologia en Punta del Este (Uruguay) en el 2011, el espíritu y la fuerza de su presencia se reflejaba en cada una de las conferencias, conferencistas y participantes que asociaban aquel pionero con todos los eventos científicos que se desarrollaban durante el Congreso. He tenido la suerte de encontrar un Maestro de esa magnitud en mi formación, y es un honor poder rendirle homenaje en esta vida. Dra Ana Bianchi email: [emailprotected] Montevideo. Uruguay

Relación académica entre el Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia y el Instituto Nacional de Perinatología Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez “El investigador que pierde el deseo de publicar su trabajo, ha perdido ese fuego íntimo necesario para desarrollarse académicamente”. Dr. Roberto Caldeyro-Barcia, 1996.

Considerado por muchos, Maestro de la Perinatología, y uno de los grandes genios uruguayos del siglo XX, el Dr. Roberto Caldeyro-Barcia, dedicó su vida a la investigación y docencia. Nacido en Montevideo en el año de 1921, realizó sus estudios en el Instituto de Fisiología de la Facultad de Medicina de Montevideo, se graduó como Médico Cirujano, y se interesó y especializó en el área de fisiología obstétrica. Durante su formación trabajó con grandes figuras como el Profesor Corneille Heymans, Profesor de Farmacología de la Universidad de Gantges, Bélgica, y el Profesor Bernardo A. Houssay, profesor de Fisiología de la Universidad de Buenos Aires, Argentina (ambos ganadores del premio Nobel de Fisiología y Medicina). En el año de 1947, mismo año que egresaba de la Facultad de Medicina, a la edad de 26 años, junto con el Dr. Hermógenes Álvarez, realizaron un sistema de trazado con la finalidad de monitorear la presión intrauterina, lo que hizo posible, analizar y definir la contractilidad uterina durante el embarazo y el nacimiento, midiendo la intensidad y frecuencia de las contracciones y el tono uterino, estableciendo las “Unidades Montevideo” vigentes hoy en día para cuantificar la actividad uterina. También lograron el registro de la presión intramiometrial, permitiendo estudiar el origen y la propagación de la onda de contracción uterina por el miometrio. En 1955 desarrollaron un método para medir el efecto de las contracciones uterinas sobre el ritmo cardiaco fetal; con lo que era posible evaluar la respuesta del feto durante el trabajo de parto y con ello, prevenir los daños neurológicos causados por la falta de oxígeno. Este estudio lo publicó y presentó en 1958 en el III Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología realizado en México, bajo el título “Estudio de la hipoxia fetal mediante el registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal”, siendo de gran utilidad para el diagnóstico precoz de asfixia fetal. El registro de la presión intraute-

rina y registro de la frecuencia cardiaca fetal establecen la base del monitoreo fetal de hoy en día, que se emplea a nivel mundial para evaluar el bienestar fetal. Intelectual único e investigador por excelencia, en 1970 es nombrado director del primer Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humana (CLAP) creado por la Organización Panamericana de la Salud como apoyo a su trabajo científico y para favorecer la discusión y difusión de los conocimientos científicos. Fue además Profesor y Director del Departamento de Perinatología de la Facultad de Medicina de Montevideo (1982), Director Académico del Programa de Salud Perinatal y Materno Infantil del Ministerio de Salud Pública de Uruguay (1982), Director Académico del Programa de Desarrollo de las Ciencias Básicas (PEDECIBA) (1986). Recibió varios premios, entre ellos; Medalla de Oro del Instituto Dexeus de Barcelona (1976), Premio Abraham Horowitz de la Fundación Panamericana de Salud y Educación de la Organización Mundial de la Salud (1984). Postulado tres veces para un Premio Nobel, por la Academia de Ciencias de Suecia. Publicó más de 300 artículos en revistas científicas, y 20 capítulos en libros especializados. Fue miembro de 70 sociedades científicas y académicas de medicina y recibió títulos honoríficos de 18 institutos y universidades a nivel mundial. Fue nombrado Doctor Honoris Causa por la Universidad de la Republica (1994). En México en 1977 se funda el Instituto Nacional de Perinatología, siendo su primer Director el Dr. Eduardo Jurado García, destacado neonatólogo mexicano. Es en 1984, siendo Director el Dr. Samuel Karchmer Krivitzky, que la Perinatología mexicana inicia un camino ascendente, sustentado en gran parte por las aportaciones del Maestro Roberto Caldeyro-Barcia. De esta manera el INPer, de la mano del Maestro Samuel Karchmer, surge como una institución lider en México y Latinoamerica. El día de hoy, con un entusiasmo renovado, con un profundo reconocimiento al esfuerzo y

dedicación de un hombre brillante, siempre en pro de la salud materna e infantil, pionero de los conocimientos básicos de la perinatología, e investigador incansable, que el Instituto Nacional de la Perinatología, se congratula de formar parte de este homenaje, con la certeza de que trabajaremos con la honestidad, responsabilidad y respeto que el imprimió en su quehacer diario, siendo

un privilegio el honrar su memoria. Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez, Director INP er Dra. Sandra Carrera Muiños email: [emailprotected] Ciudad de México. México

Roberto Caldeyro en el corazón Prof. Dr. José M. Carrera Maciá “Es costumbre, cuando se hace un homenaje a un científico, recordar su labor investigadora anonadando al lector con un listado interminable de sus trabajos y de sus logros científicos. Confieso que, en un momento determinado, así pensé hacerlo, pero pronto deseché esta idea porque también pensé que éste era un pobre recurso que se ponía en juego cuando no había otra cosa que decir del homenajeado, y éste, evidentemente, no es el caso. “El Profesor Roberto Caldeyro-Barcia, no hace falta exhibir ahora la nómina de sus incontables trabajos para demostrarlo, fue la persona que transformó la Obstetricia, de una especialidad mecanicista y frecuentemente rutinaria, en una rama especialmente científica de la medicina. Gracias a él, los obstetras, no lo olvidemos, pasamos, de ser unos meros practicantes del arte de partear, a cultivar una nueva especialidad que se ha llamado Medicina Perinatal, cuyo primer y más importante soporte doctrinal fue aportado por su Escuela. El y sus colaboradores de Montevideo dieron un sentido científico a todo aquello que nuestros padres obstétricos observaban perplejos y sin saber como interpretar. “Roberto Caldeyro abrió, en definitiva, las puertas del siglo XX a una especialidad que se había replegado sobre sí misma durante siglos, y sus aportaciones fueron de tal naturaleza que Montevideo se convirtió en el faro mundial de la Obstetricia, y ello a pesar de que en aquellos momentos la supremacía anglosajona en los terrenos de la técnica y la ciencia era absoluta. Consecuencia lógica de este prestigio internacional fue su nombramiento como Presidente de la FIGO, entre 1976 y 1979, lo cual, hay que decirlo, nos enorgulleció a todos. “Pero Caldeyro-Barcia no fue sólo un pionero, uno de estos hombres audaces que abren caminos. Ha sido muchas cosas más. Caldeyro fue un investigador nato que ha marcado definitivamente la forma de avanzar de la Medicina Perinatal. Su formación en fisiología, su preparación técnica experimental y, sobre todo, su enorme espíritu crítico hicieron que él y sus colaboradores desterrasen de la literatura obstétrica la expresión tan socorrida antaño de “tengo la impresión” por la de “estadísticamente significativo”. Tanto es así que bien puede decirse que hay dos bibliografías en

nuestra especialidad, la de antes de Caldeyro, puramente empírica, basada como máximo en una honesta, pero siempre insuficiente, experiencia personal, y la postCaldeyro, arropada por el método científico, con diseño experimental y tratamiento bioestadístico. Esta metodología ha permitido a nuestra especialidad, que partía prácticamente de cero, avanzar mucho más rápidamente que otras, hasta el punto de que, gracias a esta reflexión en el terreno de la especulación científica, todos los avances tecnológicos de los últimos años han podido ser incorporados sin dificultad a la medicina perinatal. “Pero Roberto Caldeyro-Barcia no sólo fue un pionero y un investigador, ha sido también y muy especialmente, un MAESTRO. Un Maestro que nos impactó fuertemente a muchos de nosotros y en cierto modo marcó nuestras vidas. Un maestro solícito, siempre disponible, a pesar de su trabajo agotador, que no sólo nos ha deslumbrado a lo largo de 40 años con sus brillantes exposiciones, sino que nos ha enseñado a reflexionar sobre las cosas con espíritu científico. De una forma u otra, todos los perinatólogos españoles somos discípulos suyos, bien directamente, a través de estancias más o menos prolongadas en Montevideo, en el famoso CLAP del piso 16 del Hospital de Clínicas, o bien a través de sus numerosos alumnos desperdigados por toda la geografía española. De él, o de ellos, aprendimos las bases científicas de nuestra especialidad. “Maestro, pero no sólo maestro en ciencia, sino maestro también en humanidad. Roberto Caldeyro-Barcia nos enseñó, además, lo que significaba ser una Persona auténtica, una persona con mayúscula, y no precisó para ello de ninguna investigación, se sirvió de su propio ejemplo vital. Roberto nos demostró una y mis veces lo que era ser un hombre bueno de los pies a la cabeza, lo que significaba la elegancia espiritual, la aristocracia del espíritu y el intelecto. Y esto, ciertamente, es más difícil que ser un buen investigador. Fue siempre un hombre dispuesto a ayudar, a echar una mano, a acogerte en su casa, a romper una lanza a favor de una buena causa y ello sin coacción moral de ningún tipo. Porque, y ésta es otra de sus características, Caldeyro-Barcia fue siempre un espíritu libre. Algo muy difícil, y frecuentemente peligroso.

“En un mundo de individuos presionados, sesgados por las ideologías, Roberto Caldeyro se mantuvo fiel a su cualidad de persona libre e independiente. Libre de prejuicios políticos, religiosos o sociales. Independiente de cualquier sentimiento de estirpe o clan. Roberto Caldeyro supo mirar las cosas en directo, sin cristales correctores de la realidad. Y por esto fue amigo de todos, sin importarle el credo el acento, el color de la piel, la bandera o la extracción social de la mujer o el hombre que le tendía su mano. “En el alborear de un siglo dominado por la técnica, cuando las vanguardias de la ciencia parecen avanzar demasiado deprisa por veredas y senderos llenos de asechanzas, descuidándose lamentablemente la retaguardia ética de la colectividad, muchos pensamos que nos hacen falta Maestros como Roberto CaldeyroBarcia, con la lucidez y el ascendiente moral suficiente para invitarnos a hacer un alto en el camino, a reflexionar sobre lo andado y rediseñar las bases de un progreso realmente constructivo. “Hace 22 años, en 1964, y perdonadme que os cuente una anécdota personal, conocí por primera vez a Roberto Caldeyro con motivo del Congreso Nacional Español de ginecologia de Sant Feliu de Guixols. Para muchos de nosotros fue como una revelación, como descubrir un mundo nuevo. Por primera vez oímos hablar de la mo nitorización electrónica de la FCF y de los Dips. Aquel día decidí que quería dedicarme a la medicina fetal. Caldeyro apareció a nuestros ojos como un sabio; una sensación que después no he tenido jamás. Yo acababa de terminar la especialidad en la Maternidad de Barcelona, de la mano de otro gran maestro de la obstetricia, de un maestro inolvidable, Santiago Dexeus Font, que era justamente el presidente de aquel Congreso, Pero si don Santiago era el Presidente, el auténtico motor del mismo era José M. Dexeus, un hombre, de una vitalidad arrolladora e infatigable, que en aquella ocasión, como en tantas otras, demostró una capacidad de organización y de sentido de equipo poco común. Yo fui, y éste es uno de mis pocos orgullos, su primer fichaje. Y la primera misión que me encargó consistió precisamente en actuar como adlátere del Profesor Caldeyro, que era, como he dicho, el invitado máximo, la figura, de aquel Congreso. La responsabilidad de tal hecho me abrumó absolutamente. Fui a buscarle al aeropuerto y, como solía ser frecuente en él, llegó en un avión que no

era en el que estaba previsto que lo hiciera, colocándome al borde del infarto. Finalmente, cuando di con él y con su esposa los acompañé a Sant Feliu. En el curso de aquel viaje ya me convencí de que el Profesor Caldeyro no era una persona cualquiera: se interesó por mí, un simple residente, y por mi formación y mi entorno, haciéndome sentir alguien importante, una sensación que, después he comprobado, tenía todo el mundo cuando hablaba con él. Ya en Sant Feliu, Roberto no sólo fue el mejor conferenciante; hizo, además, de todo: de electricista en la iglesia románica de San Pedro de Galligans, de fumigador de insectos y de proyectista en el Cine Principal de Sant Feliu, pero, sobre todo, hizo amigos y admiradores de todo tipo. Un trabajador, un hombre humilde que tenía a su cargo la cabina de proyección del Cine donde Roberto dio una de sus más impactantes conferencias, me dijo, entre admirado, sorprendido y absolutamente maravillado: “Doctor, nunca había co nocido una persona igual”. “Y esta expresión, que después he recordado muchas veces, pienso que, finalmente, define al Profesor Roberto Caldeyro-Barcia, mejor que cualquier otra. Yo tampoco había conocido, ni entonces ni ahora, una persona igual. “Pionero de la medicina perinatal, investigador, maestro en ciencia y humanidad, un espíritu libre y privilegiado con el toque de la sabiduría y, por encima de todas las cosas, amigo de sus amigos. “Algunos de nosotros hemos tenido, el inmenso privilegio de contarnos entre sus amigos, de compartir el pan y la sal en tu casa de Carrasco en Montevideo, de conocer a esta compañera maravillosa que es Ofelia, que con su amor, su dedicación y su coraje le permitió llevar a cabo el proyecto vital que se trazó. Cuando Bobby murió, muchos tuvimos la sensación de orfandad. Había desparecido no sólo nuestro referente científico y moral, sino también un amigo muy especial. Pero nadie muere del todo mientras se habla de él, y sigue presente en el corazón de los que le quisieron y en este sentido Roberto Caldeyro-Barcia, esté donde esté, sigue compartiendo el corazón de todos sus discípulos y amigos. Prof. Dr. José M. Carrera Maciá email: [emailprotected] Barcelona. España

Memorias con el Prof. Caldeyro Dr. Roberto Cassis Martínez En Agosto de 1982 en la ciudad de Guayaquil, un grupo de gineco-obstetras de varios países de latinoamerica, nos reunimos con los Profesores Drs. Roberto Caldeyro, Samuel Karchmer y Bussamara Neme, convocados por los directivos de la Asociación Mexicana de Estudios Perinatales, (AMEPAC) y la Federación Ecuatoriana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FEAMP), para fundar la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal (FLAMP). Desde ese momento, se sintió el solidario y permanente aporte del Dr. Roberto Caldeyro Barcia en las actividades científicas de los grupos perinatales de nuestra región, apuntando a incrementar la comunicación y actividad académica conjunta, entre los que estaban domiciliados en los países del área norte, con los que se ubicaban en la zona sur del continente. En múltiples ocasiones asistió a eventos científicos en nuestro país e impulsó y apoyo todas las iniciativas de investigación

que permitieron generar la Revista Latinoamericana de Perinatología, que es el órgano difusor de la FLAMP así como la publicación periódica más importante en el área de medicina fetal en nuestra región. Para quienes vivimos esa época, sus enseñanzas siguen siendo un legado que nos inculcaron perseverancia y solidaridad como valores académicos de enorme importancia en la actividad profesional. Actualmente, como Socio Fundador de la FLAMP y como Rector de la Universidad de Guayaquil, aun habiendo transcurrido más de 30 años desde esa época, continuamos con el mismo espíritu de desarrollo académico que impartimos a las nuevas generaciones de nuestro país. Dr. Roberto Cassis Martínez email: [emailprotected] Guayaquil. Ecuador

Recuerdos de Bobby Dr. Frank A. Chervenak El Profesor Dr. Roberto Caldeyro-Barcia hizo una contribución perdurable para la obstetricia, por ser el primero en registrar la actividad del útero humano durante el parto, permitiendo la monitorización fetal de una manera significativa. En Estados Unidos se conoce plenamente las contribuciones academicas de este gran científico, pero la mayoría no esta al corriente de su valor humano como un modelo a seguir, dedicado a la excelencia científica incansable, la abnegación, la

familia y la humildad. Él era un ciudadano del mundo y un líder invaluable para la región de las Américas. El mundo de la medicina perinatal es un lugar mejor gracias a “Bobby”. Dr. Frank A. Chervenak email: [emailprotected] New York. Estados Unidos

Evocando a mi maestro Prof. Dr José Carlos Cuadro Abril de 1960. Tarde de otoño en la escalinata de entrada a la Facultad de Medicina de Montevideo. Grupo de compañeros junto a Las Cariátides esperando para entrar al anfiteatro de Fisiología, cuando pasó entre nosotros un atlético personaje, vestido de blanco que sube los escalones de dos en dos. Llamó nuestra atención su estatura, sus ojos celestes. Nunca lo habíamos visto, pero no pasó desapercibido. Al entrar al anfiteatro, nos encontramos, que junto al proyector de diapositivas, dando las últimas indicaciones a su ayudante se encontraba, quién después nos enteraríamos que se trataba del Profesor Roberto Caldeyro-Barcia, Director del Servicio de Fisiología Obstétrica, Instituto dependiente de la Facultad de Medicina y que funcionaba entonces en el Hospital Pereira Rossell. No creo que ninguno de los concurrentes a esa clase, se han olvidado de la misma, aun después de pasados muchos años. Acostumbrados nos tenían otros brillantes profesores de la época, que sin otra ayuda que su monótona voz, tiza blanca, y algunos dibujos de difícil interpretación, dibujados sobre el negro pizarrón, nos dejaban adormecidos y con dudas de que si lo que habíamos entendido era correcto. El Profesor Caldeyro-Barcia nos brindó la primera clase de Fisiología Obstétrica, con una facilidad absoluta, de un tema que él hacía de una claridad meridiana sobre Contractilidad Uterina. Nos enseñó mucho sobre algo absolutamente desconocido para nosotros, pero también se acompañó de otras enseñanzas como, diseño de ayuda gráfica, diseño de diapositivas, manejo de los tiempos, etc. La clase había empezado puntualmente, aún con pocos alumnos en el anfiteatro y terminó exactamente a la hora marcada. Cuando nos dio intervención para las preguntas, nadie levantó la mano, estando todos deslumbrados por la brillante exposición. Ese día marcó mi futuro y descubrí cual iba a ser mi especialidad. Cuando hice el curso de pregrado de Ginecología y Obstetricia en la Clínica Ginecotocológica “C” del Profesor Hermógenes Álvarez , ya el Servicio de Fisiología Obstétrica se había trasladado al Hospital de Clínicas. Luego vinieron para nosotros los 18 meses de preparación del Concurso de Practicantes Internos e ir cursando las últimas materias de la carrera conjuntamente con

el ejercicio del cargo concursado. Ya graduado en febrero de 1970 y aun con dos años por delante de ejercicio del cargo de Practicante interno, me presenté a una entrevista con el Profesor Juan José Crottogini , que siendo Profesor de Ginecología y Obstetricia, compartía el Piso 16 del Hospital de Clínicas con el Profesor Roberto Caldeyro Barcia. Desde ese momento me hice partícipe de todas las actividades regulares del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP). En 1973 y ya siendo Asistente de Clínica Ginecotocológica del Profesor Crottogini me presente al llamado para una beca en el CLAP (“Fundamentos científicos del cuidado integral de la madre, el feto y el recién nacido”) obteniendo uno de los cupos. Fue un año de dedicación exclusiva a las actividades de la beca, bajo la dirección impecable del Profesor Caldeyro Barcia. Los becarios teníamos un jefe, Dr. Omar Althabe, pero siempre en directo y permanente contacto, con el Director del CLAP. Al terminar la beca el contacto se hizo más ameno, pero siempre brindándome su total apoyo para todas mis actividades. Como becario ya me había impulsado a presentar varios trabajos a nivel internacional, pero al terminar la beca, en una prolongada entrevista, en la que me entregó una fotografía suya que me dedicaba, me ofreció colaboración para realizar mi Tesis de Doctorado, lo que por varias razones, sin su apoyo no hubiera sido posible. Fueron invalorables, para lograr ese objetivo, el apoyo de varios de sus colaboradores, secretaria (Doris Palumbo), dibujante (Juan Carlos Iglesias) fotógrafo (Julio Cobelo) y técnico en electrónica (Hugo Cervetti). De su cúpula de colaboradores, me brindó al Profesor Juan José Poseiro como Padrino de Tesis, al Dr. Rubén Belitzky como Asesor en Metodología Científica. A partir de ese momento pasé a ocupar un escritorio en el CLAP, que compartí durante muchos años con el Profesor Washington Benedetti Cuadro, primo y amigo con el cual continúo reuniéndome semanalmente. La Tesis de Doctorado (“El control clínico y el monitoreo electrónico en las inducciones del parto resultados perinatales”, Publicación CLAP N° 630 Año 1975) fue calificada con Sobresaliente por Unanimidad por Tribunal designado por la Facultad de Medicina. El Profesor Dr. Roberto Caldeyro Barcia se encargó de su gene-

rosa difusión a nivel internacional. En el año 1992 y después de 12 años de Profesor Agregado de la Clínica Gincotocológica “B”, y habiendo trabajado con los Profesores, Juan José Crottogini, Serafín Víctor Pose y Mario Olazábal, decidí presentarme al cargo de Profesor Titular de la especialidad. Habitualmente la Facultad de Medicina nombra a un Tribunal Asesor para que resuelva que aspirante debe ocupar el cargo. La comisión asesora no logró expedirse, por lo que hubo de llamarse a Concurso de Méritos. En base a mi actividad de muchos años junto al Profesor Roberto Caldeyro Barcia el cargo se me fue otorgado. Durante 10 años ocupé el Cargo de Profesor Director de la Clínica Ginecotocológica “C”, clínica en la cual había dado mis primeros pasos en el especialidad, cuando funcionaba la misma bajo la brillante dirección del Profesor Doctor Hermógenes Alvarez, autoridad mundial sobre el tema “Placenta”. El Profesor Roberto Caldeyro Barcia, a quien yo conociera en 1960, al poco tiempo de ingresar a la Facultad de Medicina, a partir de 1970 se transformó en

mi Mentor y Maestro, Consejero durante buena parte de mi vida, terminó sus años brindándome su amistad, que me ha honrado toda la vida, haciéndome partícipe de múltiples actividades familiares a las cuales era muy afecto. Durante mi permanencia durante casi una década, como Profesor Director de la Clínica Ginecotocológica “C” en el Centro Hospitalario Pereyra Rossell, junto a un grupo de colegas amigos y ex alumnos del Profesor Hermógenes Alvarez y Roberto Caldeyro Barcia, dando cumplimiento a la frase del Juramento Hipocrático referente al honrar a nuestros maestros, decidimos conformar la Fundación Alvarez-Caldeyro Barcia. Esta institución está orientada a la salud de madres e hijos. Mis amigos y colegas fundadores me honraron con el nombramiento de Primer Presidente, durante sus dos primeros años de funcionamiento, actualmente bajo la Presidencia de la Dra Ana Bianchi. Prof. Dr José Carlos Cuadro email: [emailprotected] Montevideo. Uruguay

¡Caldeyro era un animal! Dr. Bremen de Mucio Era mi primer año de estudios en la carrera de doctor en medicina en la Universidad de la República en Uruguay. Recuerdo con que emoción llegué a casa con aquel desvencijado libro de apuntes de fisiología que había comprado en una casa de compra-venta de libros nuevos y usados de la calle Tristán Narvaja, esa misma donde todos los domingos como en un ritual se monta la popular feria montevideana que así se llama. El libro tenía decenas de marcas hechas por otros tantos estudiantes que como yo, seguramente, se habían detenido a leer la fisiología del músculo liso y las experiencias que un tal Caldeyro Barcia había desarrollado. Ese fue mi primer encuentro con ese nombre, que en ese momento no significaba nada para mí, pero que con el paso del tiempo tendría la increíble posibilidad de conocerlo, así como a sus aportes a la ciencia y a cientos de anécdotas que le daban dimensión humana a ese genio de la medicina. Volviendo a ese primer contacto, debo aclarar que al llegar al teórico el docente no reparó para ilustrarnos sobre quién era Caldeyro, de manera que en mi imaginario pensaba que ese fisiólogo sería un genio de quien sabe qué país desarrollado. Pero fue a partir del último año de la carrera cuando cursé la Clínica Ginecotocológica en el piso 16 del Hospital de Clínicas, donde la vinculación comenzó de forma más intensa. La clínica “B” tiene la peculiaridad de encontrarse pegada al Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), centro técnico de la Organización Panamericana de la Salud fundado por el mismo Caldeyro y que fue la continuación del Servicio de Fisiología Obstétrica de la Facultad de Medicina. Precisamente en el CLAP fue donde pude ver el cambio que Caldeyro generó en el mundo de la obstetricia, sentando las bases de innumerables hallazgos de la fisiología vigentes hasta el día de hoy y que pocos son capaces de entender y enseñar como él. Tuve pocas oportunidades de verlo dar clase y solo fue en los cursos que organizaba el CLAP mientras Ricardo Schwarcz era el Director. Ahí ya era un señor mayor, ante quien todos los que estábamos allí guardábamos un profundo silencio, aspirando a no perder ningún detalle de su charla y deseando parecernos a él, aunque solo fuera un poco. Sí, porque para muchas generaciones de obstetras de Uruguay, de todas las Américas y también del Mundo, Caldeyro era un modelo a imitar. Porque en el campo de la fisiología obstétrica fue el equivalente a

Pelé, Maradona o Messi, si lo expresamos en términos futboleros o fue Gardel, Lepera y todos sus guitarristas si lo hablamos en términos tangueros. Lo que yo vi de Caldeyro fue impresionante, pero voy a compartir con Ustedes una charla que tuve una mañana en la emergencia del Hospital Policial que explica mucho mejor la clase de docente que fue Caldeyro. El Profesor, Dr. Guaymiran Ríos Bruno, un excelente anatomista y cirujano me dijo -“Che, ginecólogo, ¿vos conocés a Caldeyro?”, -“Claro profesor, ¿cómo no lo voy a conocer?”, repliqué yo. –“Pero ¿vos lo viste dar clase?”, -”Por supuesto que lo ví”. Me miró y me dijo, -“Cuando yo era estudiante de fisiología estaba en el auditorio, esperando que llegara el docente, aquello era un relajo pero de repente entró un “Adonis”, rubio, de más de un metro noventa, con un equipo blanco y una túnica blanca que relucían, acompañado de un señor que le traía las diapositivas (que en ese momento eran unas placas de vidrio). Todas las mujeres quedaron enloquecidas con esa figura. Pero cuando empezó a hablar también los hombres quedamos deslumbrados. ¡Ese tipo era un animal!”. De esa manera trataba de explicar con un lenguaje coloquial la grandiosidad de Caldeyro, procurando decirme como destacaba en forma extraordinaria por su figura, inteligencia y calidad docente. Recuerdo que nuestra charla terminó cuando me dijo... “Yo tuve muchísimos profesores que eran unos genios, pero nunca vi nada igual a Caldeyro” Este relato del profesor Ríos Bruno me parece que es una de las mejores formas de citar lo que fue Caldeyro para alguien que lo conoció, 50 años antes que yo. Amigos, doy fe que tuve la oportunidad de conocerlo y aunque no tengo una foto autografiada, como la tienen casi todos los becarios que pasaron por el CLAP, yo soy uno de los que sienten que Caldeyro fue profeta en su tierra y en el mundo y que si hubiese nacido en un país desarrollado o tan solo en la Argentina, seguramente hubiese sido Premio Nobel. Dr. Bremen de Mucio email: [emailprotected] Montevideo. Uruguay

Qué decir que no se haya dicho de nuestro querido Bobby Dr. Ricardo Fescina Es claro que hablar de su extraordinaria carrera como Investigador, Profesor y Director del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano, sería más fácil, pues son innumerables los aportes que ha realizado a nuestra especialidad, creando la Perinatología como una materia interdisciplinaria en donde participan activamente muchas especialidades médicas y donde el éxito de la misma es conseguir que la madre y su niño estén saludables, estimulando la interacción de varios profesionales de la salud para que trabajen en equipo. Pero prefiero comentar algunos puntos de su personalidad tal vez menos conocidos. El influyo fuertemente en muchos profesionales jóvenes que hacíamos la especialidad de tocoginecología entre ellos a mi, que allá por el año 1974 tuve el privilegio de conocerlo en un congreso en la Maternidad Ramón Sarda de Buenos Aires donde realizaba mi residencia médica. En esa oportunidad además de conocer sus brillantes dotes como expositor, también conocí su bonomia y la humildad que tienen los grandes hombres, al estimular a los jóvenes a discutir sus argumentos con vehemencia pero con respeto. El sabia escuchar con atención y estimularnos a realizar estudios sobre temas, que ahora luego de 40 años, estoy seguro que el conocía su respuesta, pero siempre promovía la investigación como elemento crucial en el desarrollo profesional. En ese momento decidí que una vez concluida mi residencia en tocoginecología me presentaría al concurso para obtener una beca de la Organización Panamericana de la Salud para realizar estudios de posgrado en su Centro de Perinatología en Montevideo. Fue así que en 1977 pude al fin cruzar el charco (como le llamamos cariñosamente los rioplatenses al Rio de la Plata) para pasar todo un año con él y otros extraordinarios profesores que colaboraban en su grupo. Así tuve la oportunidad de conocer a los Profesores Ricardo Schwarcz, Serafín Pose, Juan José Poseiro, que me enriquecieron con sus conocimientos; pero mi sorpresa de ese año extraordinario se completó cuando al finalizar el entrenamiento, el Profe Caldeyro me propuso que me quedara a trabajar con ellos en el Centro y allí conocí una faceta mayor de su personalidad. Resulta que a los becarios le pagaban, además de muy

poco por mes adelantado, mientras que los contratos de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, de quien dependía el centro administrativamente, paga por mes cumplido, motivo por lo cual estaría dos meses sin dinero. Al comentar ese tema, que me haría desarrollar mis condiciones de faquir ya que aun sin comer estaba dispuesto a aceptar la propuesta, el Profesor Caldeyro saco su chequera y me hizo un préstamo diciéndo ¨Ricardo tomá, y no te preocupes, me lo devuelves cuando puedas´´. Quede estupefacto. No podía creer el acto del Profe, que me demostró que además de ser un extraordinario científico, era un ser humano excepcional y sensible que se preocupaba por todos los detalles de sus colaboradores. Recuerdo también otra anécdota que demuestra su sentido mordaz del humor. Un Sábado, en el Centro no se trabajaba, y él me cito para proponerme que continuara como miembro permanente del staff. Uno de los profesores que por allí andaba no pudiendo dominar su curiosidad, quería saber de que se trataba la reunión y con una excusa pueril golpeo y le solicito a Caldeyro si le prestaba un lápiz, a lo que él gentilmente accedió. A los pocos minutos otros golpes y el mismo profesor devuelve el lápiz y se lo agradece. No habían pasado 5 minutos y nuevamente los golpes (se podrán imaginar mi nerviosismo), y era el mismo profesor solicitando nuevamente que le prestara un lápiz. A esta altura, Caldeyro que lo conocía muy bien lo miro firmemente y tomando el lápiz entre sus dedos índice y pulgar le dijo ¨toma fulano te regalo el lápiz¨ (me reservo el nombre por razones obvias). De ahí en adelante y luego de una pícara sonrisa pudimos charlar en paz. Para concluir esta reseña debo decir que nunca más regrese a mi patria y me quede trabajando feliz con el Profesor Caldeyro hasta su jubilación y luego con quien él eligiera como su continuador, el Profesor y amigo entrañable Ricardo Schwarcz. En esos años prolíficos aprendí el panamericanismo y solidaridad que ellos profesaban y tuve el privilegio de trabajar en todos los países de la Región de la Américas, ayudando en la medida de mis posibilidades, a solucionar los problemas de salud pública perinatal y de la mujer, con los conocimientos que de ellos adquirí. Gracias a nuestro querido y admirado Bobby pude

cumplir lo que por estos lares denominamos ´´el sueño del pibe¨, que fue terminar mis últimos 8 años de carrera profesional como Director del Centro donde comenzara como becario. Con el respeto, cariño y admiración que merece este ser humano excepcional, término estas notas que ojala con-

tribuyan para que se conozcan aspectos menos notorios de su prolífica vida. Dr. Ricardo Horacio Fescina Ripoll email: [emailprotected] Montevideo. Uruguay

Roberto Caldeyro Barcia: Maestro y Amigo Prof. Dr. Samuel Karchmer Reconocer los méritos ajenos es siempre un gesto de honestidad, pero cuando se trata de antecesores, de hombres guía, cuya presencia no representa un elemento de presión en orden alguno, es un deber moral elemental. Hacer una semblanza de un hombre a quien se estimó, resulta una tarea compleja, sin caer en la ponderación que pudiera ser insincera en la expresión o inexacta en el fondo, al no apreciar en su justa dimensión la trascendencia de sus motivos y sus logros; consciente estoy de esa enorme limitación. Desde luego, agradezco la comisión de ésta tarea, la acojo en alta estima, la asumo cabalmente como lo que es, el producto de un vínculo profesional, académico y afectuoso que me unió con el Profesor Dr. Roberto Caldeyro Barcia. Ante la incapacidad de resumir una síntesis curricular tan abultada únicamente quedan dos caminos: el primero, exige una transcripción completa a lo que se interpone el espacio asignado; el segundo, impone la consulta de diferentes fuentes para seleccionar unos cuantos pasajes particularmente representativos con el riesgo implícito de una apreciación deficiente y trunca de la realidad. Fieles al compromiso, decidimos transitar por el segundo sendero, confiados en la comprensión de todos y, desde luego, en el buen juicio para la selección, cuyos matices quedan únicamente respaldados por el afecto y de los que, por supuesto, nos hacemos responsables. El Profesor Roberto Caldeyro Barcia nació en Montevideo, el 26 de Septiembre de 1921. Ingresó al Liceo en 1934, en donde realizó simultáneamente cursos reglamentados y exámenes libres, logrando hacer en 4 años los seis años de enseñanza secundaria. En 1938, a la edad de 17 años, ingresó a la Facultad de Medicina de la Universidad de la República de Uruguay, Cuatro años después y siendo estudiante, obtuvo por concurso de oposición el cargo de ayudante en el Instituto de Fisiología de la Facultad de Medicina y tres años más tarde, y también por concurso de oposición, el de Ayudante de Hematología en el Instituto de Medicina Experimental. En ésa época inició una serie de visitas al Laboratorio del Profesor Bernardo A. Houssay en Buenos Aires quien lo orientó en sus trabajos iniciales hasta 1960. En esa fase de su formación profesional perfeccionó el método de medida de la

presión venosa con un manómetro de agua, para sus estudios sobre la presión venosa del sistema porta, que un año después le permitiría registrar, a instancias del Profesor Hermógenes Álvarez, las primeras medidas de la presión intrauterina en la mujer embarazada, En 1948 logró el cargo de Asistente del Departamento de Fisiología, con dedicación exclusiva, en el Instituto de Ciencias Fisiológicas de la Facultad de Medicina, que desempeñó durante diez años. En ésa época trabajó durante seis meses con Corneille Heymans, Profesor de Farmacología de la Universidad de Gent, en Bélgica y Premio Nóbel de Medicina y Fisiología en 1937. Dos años más tarde trabajó durante seis meses en Montevideo, con el Profesor de Fisiología de la Universidad de Illinois, Samuel RM Reynolds, comparando los métodos de registro externo e interno de la contractilidad uterina. A partir de ese momento, comenzó una larga etapa de producción original de Álvarez y Caldeyro sobre la fisiología y farmacología del útero en el estado grávido-puerperal. Lograron registrar no sólo la presión amniótica, sino la intramiometrial y la publicaron en diferentes revistas nacionales y extranjeras, sus estudios sobre las características de la onda contráctil, el origen y propagación de la misma, casi toda la farmacología de uso corriente en esos años y los efectos de la oxitocina sobre el útero grávido. Éstos trabajos se volvieron publicaciones clásicas de la literatura médica y con vigencia actual. En 1960 se iniciaron los estudios sobre la Fisiología de la frecuencia cardiaca fetal, que lo llevaron a describir al tiempo con Edward Hon, de los Ángeles, en los Estados Unidos de Norteamérica, la alteración de la actividad cardíaca del feto durante el trabajo de parto, sus bases fisiopatológicas y la terapéutica fetal intrauterina. Esa característica pionera fue una constante en la actividad científica de Roberto Cladeyro. Puede decirse que el conjunto de éstos estudios dio origen a una nueva especialidad médica conocida como medicina perinatal o perinatología, que nació en su laboratorio y que fue bautizada en Montevideo con el primer simposio de la Organización Mundial de la Salud, sobre “Efectos del parto sobre el feto y el recién nacido”, organizado por Caldeyro y su grupo de colaboradores en 1964. Justa-

mente en éste año fundó la Asociación Latinoamericana de Investigaciones en Reproducción Humana (ALIRH). En 1970, y en la Asamblea General de la IV Reunión de la Asociación, en Ixtapan de la Sal, en México, fue elegido por aclamación, Presidente honorario vitalicio. En 1970 fundó y fue el primer Director del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) a través de un acuerdo logrado ante la Universidad de la República Oriental del Uruguay, el Ministerio de Salud Pública y la Organización Panamericana de la Salud. Fue éste el primer Centro Mundial dedicado a la nueva especialidad. La producción científica de Roberto Caldeyro-Barcia se publicó en más de mil artículos y resúmenes en congresos y conferencias especiales; de ellas, 138 fueron publicadas en inglés, en revistas internacionales. Por tan abundante producción científica recibió numerosos premios, entre los que se destacan la medalla de oro por su tesis de grado sobre nuevos aportes al conocimiento de la contractilidad del útero humano durante el embarazo y el puerperio, el premio de la Organización de Estados Americanos (OEA) en ciencias biológicas y el premio Abraham Horwitz de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Recibió a lo largo de su vida numerosas distinciones de sociedades científicas de fisiología, endocrinología, obstetricia y ginecología, cirugía, pediatría y perinatología. Fue nombrado Miembro de más de 70 de éstas sociedades y Miembro Honorario de 55 de ellas. Fue Miembro Titular de las Academias Nacionales de Medicina de Uruguay y Argentina. Fue Profesor Honorario de seis Universidades y Doctor Honoris Causa de otras siete. Es muy notable que llegara a ser miembro vitalicio del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y del Colegio Real de Obstetricia y Ginecología de Londres y Presidente de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, sin ser gineco obstetra, ó Miembro Honorario del Colegio Americano de Cirujanos, sin haber ejercido nunca la cirugía. Se puede afirmar sin ninguna exageración que fue invitado a casi la totalidad de los eventos científicos importantes relacionados con la perinatología celebrados en el mundo. El profesor Roberto Caldeyro-Barcia murió en Montevideo, su ciudad natal, el 2 de Noviembre de 1996 a la edad de 75 años. Sin desestimar ninguno de éstos logros y atributos es, sin embargo, el perfil del Dr. Caldeyro-Barcia como Maestro; recordando algunas otras características de su personalidad, que fueron como casi todas las suyas, únicas. Fue poseedor de una extraordinaria capacidad para comunicarse con los demás. Tenía el don de la

palabra fácil y exacta que se complementaba con una figura apuesta y elegante. Era el gran comunicador. Captaba con rapidez envidiable el sentir de quienes tenía al frente y comenzaba a hilvanar un discurso lógico, ordenado y siempre seductor. Así logró derretir, que esa es la palabra, a los grandes auditorios del mundo, incluidos aquellos que inconscientemente se resistían a aceptar que la ciencia hablara castellano y menos aún, que lo hiciera desde un pequeño y austero país latinoamericano. Éstos dones hicieron de Montevideo un centro universal de referencia científica. En el Servicio de Fisiología Obstétrica se oían, se hablaban y se mal hablaban casi todos los idiomas del mundo. A éste respecto para aprender a ser médico se requiere mucho tiempo y muchos ingredientes, pero es indispensable un maestro, Ignacio Chávez, eminente cardiólogo mexicano decía que: “Ser maestro significa no solo poseer un tesoro del saber, sino estar dispuesto a compartirlo; caminar la vida con avidez de un estudioso que busca la verdad, pero también con el gesto del sembrador que lanza a mano abierta su grano, tener la altura intelectual propia del que enseña con el ejemplo, hacer que quepan juntas, con el alma, la ambición de subir más, la generosidad de guiar e impulsar a sus discípulos y de gozar un día con su triunfo. Bobby tú lo hiciste. Encima de todo, la sustancia de la obra de Roberto Caldeyro-Barcia constituye una lección fecunda: La lección de un hombre que logró la hazaña de igualar con la vida su elevado pensamiento; lección del maestro que ha enseñado con el ejemplo luminoso de su propia vida; ejemplo del varón dotado de las más altas prendas intelectuales y morales, cuya vida entera fue magnífica lección. No tuve la oportunidad de ser su alumno directamente, no obstante, nuestra amistad creció a través de sus numerosas visitas a México desde el año de 1958 y nuestros encuentros en los eventos científicos en América Latina y el mundo. Siempre he pensado que la amistad es una religión sin Dios, sin juicio final y sin diablo. Una religión no ajena a la estimación, un cariño donde se proscriben la guerra y el odio, donde es posible el silencio. Podría ser el estado ideal de la existencia. Un estado apacible. Un vínculo necesario y poco común. No contiene ninguna impureza. El otro, el ser que admiramos, el que tenemos frente a frente, no sólo es un espejo, es también el otro soñándose a sí mismo. Mal entendidos que se fomentan deliberadamente, interpretaciones engañosas, apropiación abusiva de las emociones, juicios equivocados, percepciones divergentes; la amistad padece todo eso. Es una cosa

del mundo que peor se entienden. La palabra ha sido trivializada. Se dice por ejemplo: “Son amigos” Cuando escarbamos un poco, descubrimos que se trata simplemente de compañeros de trabajo bien avenidos. Se ha intentado utilizar palabras diferentes para otras formas de amistad: Camaradería, conocimiento, compañerismo. Pero reconozcámoslo; a menudo estamos hablando de relaciones superficiales, ligeras, intrascendentes. Creo que para hablar de amistad, no iré a consultar las obras de las grandes bibliotecas, estoy convencido que la amistad “perfecta” debería ser como la soledad, pero afortunada, liberada de angustia, rechazo y aislamiento. No me refiero a la imagen del doble de uno mismo, percibida a través de un filtro, de una lupa que agrandaría sus defectos, sus carencias y a la vez reduciría sus cualidades. La mirada del amigo debería revelarnos, sin indulgencia, nuestra propia imagen. Ese sentimiento de mantendría, pues, con una reciprocidad inquebrantable, regido por el mismo principio de cariño; el respeto que uno se debe a sí mismo para que los demás nos correspondan con naturalidad. He tratado de seguir en mi vida, la de situar a la amistad por encima de todas las cosas humanas; pues nada hay tan conforme a la naturaleza, ni tan conveniente en la prosperidad y en la desgracia. Todos éstos conceptos filosóficos nos unieron a mi esposa y a mí con “Ofelita” y “Bobby”. Estimado Roberto, quiero decirte, donde te encuentres

y seguramente lo supiste, que en la escuela de la vida, el niño se vuelve joven y donde el joven se vuelve hombre, que el médico no tiene en la vida sino una fórmula de triunfo, hecha de trabajo obstinado, de fe que no admite desalientos y sobre todo de pasión generosa que ignora la mezquindad humana. El triunfo así, no llega como un regalo de vida ni como una sorpresa. No es algo que se entrega, sino que se busca, es premio que no se brinda, sino que se conquista. Tú lo hiciste. La inteligencia del profesor Roberto Caldeyro Barcia no se expresó nunca por chispazos de intuición ni por conceptos audaces o síntesis atrevidas, propias de los investigadores románticos, capaces de revolucionar al mundo. Fue, en cambio, una voluntad férrea al servicio de un talento clarísimo, gastados en la obra más noble a que un hombre puede consagrar su vida, al amor de la ciencia y la búsqueda de la felicidad humana. En resumen, su obra quedó marcada en nuestra especialidad y en la medicina en general, no como una huella que se recuerda, sino como un surco fecundo que sigue y seguirá dando frutos aún después de muerto. Gracias maestro y amigo Con mi reconocimiento más profundo Dr. Samuel Karchmer Prof. Dr. Samuel Karchmer K. email: [emailprotected] Ciudad de México. México

Tributo a Ofelia Prof. Dr. Samuel Karchmer Personalmente tuve la oportunidad de conocer y tratar a “Ofelita”, acepto que no con la profundidad que hubiera deseado. No obstante mi estimación por ella fue sincera. Por ser la esposa y compañera de Roberto Caldeyro podría no apreciar en su justa dimensión la trascendencia de sus motivos y sus logros; consciente estoy de esa enorme limitación. Agradezco la comisión de ésta tarea, la acojo en alta estima, la asumo cabalmente como lo que es, el producto del vínculo afectuoso que me unió a “Bobby”. Roberto Caldeyro Barcia ingresó muy pequeño al Colegio Inglés dirigido por su fundadora, Mrs. Ivy Thomas de Thompson, donde aprendió los rudimentos de la lengua anglosajona. La maestra Ivy lo bautizó Bobby –diminutivo de Robert- y desde entonces fue llamado así por familiares, amigos y aquellos con quienes intimaba. Allí se produjo el primer encuentro entre Bobby y quien sería su futura esposa, Ofelia Stajano. Ofelia tuvo muy presentes su imagen –un niño físicamente grande para su edad- y una escena: Bobby arrastrando enérgicamente de la mano a su hermana más pequeña, María Sara, que resistía el ingreso al colegio, imagen y escena que no olvidaría jamás. A los 15 años, Roberto inició un noviazgo con Ofelia Stajano. Entonces, ambos eran vecinos en ese barrio de Carrasco, donde la presencia de la naturaleza enmarcaba con fuerza la vida social. “Recuerdo –dice Ofelia- mi noviazgo de diez años, donde la equitación por los bosques y playas de Carrasco y era generalmente el programa de los fines de semana en invierno y verano. Se realizaban cabalgatas de quince o más personas donde nos encontrábamos, disfrutando todos, pero siempre bajo la supervisión estricta del Dr. Pedro Alberto Barcia, tío de Bobby, que de acuerdo a la época, su presencia, era condición indispensable para poder salir juntos”. Ofelia recupera la imagen de un muchacho profundo, muy maduro intelectualmente, que “tenía como una tristeza interior que enternecía”. Además de un estudiante aventajado era un gran lector. Ofelia se pregunta –un tanto asombrada. Qué asesoramientos tenía en materia de libros y de qué disponía para entregarse como lo hacía al placer irrefrenable por la lectura. No es de extrañar que esa inquietud intelectual y la intensa dedicación al trabajo

hicieran huella en su equilibrio emocional, cuyas consecuencias recogía en una de las tantas cartas que escribiera a Ofelia –con motivo de una larga dolencia que la retuvo en reposo, durante el año 1942-: “Deseo encontrarme pronto, pues creo que me he perdido. Pienso en los problemas fundamentales que tengo por delante y en estudiarme a mí mismo con tranquilidad. Que poco tiempo dedica el hombre a estos actos que son los de mayor importancia para su vida. Por eso que vivimos tan perdidos con la atención en mil sutilezas y descuidamos aquello que más debería interesarnos. A ese respecto estoy muy poco satisfecho de mí mismo. Pierdo el tiempo lamentablemente en pavadas en vez de aprovecharlo. No era, por cierto, la memoria de los años mozos que el Dr. Caldeyro guardaba de sí mismo, cinco décadas más tarde: “Era muy alegre, extrovertido y deportista, algo que aún guardo en la memoria es mi noviazgo de diez años, que transcurrió en su mayor parte a caballo, la equitación inspiraba mi mente para decirle a Ofelita palabras agradables. En 1945, Roberto y Ofelia habían resuelto poner fecha para su boda. Este nuevo paso en la conquista de su independencia consternó al Dr. Joaquín Caldeyro: “Nosotros, en nuestro egoísmo paterno, hubiéramos querido que pasaran aún algunos (años) más, pues siempre es demasiado pronto para los padres ese momento, que tanto significado tiene de separación, de alejamiento, de ruptura de vínculos”. Por otra parte, continuaba las advertencias anuales a su primogénito y señalaba la nueva responsabilidad que pretendía asumir: “Recién vas a cumplir 24 años y ya te has echado una pesada carga en tus espaldas: el tren de vida que llevas, de trabajo excesivo y poco descanso, no podrás prolongarlo mucho sin perjudicar tu salud. Te recuerdo esto a menudo porque es mi deber hacerlo, una vez quebrantada la salud, lo demás se pierde todo, automáticamente. El ser ordenado, significa repartir adecuadamente las horas de trabajo y de descanso, y no solo acomodar los papeles y los libros en su sitio”. Entendía que ese paso de su hijo había sido escasamente meditando por lo que debía señalar que “una vez casado tendrás nuevas obligaciones y tareas y el tiempo disponible para el trabajo científico será menor que ahora: es menester que veas las cosas como son, de antemano y no a posteriori”. Por tal motivo le invitaba a reflexionar “y si es necesario,

postergar la realización de tus planes hasta un momento más oportuno”. Sin embargo, la decisión estaba tomada, y el 19 de enero de 1946, Roberto Caldeyro Barcia se casó con Ofelia Stajano. Del matrimonio nacieron seis hijos: Ofelia (1946), Lucía (1948), Roberto (1949), Carlos (1951), Eduardo (1954) y Martín (1957). Para conquistar tal posición y desarrollar su carrera universitaria, el apoyo de su esposa le fue fundamental. Ofelia le liberó de muchas preocupaciones del hogar para que se dedicara todo el tiempo necesario a la preparación de los concursos, luego concentrarse en el estudio de las últimas asignaturas y alcanzar, finalmente, la graduación. El técnico Hugo Cervetti –quien trabajó dos décadas y media con el Dr. Caldeyro- comentaba el alto compromiso del científico con su trabajo “a tal punto que a veces pasaba varios días y noches trabajando junto a nosotros, sin poder estar con su familia y aquí no puedo dejar de mencionar a Ofelia Stajano, respetuosa y cariñosamente “Ofelita” para todos nosotros, quien en realidad estaba en todo momento junto a Caldeyro, apoyándolo en todo y, entre otras cosas con la enorme responsabilidad sobre sus hombros de criar y educar a sus seis hijos, para que Caldeyro tuviera más tiempo y pudiera trabajar lo más tranquilo que le fuera posible”. Doris Stingl, y Miguel Ángel Robaina, que compartieron años de trabajo con el científico, recuerdan que los Caldeyro daban un apoyo total a los becarios. Ofelia Stajano se ocupaba de las familias –ya que los becarios venían con sus esposas e hijos- y les ayudaba a resolver problemas prácticos, desde identificar los lugares de compra hasta el colegio de los niños. Ofelia apoyaba mucho y les hacía sentir el calor humano. Ofelia Stajano expresaba que “había que resolver muchos problemas, pues los becarios permanecían uno o dos años en Montevideo –algunos por más tiempo- eran todos ellos profesionales con familia y se trasladaban con sus esposas e hijos. Varias familias no hablaban español, por lo que debía acompañarles un tiempo en diversas diligencias, compras, trámites, hasta que se adaptaran”. Los testimonios son coincidentes en que los Caldeyro –concretamente Ofelia- “asumían” estos aspectos complejos de instalación de las familias, el apoyo afectivo, como parte de la beca. Eran frecuentes las reuniones sociales en casa de los Caldeyro, donde estaban invitados todos, sin

discriminación. “Los becarios al principio sentían que era no solo el profesor, sino como un padre”. Caldeyro alojó, transitoriamente, becarios en su casa o en la de familiares, y hasta fue garantía de varios alquileres de fincas. El Dr. José Belizán –becario del CLAP entre 1971 y 1974- corrobora que “mientras conseguía un alojamiento definitivo, me alojaron gratuitamente en la casa del suegro de Caldeyro, el Dr. Stajano. Roberto Caldeyro tuvo seguramente en Ofelita la compañera de su “andar” por el mundo de la ciencia y el de la humanidad. Dentro de su inigualable sabiduría supo comprender su vida dentro de la de su esposo y constituir así la mayor inspiración y tranquilidad en su quehacer científico. Se dice que en la vida de todo hombre con éxito siempre hay una gran mujer. Hoy nos referimos a una muy especial, la esposa de nuestro amigo que homenajeamos, representaste el bastón más sólido y más importante de su vida personal y académica, tu presencia fue esencial para que Caldeyro fuese lo que Caldeyro fué. Deseo en éste momento decirle a “Ofelita” y a nuestras esposas que estamos orgullosos de estar a su lado, que son parte de nuestros triunfos y también de nuestros desvelos, pues siendo dos seres formamos una unidad que representa la luz y la esperanza de nuestro mañana –queremos que se sepa que cada uno de nosotros no ignoramos ni vemos con indiferencia, su lucha de siempre por ser mejor esposa, mejor madre, etc., y sobre todo su afán de ser mejor amiga y compañera. Dónde refugiamos nuestro cansancio, nuestras alegrías, nuestras dudas y nuestras derrotas en la lucha contra la muerte. Estoy seguro que ninguno de nosotros como hombre y como médico estaría donde estamos sin la presencia de nuestras esposas, no se hubiera arraigado tan profundamente en nuestro interior el deseo de superarnos y no podríamos decir hoy: “soy”, sino seríamos prospectos de decir “seré”; no podríamos tampoco ambicionar, luchar si sus voces de aliento firme no estuvieran a nuestro lado. Por eso hoy con orgullo reivindicamos en éste espacio, vuestra razón de ser esposa y mujer – Gracias por lo de ayer, lo de hoy, lo de mañana y lo de siempre. Prof. Dr. Samuel Karchmer K. email: [emailprotected] Ciudad de México. México

El Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia Dr. Carlos Leoni Es un placer ponerme a escribir una carta al querido Prof. Roberto Caldeyro Barcia, porque trae a mi memoria que no solo fue nuestro maestro, sino que también lo fue para latinoamérica y el mundo. Su tarea de investigador científico perdurara en el tiempo de forma infinita, su visión de la obstetricia fue brillante. Siempre estaremos agradecidos por la formación académica que nos brindo. Siento una especial alegría al escribir estas líneas pues me pone en contacto con el Maestro, al que agradezco profundamente sus enseñanzas. Debo decir que espiritualmente vive conmigo y siempre me acompaña en los momentos difíciles, en los cuales lo siento mas cerca que nunca. Podría contarles miles de anécdotas pero simplemente les voy a redactar una que llevo en mi corazón como un tesoro. Estaba en el Servicio de Guardia en el Hospital de Clínicas de Montevideo, en 1976, como medico titular y en ese entonces, las guardias las cumplíamos como único profesional de la especialidad responsable de las pacientes. Un día estaba controlando un trabajo de parto monitoreado y veo una frecuencia cardiaca fetal de 100 latidos por minuto. Como gineco-obstetra joven y preocupado por esta situación, decidí dirigirme hasta el CLAP servicio que estaba vecino a la planta física de sala de partos y le realizó la consulta al Profesor Caldeyro. En forma inmediata me respondiò, “Vamos a ver el registro. Cuando estuvimos junto a la paciente me dijo “Leoni quedate tranquilo, esta todo bien, cuando veas una basal baja como la de este feto de 100 latidos por minuto, pero al mismo tiempo una excelente variabilidad con ascensos en los movimientos y en las contracciones uterinas, sin presentar dips II, no hay problema en la salud fetal. Esta buena”. Tal cual lo dijo el Profesor, se produjo un parto normal con un recién nacido vigoroso con Apgar 9-10. Estos recuerdos no hacen más que mostrar como era nuestro Maestro: humilde, de gran corazón concurrió de inmediato a ver la paciente, seguro en sus conocimientos y su gran capacidad docente que facilitaba nuestra tarea y era algo a destacar, ya que de manera magnifica enseñaba como si uno estuviera leyendo una novela. Su amor por la docencia no tenia límites y eso lo pueden avalar los cientos y cientos de becarios de todos los países del mundo que pasaron por el CLAP; él amaba a sus becarios, les abría las puertas de su casa familiar

integrándolos a su familia. Su obra docente perdura en el tiempo como algo hermoso para imitar. Destacar su trayectoria científica seria algo muy difícil de resumir porque fueron tantas sus publicaciones, así como también sus reconocimientos, que serian imposibles de enumerar. En lo personal sólo quiero contarles la que a mi me marco muy fuerte. En el año 1976 el Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia fue designado Presidente del Congreso Mundial de FIGO que se realizó en ciudad de México. Para mi, esto fue algo fantástico, pues haber sido designado con tan importante cargo, me lleno de orgullo y puso a Uruguay en lo más alto del Mundo a nivel académico!!!!!! Que alegría!!!!!!. Esto despertó en mi una fuerza especial y realice el esfuerzo para concurrir a un evento mundial por primera vez. !!!!!! QUE EXPERIENCIA MARAVILLOSA !!!!!! Ver a nuestro Maestro abrir la ceremonia de apertura de aquél impresionante Congreso, mi corazón latía rápidamente de orgullo y emoción, al observar al mismo tiempo, como nuestro pequeño país quedaba al tope del mundo. Y como no puede ser de otra manera al lado de todo gran hombre hay una GRAN MUJER!!!!!!! Su extraordinaria esposa OFELIA, una compañera ideal, siempre a su lado, apoyandolo permanentemente, abriendo la puerta de su casa y el corazón a todos los becarios. En fin, una colaboradora con MAYÙSCULA . ¡!!!!!! GRACIAS MIL, OFELITA, por tu gran comprensión y dejarte robar el tiempo que te correspondía como esposa, para permitir que nosotros pudiéramos aprender, ERES UNA GRANDE, TE ADORAMOS!!!!!!!! Querido Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia. La Sociedad de Ginecotocologia del Interior del Uruguay ( SOGIU) agradece desde el alma tu entrega por la docencia a la gente del Interior del País y en nuestro nombre, también alabamos lo que hiciste por nuestros colegas del mundo entero. Para finalizar deseo decir GRACIAS, PROFESOR!!!!!!!! PORQUE TUVISTE EL CORAJE DE SOÑAR Y CORRER EL RIESGO DE VIVIR TUS SUEÑOS. Un abrazo fraterno de quienes te recordamos y te sentimos espiritualmente en nuestros corazones. Dr. Carlos Leoni email: [emailprotected] Paysandú. Uruguay

La invitación comprometedora Dr. Hugo Sabatino Por la década del 70, yo era un médico recién recibido en la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba en Argentina y recién terminaba mi residencia en la Maternidad Nacional de Córdoba bajo la dirección de un eximio Obstetra el Prof. Dr. Julio Pereira, con quien aprendí los secretos de la obstetricia y realice mis primeros trabajos científicos sobre la repercusión de la fiebre amarilla en mujeres embarazadas. Gracias al éxito obtenido en nuestros trabajos de investigación y no contando con recursos para una satisfacción económica, ya que en ese momento no tenía empleo fijo, el Prof. Pereira me llamó un día a su escritorio para informarme que premiaría mi trabajo con una beca para poder participar del Congreso Latinoamericano de Ginecología y Obstetricia que se realizaría en la ciudad de Montevideo en Uruguay. La beca consistía solamente en el pasaje ida y vuelta a esa ciudad. El hospedaje y la alimentación, seria obtenido de una petición a su gran amigo Dr. Caldeyro-Barcia para que realizara trámites necesarios para conseguir ese hospedaje en las dependencias que el Hospital de Clínicas, adonde él trabajaba y en el que se disponía de acomodaciones de alojamiento para médicos visitantes. En estas condiciones fui a Montevideo. En aquel entonces funcionaba el denominado “vapor de la carrera” que salía a las 21:00 hs del puerto de Buenos Aires y llegaba al amanecer al puerto de Montevideo brindando un suculento desayuno. Una vez en Montevideo, fuimos con el Dr. Pereira a encontrarnos en las dependencias del Congreso con el famoso Dr. Caldeyro, su amigo personal y que seguramente atendería su pedido para un pobre y novel médico en su primer congreso (que era yo). Cuando apareció el Dr. Caldeyro bajando por las escaleras del Congreso, quedé impresionado por su figura alta y con su uniforme blanco de médico, además de la sencillez y amabilidad con que nos recibió. Una vez expuesto por el Dr. Pereira el pedido de hospedaje, inmediatamente el Dr. Caldeyro aceptó y se ofreció a interceder para que el pedido fuera concretizado. Para esto solicito que yo me presentara con mi valija en su escritorio ubicado en el piso 16 del Hospital de Clínicas adonde funcionaba el CLAP. Esa noche me hospedé en una posada junto con otros colegas que habían ido a participar del Congreso.

Al otro día temprano partí al Hospital con la esperanza de solucionar mi problema de estadía y así poder participar en tan importante congreso. Cuando llegué al piso 16 y manifesté la invitación del Prof. Caldeyro, tuve que atravesar una sala adonde estaban tres secretarias, las cuales me observaban como bicho de otro planeta. Cuando apareció Caldeyro me hizo entrar en su amplio escritorio y con mucho énfasis se disculpó informándome que él no conocía el reglamento de las habitaciones disponibles para visitante y que ellas debían respetar un riguroso orden de solicitud, y de que en ese momento no disponían lugar para un nuevo visitante, motivo por el cual mi esperanza de hospedaje gratuito fue por agua abajo. • EL Dr. Caldeyro percibió mi decepción y en seguida me hizo otra invitación. “Dr. Hugo mañana a la noche realizaré en mi casa una cena con importantes profesores invitados al congreso y quiero que Ud. participe”. Quedé confundido por dos motivos. Primero porque no era eso lo que yo quería y segundo que no era de esa forma que solucionaba mi problema. Prontamente escribió en un papel la dirección de su casa en el suntuoso barrio de Carrasco en la calle Mar del Plata en Montevideo. Cuando volví a la posada y mis colegas observaron mi decepción además de caer encima con sus chistes y comentarios de segunda intensión, ofrecieron ayudarme dando espacio para compartir mi estadía con ellos. En compensación extendí mi invitación personal para que todos ellos me acompañaran a la tal cena en la casa de Caldeyro, los que prontamente aceptaron porque de esa forma conocerían a personas importantes y tendrían alimentación gratis asegurada. Cuando llegamos a la casa de Caldeyro aproximadamente a las 19:00hs. toque la campanilla y fue Ofelita quien me atendió. Muy sorprendida me preguntó lo que queríamos. Inmediatamente le explique que el Prof. Caldeyro había realizado esa invitación y que quizá no le habían comunicado por un error burocrático cometido en el hospital. Ofelita casi le da un ataque de nervios, por varios motivos: a) Caldeyro no le avisó de mi presencia y menos de mis compañeros; b) Ella tenía preparado con mucho esmero una mesa redonda con los nombres de los profesores invitados y por supuesto no cabíamos en ningún lugar de la sala; y, c) Corría el riesgo de no al-

canzar la comida. Cuando ella estaba pronta a cerrar la puerta y dispensarnos por falta de condiciones, aparece Caldeyro y nos hace entrar a la casa a todo el grupo (3), indicando a Ofelita que preparara una mesa en la cocina, adonde realizaríamos nuestra cena. Estando en la cocina aparecieron algunos hijos de Caldeyro con quienes realizamos enseguida una grata amistad, por lo trágico cómico de la situación y por la rabia contenida de Ofelita por una invasión no programada a su casa en un momento especial. Después de la cena y habiendo una excelente armonía

con algunos de los hijos, Lucía, Roberto, Carlos, y Eduardo decidimos salir para frecuentar todos una boite cerca de la casa en el barrio de Carrasco para bailar. A partir de ese día surgió una creciente amistad con Lucia, con la que posteriormente iniciamos un agradable noviazgo y luego un casamiento en el cual tuvimos 4 hijos (María Lucía, Verónica, Martin y Andrés). Dr. Hugo Sabatino email: [emailprotected] Manaus. Brasil

La dismenorrea salvadora Dr. Hugo Sabatino En el periodo de la década de 1970 realizamos en el CLAP una serie de experimentos en fetos de oveja orientados por el Dr. Caldeyro con motivo de poder demostrar experimentalmente sus hipótesis sobre el origen fisiopatogénico del sufrimiento fetal provocado por estasis del espacio intervelloso (lado materno de la placenta) o por oclusión de los vasos umbilicales (lado fetal de la placenta). Ambas situaciones provocan efectos deletéreos diferentes sobre la fisiología fetal, abaleadas por registros de mecanismos cardiovasculares (presión arterial, frecuencia cardíaca y equilibrio homeostático del feto), según las hipótesis en fetos humanos descritas por Caldeyro Barcia. Para este fin utilizamos un modelo experimental sugerido por el Prof. de fisiología Casacuberta en ovejas al final de su preñez. Estos estudios hacían parte de una beca que la OPS y Fundación Ford me otorgaron para realizar durante el período de un año mi tesis de doctorado en Biología de la Reproducción, que fue defendida en el año de 1974 en la Universidad de El Salvador en Buenos Aires en la Republica Argentina. El animal de experimentación seleccionada fue la oveja por los siguientes motivos: a) Es un animal muy docil; b) Existe en abundancia en Uruguay; c) De costo accesible ; d) Presenta en cada preñez solamente uno o dos fetos; e) La duración de la preñez es bastante homogénea con duración de 145 días; f) El feto al nacer tiene un peso similar al del recién nacido humano. En estos experimentos la responsable de la obtención de las muestras de sangre del feto tenía que ser una persona con grande experiencia porque el número de muestras a obtener era muy grande; siendo que por un lado, se corría el riesgo de desangrar al feto si la cantidad extraída fuera con exceso, y por otro lado, si era muy pequeña se corría el riesgo de no poder realizar todas las medidas programadas (pO2, pCO2, pH, Bases etc.). Por otro lado tenía que obtener esa muestra en los momentos exactos programados previamente en relación a: antes del inicio de la oclusión; durante la oclusión en distintos momentos y principalmente después de la oclusión también en distintos momentos en 30, 60, 90 segundos. Quien realizaba siempre la obtención de esas muestras era nuestra querida Lilian Guemberena, que tenía grande experiencia porque daba aulas experimen-

tales en la Facultad de Medicina. Quien daba la orden del momento de obtención de la muestra era yo. Un día de experimento con todo el equipo pronto recibimos la noticia que Lilian no podría participar por problema de salud (interpretamos por dismenorrea). Urgentemente solicitamos al Dr. Mendez Bauer para que realizara esa obtención de muestra por su experiencia como fisiólogo y conciente de la responsabilidad de la tarea. Los experimentos eran realizados en el piso 15 y las muestras eran enviadas al piso 16 donde eran procesadas, a través de un sistema de ascensor especializado. El resultado de las muestras obtenidas eran inmediatamente colocados en sensores de televisión distribuidos en varios sectores. A través de ellos sabíamos en pocos segundos el valor obtenido de la muestra enviada. Iniciamos la parte del experimento adonde se realizaban la obtención de muestras de sangre en relación a oclusión del cordón con insistente observación al Dr. Mendez Bauer para que respetara el protocolo del tiempo a obtener esas muestras. El tiempo de obtención de las muestras obtenidas antes y durante la oclusión fueron respetadas, pero la muestra que debería ser realizada 30 segundos después de la des oclusión del mismo, no fue respetada, y la misma fue obtenida solamente 10 segundos después de la desoclusión. Esto origino por nuestra parte un fuerte repudio a Mendez Bauer por su distracción y otras cosas, al experimento. El se disculpó y prometió respetar ese horario en las próximas oclusiones. Para nuestra sorpresa el resultado de pO2 de esa muestra colocada en los monitores tenía valores superiores a los valores obtenidos con muestras antes de la oclusión. Motivo por el cual interpretamos como error de medida y solicitamos que esa muestra fuera re leída con gran atención. El resultado colocado en el monitor fue similar. A partir de ese momento comenzamos a obtener muestras 10 segundos después de la des oclusión y todas tenían valores superiores a los valores antes de la oclusión. Este resultado experimental nos permitió entender porque un feto que tiene una circular de cordón durante el trabajo de parto, las oclusiones del mismo no

le producen sufrimiento fetal, ya que durante el tiempo que dura la contracción (oclusión) la sangre fetal de la placenta recibe una cantidad de oxigeno extra, la que inmediatamente realizada la des oclusión el feto recibe sangre hiperoxigenada, evitando de esta forma un sufrimiento fetal. Moraleja de la Historia: Si Lilian Guemberena no hubiera estado ausente no tendría sido suplantada por Méndez Bauer, quien erró en el tiempo de obtención de la muestra, continuaríamos realizando extracción de las muestras de sangre fetal 30 segundos después de la des oclusión, momento adonde la pO2 ya está estabilizada en valores normales evitando observar el aumento de oxigeno (hiperoxigenación) inmediatamente después de la des oclusión. Motivo por el cual los fetos que presentan circular de cordón la oclusión que acontece

durante la contracción y la disminución de oxigeno concomitante es compensada con la hiperoxigenación recibida inmediatamente después de la contracción (des oclusión). Esta experiencia tragicómica, fue asimilada por el Dr. Caldeyro de la forma como el tomaba las dificultades presentadas en los registros humanos, en un primer momento nos reclamo sobre la falta de providencias al no proveer en las discusiones previas ese inconveniente y posteriormente nos felicitó por haber conseguido, aún que por acaso, un aporte experimental tan importante para entender un poco más de los misterios fisiopatológicos del sufrimiento fetal. Dr. Hugo Sabatino email: [emailprotected] Manaus. Brasil

Los embarazos fantasmas Dr. Hugo Sabatino Uruguay es un país adonde existe un gran número de ovejas. Por supuesto existen muchas ovejas embarazadas. Situación ideal para los objetivos de nuestro proyecto experimental, en el cual las ovejas presentan características ideales para el mismo. Los motivos de esto podemos resumirlos en: 1) Es un animal dócil y de fácil manipulación; 2) Son baratos; 3) Cuando preñadas, presentan uno o a lo sumo dos fetos; 4) El feto a término tiene un peso aproximado al del recién nacido humano; 5) La duración de la preñez dura exactamente 145 días con pequeñas variaciones. Lo difícil de todo esto, era realizar el diagnóstico de preñez en la oveja que seleccionábamos para el experimento porque no disponíamos en aquella época de ultrasonografía. Para solucionar este problema recurríamos a la experiencia de los obreros que se ocupaban del cuidado del rebaño. Cuando llegábamos al local y le solicitábamos una oveja al final de la gestación, él prontamente nos señalaba a la tal de oveja preñada. Inmediatamente realizábamos la transacción comercial y la llevábamos al local para al día siguiente realizar la cirugía y posteriormente el experimento previamente discutido con el Dr. Caldeyro y grande parte del Staff del CLAP. En general los obreros acertaban en el diagnóstico de preñez, pero en varias ocasiones aparecía lo que denominábamos de “EMBARAZOS FANTASMAS”. Cuando realizábamos la laparotomía constatábamos que el útero no presentaba feto y por lo tanto esa oveja no estaba preñada motivo por el cual imposible de realizar el experimento. Situación bastante enojosa ya que todas las personas intervinientes perdían el día. Las actividades en día de experimento se iniciaban a las 06:00 hs. Y la oveja era introducida al hospital a las 05:00 hs., en forma sigilosa porque estaba prohibido introducir ovejas al hospital. (ya veremos el porqué de esta prohibición). Esto nos obligaba introducirla en horario adonde no tendríamos testigos; mediante una propina al responsable de la morgue, nos abría amablemente los portones y desde la morgue a través del ascensor la transportábamos al piso 15 adonde realizábamos la cirugía y posteriormente el experimento que duraba muchas horas. Ese piso estaba vacío y por ese motivo

podíamos realizar nuestro trabajo sin testigos. Posteriormente descubrimos el porqué de ese error de diagnóstico de preñez en la oveja, manifestado por el cuidador. “Al observar la manada identifico aquella oveja que no tiene niñada, o sea esta sin parir, y obviamente deberá estar todavía preñada”. Esa era la oveja que comprábamos. Posteriormente constatamos que existe un grupo elevado en una manada de abortos, motivo por el cual el obrero erraba en el diagnóstico y nos vendía una oveja que no estaba preñada por un aborto. Para evitar este grave inconveniente, porque además de realizar la programación y preparación de aparatos y recursos humanos inútilmente, gastábamos el poco dinero que disponíamos en comprar una oveja no preñada, recurrimos a la ciencia y bondad de Cervetti que acababa de construir un aparato de ultrasonido para utilizar en diagnóstico de la frecuencia cardiaca en fetos humanos (debe haber sido unos de los primeros aparatos en el mundo). Mediante una insistente solicitud al Dr. Caldeyro Barcia, quien con mucho resquemor nos autorizó para utilizar ese aparato en el diagnóstico de frecuencia cardíaca en los fetos de oveja que comprábamos para tener certeza que la misma estaba todavía preñada, solucionando de esta forma el grave inconveniente de los EMBARAZOS FANTASMAS. Dr. Hugo Sabatino email: [emailprotected] Manaus. Brasil

Palabras de recuerdo Dr. Erich Saling Es para mí un gran placer y honor contribuir en forma de una carta memoria al homenaje del Prof. Roberto Caldeyro Barcia y expresar mi sincera personal y académica cercanía hacia él. He conocido al Prof. Roberto Caldeyro Barcia desde los primeros días de la Medicina Perinatal, lo que significa más de 50 años. A principios de los 60, el Dr. Joseph Bieniarz, compañero de trabajo de Roberto leyó nuestras primeras publicaciones en alemán y después de eso el grupo de Montevideo nos contactó y empezó a preparar la primera reunión internacional en un alto nivel científico, la cual se dio en Montevideo en Octubre de 1964. A través de los años nos volvimos no solo buenos colegas en el campo de la medicina perinatal, sino también buenos amigos. Roberto fue el principal iniciador particularmente en Sudamérica en el campo de la fisiología , la patología uterina y el diagnóstico del estado fetal por estudios del comportamiento en la frecuencia cardíaca, en su laboratorio de Fisiología Obstétrica en Montevideo. En 1958, él y sus colaboradores fueron los primeros en registrar la frecuencia cardíaca fetal en combinación con las contracciones uterinas. Este fue el paso inicial para la monitorización moderna de la frecuencia cardíaca fetal. El hizo que Montevideo se convirtiera en un centro respetado a nivel mundial y más tarde, como consecuencia de esta actividad científica se fundó en 1970 el Centro Latino Americano de Perinatología. El fue sin duda un pionero y precursor destacado de la Medicina Perinatal. Fue en la medida de los hechos una consecuencia lógica realizar el 10mo Congreso Mundial de Medicina Perinatal en noviembre de 2011 en Punta del Este, Uruguay, en su honor, en su histórico e importante país. En ocasiones, en el pasado, tuve la sensación de que Roberto y yo fuimos hermanos gemelos. Uno con más genes para la biofísica y el otro en cambio para la bioquímica. Juntos creamos un gran potencial para la protección fetal. Roberto tenía una perspectiva muy positiva ante la vida; siempre era amable y tenía una inmensa capacidad para generar ideas creativas, que permitió una armonía positiva entre los dos.

Roberto tenía un carisma especial y ponerse en contacto personal con él resultó espontáneamente en una sensación de estrecha amistad. Qué lástima, que pasó al otro mundo demasiado pronto. Voy a concluir con unas palabras para su esposa, Ofelia. Fue un golpe de suerte que Roberto encontró a Ofelia. Para mí, ella es un epítome de una mujer físicamente delicada, pero con un baluarte de poder en toda la comunidad. En mi mente con su amor y su cariño por Roberto y la familia, ella es también la imagen simbólica de la madre de nuestra Medicina Perinatal. Muchas gracias a los dos. Prof. Dr. Erich Saling email: [emailprotected] Berlin. Alemania

Mi foto con Caldeyro Dr. Manuel Sánchez Seiz Bucear en el mar del tiempo pasado no es tarea fácil. Pues uno va rebotando de recuerdo en recuerdo, de imagen en imagen, invocando un pretérito desdibujado por nuestras propias vivencias y deseos, que la mayoría de las veces al recordarlos son una mera y falsa ilusión. Mi primer contacto con Roberto Caldeyro Barcia, como con tantas cosas en mi vida, fue a través de los libros. ¿Acaso hay una forma más barata de viajar?. ¿Quién no viajó a Malaca de la mano de Salgari y la conoció, como me pasó a mí, cuarenta años después? Sí, mi primer contacto con Caldeyro fue en los libros, mientras cursaba la carrera de medicina. Hermógenes Álvarez y él copaban la lista de la bibliografía entre tanto nombre gringo y en inglés. ¿Pero quién eran esos tipos con nombres y apellidos cristianos y de origen español como yo, que eran los dueños del ranking de popularidad?. La respuesta estaba en el mismo capítulo que tenía que estudiar, contractilidad uterina, trabajo de parto, Unidades Montevideo. Así pues, firme desde aquel mismo momento fue mi decisión, había que ir a Montevideo y conocer de primera mano “la verdadera fuente del saber”. Esta decisión que se tornó inalterable, fue sin lugar a ninguna duda la que me hizo decantarme y escoger la obstetricia como destino de mi vida y desarrollo de trabajo como especialidad. Yo, en Madrid varado, joven, inexperto y sin un mango en los bolsillos, lo tenía medianamente difícil para cruzar el charco hasta Uruguay. Mi situación personal, médico con trabajo precario, recién casado y con una hija que aún no había cumplido los dos años. ¿Pero…?, los avatares de la vida jamás en ningún libro se pueden escribir porque no se cumplen nunca. Y lo que uno espera no sucede y lo que no se esperaba se hace realidad. No sé si dejarse llevar pueda ser bueno o mejor que intentar gobernar el timón de nuestras vidas. Debo de reconocer, que a la caña de gobierno le doy algún toque que otro, pero la mayoría de las veces sigo la estela del viento que empuja La Divina Providencia. Y del evangelio de San Lucas 12 22-34 hice mi enseña (29. Vosotros, pues, no os preocupéis por lo que habéis de comer, ni por lo que habéis de beber, ni estéis en ansiosa inquietud) y mi bandera (34. Porque donde está vuestro tesoro, allí también estará vuestro corazón).

Como puedes ver el efecto de la apnea en este buceo no me deja hacer lo que yo quiero, que es hablar de mi foto con Caldeyro. Y sí, la vida va por donde quiere y nos lleva de aquí allá. Y aún hoy, no me preguntes cómo y por qué, llegué un mes de marzo en un vuelo de Pluna (era el más barato) de Madrid a Montevideo, con mis dos enormes maletas rojas donde estaba todo lo que tenía y un bolsón de cuero donde metí 35 kilos de libros escogidos, una imagen de San Pancracio y unas tijeras. Solo llevaba billete de ida, no tenía dinero para más. Cortés tenía para quemar sus naves, yo no tenía ni para fósforos. Y lo que uno espera no sucede y lo que no se esperaba se hace realidad. Eso me pasó a mí una cálida mañana de marzo. Llegué al Hospital de Clínicas (tarde como siempre) y allí estaba la larga y sempiterna cola de gente, paciente, abnegada, esperando el ascensor. Antes de nada tengo que confesar que no soy amigo de aglomeraciones, jamás he ido a un concierto de rock, un mitin, ni donde hubiese un hacinamiento o turba de gente. Solo acudo a locales o teatros con el asiento reservado y numerado, será una reminiscencia de pequeño burgués. Pues sí, allí esperando la cola como uno más de los mortales estaba Roberto Caldeyro Barcia. Me dio un vuelco el corazón y debí de sentir lo mismo que un fan con quince años ante su ídolo de juventud. Recuerdo perfectamente cómo iba vestido aquel hombre ya maduro, alto, fornido, atlético, que sin duda debió de romper muchos corazones en su juventud. Mirándome a mí, a través de sus ojos claros. Vestido con camisa de verano azul pálido, listada y, con un pantalón gris. Me quedé paralizado, petrificado, sin saber qué hacer. Simplemente me limite a grabarle en mi retina una y mil veces, ávidamente disfrutando y siendo testigo de primera mano, de un momento único para mí y crucial, ver a Roberto Caldeyro Barcia en persona, de carne y hueso, real. Hasta que desapareció tras la puerta del ascensor que quedó cerrada. Creo, que ese día le conté a todo el mundo el mismo parte: había visto a Caldeyro. Quizás ahora pueda parecer absurdo, pero la distancia de un piso, de la planta 16 a la 15, que era donde Caldeyro tenía el despacho, se me hacía insalvable. Seguro que sobre mí pesaban los prejuicios que me había traído

cargados en la espalda desde España, donde el más tonto con despacho, te hace sufrir antesala y donde siempre te dicen que está muy ocupado y nunca recibe (claro, a un pelaó como yo) y no se deja ver. Más tarde me di cuenta, que los tontos con despacho en Montevideo se dejaban ver (no era como en España) y los grandes como Caldeyro, salían a pasear contigo al pasillo, se interesaban por ti, por tu familia y por tus cosas y tus problemas. ¡Si lo hubiese sabido antes!, en fin, no hay nada como saber aprender. Durante mi estancia como postgrado en la Clínica Ginecotológica B y después como becario en el CLAP, hablé y visite a Caldeyro en multitud de ocasiones. Guardo en mi pecho como una condecoración las clases que me dio siendo becario del CLAP sobre contractilidad uterina y sobre toxoplasmosis. Se transformaba igual que un actor en el escenario, dando las clases como un maravilloso espectáculo. Algo parecido me pasa con Poseiro, que para mí era otra leyenda. Real y figurada, pues a él también lo conocí por primera vez en los libros. Ahora con los teléfonos con cámaras, la fotografía es otra cosa. Antes eran instantáneas robadas al tiempo de un momento que queríamos hacer inolvidable. Por eso sólo sacábamos fotos a los momentos extraordinarios que queríamos hacer perdurar. Por eso, porque Caldeyro se convirtió en parte de mi vida mortal y normal y, no era ya algo extraordinario sino parte de mi vida cotidiana, al ir a buscar sus fotos solo encuentro tres del mismo día, muy parecidas y os envió la mejor. ¿Las demás?, porque estoy seguro que hay más, estarán escondidas

en cualquier lugar ocultas por el tiempo. Recuerdo otras fotos y con algunos compañeros. Pero mi vida de culo de mal asiento, mis cambios de residencia y ciudad, me ha hecho perder muchas cosas, de las cuales sólo conservo el recuerdo. Esta foto con Roberto Caldeyro Barcia (ver en Galería de fotos), está hecha en su despacho, en el CLAP, en la planta 15 del Hospital de Clínicas “Manuel Quintela”, en Montevideo, una fría mañana de otoño de los primeros días mes de Mayo de 1991, pocas semanas antes de mi vuelta tras mi “ensueño americano” a España. Ocupa un espacio preferente de honor en el pequeño despacho de mi casa, está delante de los libros de obstetricia, manteniendo vivos mi corazón y mis recuerdos. Por debajo de él están todos los demás, bueno para decir la verdad, menos mi compadre y maestro José Carlos Cuadro, al que debo tanto y que ocupa el mismo estante que él. De Montevideo me traje no sólo esta foto con Caldeyro, me vine a España con una segunda hija nacida en Uruguay, Claudia María. Y mira lo que son las cosas de la vida, ella está ahora viviendo su sueño americano, se fue a Montevideo a estudiar medicina a la Universidad de la República, quien sabe si ella encontrará la estela de luz, sabiduría y amistad que dejo el Bobby Caldeyro. Dr. Manuel Sánchez Seiz. email: [emailprotected] Madrid. España

Remembranzas del Centro Latinoamericano de Perinatología Dra. Suzanne Serruya ¿Cómo hablar de Perinatología y del CLAP, sin nombrar al Dr. Roberto Caldeyro Barcia, que reveló la importancia del parto sobre la salud del feto y del recién nacido? Brillante alumno ingresó a la Facultad de Medicina en 1938, obteniendo el título de cirujano a los 26 años. Trabajo honorariamente en el Instituto de Fisiología y en Clínica Médica. Es en este periodo que se contacta con el Bernardo Houssay e inicia sus primeros experimentos. En la década del cuarenta comienza con el Dr. Hermógenes Álvarez, el estudio de la presión amniótica intrauterina y la contractilidad uterina durante el embarazo y el parto. Tres años después hacen posible el registro de la presión intramiometral, estableciendo el origen y la propagación de la onda de contracción uterina. En la Facultad de Medicina desempeñó como Jefe del Servicio de Fisiología Obstétrica, Profesor titular de Fisiopatología y jefe del Departamento de Fisiopatología, Profesor titular y jefe del Departamento de Perinatología. Fue Director Científico del Programa de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud Pública del Uruguay, entre otros. A lo largo de su carrera como médico e investigador fue nombrado miembro honorario de sociedades científicas de cirugía, endocrinología, farmacología, ginecología, obstetricia y reproducción humana en América Latina, Estados Unidos y Europa. Recibió el título de Doctor Honoris Causa de varias universidades de América Latina y Europa; miembro de la Academia Nacional de Medicina. Miembro de Consejos Editores de publicaciones científicas en las áreas de Fisiología, Endocrinología, Ginecología, Obstetricia, Reproducción Humana y Perinatología a nivel internacional. En tres oportunidades fue postulado para el Premio Nobel de Medicina (1992, 1994 y 1995). Recibió más de 300 premios entre los cuáles se destacan el “Bernardo Houssay” y Abraham Horwitz. Consciente de la importancia de las ciencias básicas para el desarrollo, impulsó la creación del PEDECIBA Programa de Desarrollo de las Ciencias Básicas y fue su Director Académico desde 1986 hasta 1996. Con el PEDECIBA se abrió para el Uruguay la realización de maestrías y doctorados en ciencias básicas en las áreas de Biología, Física, Geociencias, Informática, Matemática, Química y Bioinformática.

Como legado, el Dr. Caldeyro Barcia dejó una especialidad médica, una nueva manera de encarar el embarazo, el parto y el recién nacido que posibilita salvar la vida de innúmeras madres y recién nacidos en todo el planeta. Fundador y Director del CLAP en el período 1970 – 1981. La historia del Centro Latinoamericano de Perinatologia, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/ SMR-OPS/OMS) y del Dr. Roberto Caldeyro Barcia son inseparables, aún antes de su creación. Desde el Servicio de Fisiología Obstétrica de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República , se venía perfilando el nacimiento de nuestro Centro, antes llamado Centro de Perinatología y Desarrollo Humano, propiciado por este brillante científico uruguayo. Fue creado por un grupo de profesionales comprometidos con la salud de las madres y sus recién nacidos, liderado por el Prof. Roberto Caldeyro Barcia, en el año 1970, mediante acuerdo entre el Ministerio de Salud Pública de Uruguay, la Universidad de la República y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estando bajo su dirección hasta 1981. En este periodo su labor estuvo más orientada a la investigación y el desarrollo de la perinatología, pero con un enfoque mayor de salud pública e investigación práctica dando lugar a la creación de tecnologías apropiadas para la salud. La formación de recursos humanos a nivel regional tuvo un lugar preponderante en las políticas de cooperación técnica desarrollada por el Centro, recibiéndose gran cantidad de becarios. El CLAP se adaptó a las políticas y necesidades de su Organización jerárquica, dando origen a las asesorías en materia de servicios de salud materno-infantil en la Región. En 2010 CLAP/SMR-OPS/OMS cumplió 40 años de ininterrumpida cooperación técnica con los países de la Región, basados en las enseñanzas que nos dejó su maestro y tratando de materializar la visión que mantiene vivas sus enseñanzas. Dra. Suzanne Serruya, Directora CLAP email: [emailprotected] Dr. Pablo Duran, Consultor CLAP email: [emailprotected] Montevideo. Uruguay

ARTÍCULOS oRIGINALES

Relacion entre el acido folico y los defectos del tubo neural Dr. Arnaldo Acosta1 Dr. Miguel Ruoti Cosp2

1 Profesor Emérito 2 Profesor Adjunto Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Asunción. Paraguay. Asunción. Paraguay

INTRODUCCIÓN El ácido fólico, (AF), por su estabilidad es el folato sintético más utilizado en los preparados farmacológicos y para la fortificación de los alimento, ya que en aquellos de origen animal o vegetal y en el organismo humano se encuentra en cantidades escasas.(1,2) Los Defectos del Tubo Neural (DTN) son un amplio espectro de malformaciones congénitas que ocurren cuando el tubo neural no se cierra durante la embriogénesis e incluyen: Anencefalia, Espina bífida (oculta y abierta o quística), Meningocele, Mielomeningocele, Mielosquisis, Craneorraquisquisis y Cefalocele. (3) Los nacidos con anencefalia, el más grave de los DTN, no sobreviven. Los nacidos con espina bífida abierta, el más frecuente de los DTN, tienen grados variables de parálisis de las extremidades inferiores y alteraciones de las funciones vesical e intestinal. Paraguay carece de un registro nacional de malformaciones congénitas para conocer la prevalencia de esta patología. Sin embargo, los estudios aislados de los diversos hospitales públicos revelan que se asemejan a la media de lo reportado por la literatura (4). Numerosos estudios han creado evidencia de que el consumo de folatos en el período periconcepcional reduce la ocurrencia y recurrencia de los DTN. (5,6,7) Existe un descenso casi lineal del riesgo relativo para los DTN cuando la ingesta aumenta desde 100 a 400 mg/día. (8,9) Los niveles de folatos en sangre de las madres de nacidos con DTN son más bajos que en aquellas con nacidos sin la anomalía. (10,11,12) Para mejorar el estado de los folatos en la mujer en edad reproductiva se pueden utilizar tres estrategias: a) Consejo y educación sobre la alimentación, b) Fortificación de los alimentos con AF, y c) Consumo de preparados farmacológicos con derivados de los folatos. Todas son potencialmente eficaces y no son excluyentes. (13,14) Esta recomendación está dirigida a todas las mujeres capaces de iniciar un embarazo por dos razones: 1) El

cierre del tubo neural ocurre en etapas muy precoces de la gestación antes de que muchas mujeres sepan que están embarazadas, en el curso de las dos semanas siguientes a la ausencia de la menstruación, y 2) La mayoría de las mujeres no planifican su embarazo. Recomendaciones con respecto al consumo del ácido fólico fueron realizadas por diversas instituciones y organismos sanitarios. (15,16,17,18) La suplementación con AF con el objetivo de reducir el riesgo de tener un hijo con un DTB debe ser diaria a lo largo de todo el período periconcepcional, desde al menos un mes antes del comienzo del embarazo y durante el primer trimestre de la gestación. En los ensayos clínicos, la dosis de 4 mg/día de AF disminuyó la recurrencia y la de 0,4 mg/día la ocurrencia de los DTN hasta en el 70 %. (16,17,19) En el Paraguay la fortificación de los alimentos con AF es obligatoria, mediante el Decreto Nº 20930 del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social ( MSP-BS) del 24 de abril de 1998: “Obligatorio el enriquecimiento de la harina de trigo con hierro y vitaminas (Tiasina, Riboflavina, Niacina y AF)”, que para el acido fólico es de 3.0 mg/1000 grs. Tanto el consumo como los conocimientos sobre el AF en la prevención de los DTN han arrojado resultados muy dispares en los estudios realizados en los diferentes países. En el Paraguay no existen trabajos que aborden este aspecto de la prevención. El objetivo general del trabajo fue determinar el conocimiento periconcepcional de AF en la prevención de los defectos congénitos del tubo neural en tres instituciones públicas del Paraguay. Los objetivos específicos fueron: identificar las características socioculturales de las mujeres y conocer las fuentes de información que disponen con más frecuencia. MATERIAL Y METODOS Se efectua un estudio observacional, descriptivo con

componente analítico, en el que se llevaron a cabo entrevistas personales realizadas por profesionales de la salud. Se elaboró un cuestionario con preguntas cerradas conteniendo todas las variables a estudiar, el cual fue sometido a prueba de verificación. Además se preparó un instructivo para su correcto llenado. Los criterios de inclusión fueron: mujeres en su 2º o 3º día del puerperio, internadas en 3 instituciones de Asunción, Paraguay (Cátedra de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, Hospital Reina Sofia – Cruz Roja Paraguaya, MSP-BS y Hospital San Pablo, MSP-BS) que aceptaron voluntariamente participar del estudio en el periodo comprendido desde el 1 de febrero al 31 de diciembre del 2003. Criterio de exclusión: mujeres internadas por aborto. La muestra fue no probabilistica. El procesamiento de datos incluyó: supervisión o revisión manual y critica de los cuestionarios; codificación, elaboración del programa de entrada de datos por medio de Microsoft Access 2000; carga de datos, control y verificación: doble carga y análisis de consistencia y la elaboración de distribución de frecuencias, cruzamientos y tablas. El análisis de datos se realizó por medio de Computer Program for Epidemiologist Pepi Ver 4.0 utilizando primero estadística descriptiva obteniéndose tablas de distribución de frecuencias y cálculo de los porcentajes con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Para el cálculo del tamaño de la muestra se estimó en base a los hallazgos del ECLAMC quienes estimaron que un 7.8% de las mujeres incluidas en el estudio habían consumido algún tipo de vitaminas en el embarazo,(18) estimamos en 111 y agregando un 10% de perdidas finalmente el número mínimo de mujeres por cada servicio fue de 122. Se realizó una detallada descripción de los motivos del estudio, del anonimato del cuestionario y de la confidencialidad de las respuestas antes de iniciar la evaluación con cada una de las mujeres que reunieron los criterios de inclusión. Se solicitó el consentimiento de las mismas. Los encuestadores realizaron a la vez la labor de educadores, respondiendo a las interrogantes que pudieron surgir. RESULTADOS Se incluyeron 800 mujeres en el estudio. La menor tenía 13 años y la mayor 44. La franja etaria más entrevistada incluyó a las mujeres entre 20 y 24 años que representaron el 29,8% (n=238; Intervalo de Confianza al 95% [IC] 26,8-33,1), seguidas de la franja etaria de 25 a 29 años (172; 21,5% IC 18,6-24,5). En

relación al estado civil, 26,1% (209; IC 23,2-29,2) solteras, 43,5% (348; IC 40,1-46,9) concubinadas y 30,4% (243; IC 27,3-33,6) casadas. El 1,1% (9; IC 0,6-2,1) eran analfabetas, 35,1% (281; IC 31,9-38,5) habían cursado hasta la escuela primaria al menos, 54,2% (434; IC 50,8-57,7) la secundaria y el 9,5% (76; IC 7,6 -11,7) llegaron al nivel universitario. Con respecto a los datos reproductivos, en relación al número de hijos, 37,2% (298; IC 33,9-40,6) manifestó que fue su primer embarazo, 24,7% (198; IC 21,8-27,8) el segundo, 17,2% (138; IC 14,7-19,9) el tercero, 8,8% (70; IC 7,1-10,9) el cuarto, en tanto 7,4% (59; IC 5,7-9,3) quinto o sexto y finalmente 4,5% (37; IC 3,2-6,1) fue el séptimo o más. En cuanto a los antecedentes de malos resultados perinatales el 0,4% (3; IC 0,1-1,1) tuvo DTN previamente, 1,4% (10; 0,7-2,4) otros defectos congénitos, similares hallazgos para el aborto habitual y 2,3% (18; IC 1,4-3,4) muerte perinatal. Las puérperas encuestadas manifestaron que el embarazo fue planificado en 21,8% (174; IC 18,9-24,7), en tanto que el porcentaje restante lo negó. Se interrogó también sobre la realización de alguna consulta preconcepcional manifestando el 7,3% (58; IC 5,6-9,2) que lo habían hecho. En la grafica 1 se detalla la distribución de las respuestas obtenidas ante la pregunta si escucho hablar del AF. A la pregunta “Sabe que es el Acido Fólico”, del total GRÁFICO 1 Distribución obtenida de la pregunta “¿Ha oído hablar de los folatos?” ¿Ha oido hablar de los folatos? n = 800

66 8,3% (6,-10,3)5

732 91,5% (89,4-93,3)

2 0,3% (0,0-0,8) SI

Ns / Nc

que afirmaron conocerlo, 75,6% (50; IC 64,4-84,9) sabían que es una vitamina, el 59,1% (39; IC 46,970,4) que el AF es útil para prevenir los DTN y 39,4% (26; IC 28,2-51,5) que se debe consumir desde antes de comenzar el embarazo. Interrogadas sobre cuales

son los beneficios del consumo de AF, manifestaron conocerlos en el 59,1% (39; IC 46,9-70,4) en tanto que el 40,9% (27; IC 29,6-53,0) lo negaron. Preguntadas “sabe de qué forma se puede tomar más AF”, el 74,2% (49; IC 62,7-83,7) respondieron que tomando comprimidos, un 39,4% (26; IC 28,2-51,5) consumiendo alimentos ricos en AF y 10,6% (7; IC 4,8-19,8) tomando alimentos enriquecidos con AF. A la interrogante “sabe cuando debe tomarlos”, respondieron en el 39,3% (26; IC 28,2-51,5) que sabían cuando deben consumir el AF para obtener sus beneficios, en cambio el 60,7% (40; IC 48,5-71,8) lo desconocían. Interrogadas sobre los alimentos ricos en AF, las respuestas obtenidas se detallan en la Tabla Nº 1. TABLA 1 Distribución de la identificación de los alimentos ricos en folatos Alimentos

Ns / Nc

Carne

22,8%

34,8%

42,4%

vacuna

(IC 13,933,9)

(IC 24,1-46,9)

(IC 30,9-54,5)

Pescado

33,3%

28,8%

37,9%

(IC 22,8-45,3)

(IC 18,8-40,5)

(IC 26,8-49,9)

39,4%

30,3%

(IC 28,2-51,5)

(IC 20,1-42,1)

19,7%

39,4%

40,9%

(IC 11,4-30,6)

(IC 28,1-51,5)

(IC 29,6-53,0)

24,2%

37,9%

(IC 15,1-35,6)

(IC 26,8-49,9)

45,5%

30,3%

24,2%

(IC 33,8-57,5)

(IC 20,1-42,1)

(IC 15,1-35,6)

4,5%

39,4%

56,1%

(IC 1,2-11,9)

(IC 28,1-51,5)

(IC 43,9-67,7)

Frutas Leche Cereales Verduras Huevos

Indagada sobre quien le dio la información, describimos en el Gráfico Nº 2 las respuestas obtenidas a la indagacion. Finalmente, ante la pregunta “Ha sido suficiente la GRÁFICO 2 Distribución obtenida de la pregunta “¿Dónde obtuvo la información?” ¿Dónde obtuvo la información? n=66

11 16,7% (9,9-27,1)

10 15,2% (7,9-25,3)

3 4,5% (1,1-11,9)

27 40,9% (29,6-53,0)

7 10,6% 5 (4,7-19,8) 7,6% (2,8-15,9)

3 4,5% 2 3,0% (1,1-11,9) (0,5-9,6)

Televisión Diario Revistas Libros Carteles Médico Farmacia Otros

información recibida”, el 98,4% (65; IC 97,9-99,9) de las mujeres cree que la información que le brindaron fue insuficiente. DISCUSIÓN Este estudio, inédito en Paraguay, consideramos que la muestra fue suficientemente representativa y de los estratos sociales mayoritarios ya que se realizó tomando como base tres instituciones de gran concentración de nacimientos en nuestro país. La edad de las participantes, el nivel educativo y estado civil no difiere de los reportados por otros investigadores nacionales en esta etapa reproductiva (20,21,22). Siete de cada diez mujeres tenían una pareja estable. Un poco más de la mitad cursaron al menos hasta estudios secundarios. El nivel de analfabetismo fue mínimo. El antecedente de un hijo con un DTN o bien un resultado perinatal adverso inesperado en nuestra población no fue mayor a otros estudios nacionales(23) a pesar de que las instituciones participantes son centros de referencia nacional para remisión de pacientes. Llama la atención el muy bajo conocimiento que tienen las mujeres en relación a los folatos. Las que escucharon hablar sobre el mismo no llegan a un décimo del total, pero aun, a pesar de que escucharon hablar de él, no podían manifestar correctamente los beneficios que tenía su consumo salvo que lo asociaban a una vitamina. Elkin C.(24) et al, compararon un grupo de mujeres sin los antecedentes obstétricos mencionados con otro en quienes estaba presente, hallando que el 28% del primer grupo y el 51% del segundo, lo habían consumido antes y durante el primer trimestre de la gestación. De igual manera el conocimiento que tenían las mujeres sobre la importancia del consumo periconcepcional del AF era mayor en este último grupo. Sin embargo, no podemos pretender esperar que la mujer experimente un resultado perinatal adverso inesperado para lograr aumentar tantos sus conocimientos como el consumo de folatos. La planificación del embarazo en nuestro estudio fue muy baja y aun mas aquellas que planificando realizaron alguna consulta preconcepcional. Este sería el momento ideal para que la mujer inicie el consumo de AF o bien dar las pautas de conocimientos para que se cumpla con la prevención (25). Bandenburg H. y col. (26) vieron en 1148 mujeres que completaron un cuestionario, luego de proporcionarles información cuando acudían a la

consulta, que el porcentaje de ellas con información adecuada aumentó del 41% al 91% y el uso de AF del 29% al 41%. Un estudio similar al nuestro, realizado en Chile a 342 mujeres, encontró que un 47% de estas había oído hablar del ácido fólico, 9,6 % sabían que previene defectos congénitos y sólo una recibió adecuada suplementación durante el embarazo. (27) En nuestro estudio, la suplementación farmacológica ha sido la respuesta más recibida en relación a maneras de aumentar el consumo de AF, 2/5 de las mujeres manifestaron también que podría ser consumiendo alimentos ricos en folatos y finalmente solo una décima de ellas reconoció la fortificación de los alimentos como una estrategia. De todas ellas, la primera ha demostrado ser la más efectiva (28). Un estudio de cohortes retrospectivo internacional, que incluyó 13 registros de defectos congénitos de 11 países europeos, encontró que la incidencia y tendencias de tasas de DTN no variaron antes y después de 1992 (el año de la primera recomendación de consumo de AF), concluyendo que las recomendaciones por si solas no parecen influir tendencias en los DTN y se debería integrar rápidamente una estrategia de fortificación de alimentos y recomendación de suplementos. (29) Fortificar la harina con ácido fólico ha dado muy buenos resultados en países cercanos al nuestro como Chile, en donde entre 1996 y 2004, de 109.176 nacidos vivos, la tasa de defectos congénitos craneoencefálicos fue 8,86 por 10.000 nacidos vivos antes de la fortificación y 3,03 por 10.000 nacidos vivos después de la fortificación. (30) Entre las fuentes de información sobre los folatos y DTN, aparecen en primer lugar los médicos como era de esperar, pero debemos destacar también el papel de los medios de comunicación que sumados casi alcanzan a los profesionales de la salud juntando las revistas, televisión, carteles, etc. Estos datos también fueron confirmados por otros estudios. (31) A pesar de las cifras alarmantes sobre los conocimientos de las mujeres acerca de los beneficios de los folatos, una luz de esperanza se abre cuando observamos que casi todas las mujeres manifestaron que la información que recibieron fue insuficiente a su criterio, lo que nos abre las puertas para suponer la avidez de las mismas a conocer más sobre este tema y nos obliga a todos redoblar esfuerzos por hacerlo conocer. Podemos concluir que el desarrollo del presente trabajo de investigación puntualizó el bajo conocimiento que tienen las mujeres paraguayas en edad repro-

ductiva sobre la importancia del AF en la prevención primaria de los DTN. Estos datos nos proporcionan herramientas de trabajo en el ámbito de la salud pública a fin de intentar aumentar el consumo de folatos para disminuir la alta tasa de niñ@s que nacen en nuestro país con este tipo de defectos congénitos. Finalmente es bueno recordar el contenido de un comentario editorial publicado en JAMA en 1993 (32): “Uno de los hallazgos médicos más excitantes de la última parte del siglo XX es que el AF, una vitamina hidrosoluble, ampliamente disponible, puede prevenir la espina bífida y la anencefalia. Desde que hace 30 años comenzó a utilizarse la vacunación frente a la rubéola no ha existido otra oportunidad comparable de realizar una prevención primaria de uno de los defectos más frecuente y graves del feto y del recien nacido.” BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr Arnaldo Acosta email: [emailprotected] Asunción. Paraguay

Diagnóstico dismórfico fetal. Una aproximación practica para el clínico no dismorfólogo Dr. Juan Acuña Departamento de Investigación Clínica y Comunitaria Universidad Internacional de la Florida Miami. Florida. Estados Unidos

INTRODUCCIÓN Los defectos congénitos son frecuentes en ocurrencia, estimándose que se presentan en hasta uno de cada 7 recién nacidos (vivos o muertos y a cualquier edad gestacional) siendo la mayoría defectos únicos y de relativa poca importancia. Los defectos de relevancia clínica o quirúrgica se presentan en aproximadamente uno de cada 30 nacidos vivos. Defecto congénito es un término que no tiene una definición exacta y engloba, hablando de una forma pragmática, cualquier alteración de forma o función, de cualquier origen, que está presente al nacimiento. Puede incluir alteraciones físicas (morfológicas), fisiológicas (funcionales), o bioquímicas. En este reporte se hará referencia únicamente a aquellas alteraciones morfológicas fetales. La ciencia que estudia las alteraciones morfológicas que se presentan en seres y que no están presentes en otros humanos de las mismas características, se conoce con el nombre de Dismorfología. Es un término relativamente joven en medicina, propuesto y universalmente aceptado por David J. Smith en los años 60s y viene del griego “dis”: desordenado o anómalo y “morphos”: forma. (1). A pesar de que inicialmente fue propuesta como una disciplina que estudiaba malformaciones y ligada a pediatría, embriología y genética (2) rápidamente evoluciono a la inclusión de cualquier alteración de forma y gano una especial posición dentro de la medicina fetal y perinatal. No existe ninguna etapa en el desarrollo del ser humano donde haya más probabilidad de tener una alteración morfológica que en la etapa fetal y en muchos casos, en la única donde alternativas de manejo sean posibles o aun relevantes para mejorar el pronóstico final de la persona afectada. Este hecho hace que la capacidad del clínico de hacer un diagnóstico preciso cobre muchísima relevancia (35). Clasificación de las Alteraciones Dismórficas Las alteraciones morfológicas o dismórficos pueden clasificarse de varias formas (1):

• De acuerdo a su cantidad: en únicas o múltiples (síndromes, asociaciones, secuencias y displasias). • De acuerdo a la temporalidad de su origen prenatal: primarias (malformaciones, displasias) o secundarias (disrupciones, deformaciones). • De acuerdo a su significancia clínica: mayores y menores. • De acuerdo al momento de diagnóstico: fetal y postnatal (en este reporte, al referirse al diagnóstico fetal postnatal en casos de muerte fetal). El manejo de las alteraciones de forma en casos específicos (corazón, pared abdominal, defectos cardiacos, defectos neurológicos, etc.) pero aplicable a la inmensa mayoría de los casos, depende de su pronóstico, que está directamente determinado por la exactitud del diagnóstico (7-10). Para mejorar la capacidad de identificación dismórfica fetal se debe ser muy sistemático en la aproximación. El algoritmo diagnóstico propuesto es especialmente relevante en la etapa prenatal (mucho más difícil que el postnatal) y se inicia al determinar la multiplicidad o no de la alteración; continua con la tipificación de su temporalidad u origen de las alteraciones y posteriormente su significancia clínica. Dada la importancia del diagnóstico y el algoritmo propuesto, es necesario detenerse con detalle en las diferentes clasificaciones de los defectos congénitos. El éxito del diagnóstico dismórfico depende del orden del proceso, de su aproximación sistemática y de la consideración de todas las posibles categorizaciones que a continuación se mencionarán. Defectos congénitos desde el punto de vista de su cantidad Es importante considerar si las alteraciones morfológicas visibles son únicas o múltiples. La mayoría son únicas y la minoría son múltiples. Sin embargo la dificultad de la determinación de la existencia de una o más alteraciones dismórficas depende usualmente no de la capacidad en establecer el diagnóstico de la primera alteración y su clasificación como única, sino de la identificación de la segunda o más

presentes. Con frecuencia el diagnóstico de alteraciones dismórficas aisladas se hace por el error de no efectuar la identificación de otras alteraciones. Esta aseveración que pareciera irónicamente sencilla, cobra especial importancia en el diagnóstico prenatal de alteraciones dismórficas en donde el diagnóstico de la segunda malformación requiere un examen fetal muy detallado en contraste con el hallazgo de la primera alteración, que generalmente es obvia al examinador o la indicación para referencia del paciente a un sistema de atención de mayor complejidad (11-13). Una vez que se hace el diagnóstico de una alteración dismórfica, el reto más grande es la determinación de si es única o múltiple. El examen fetal, especialmente en la etapa prenatal, debe ser sistemático y completo para descartar otras anomalías presentes. Como ya se explicó, la confirmación de una anomalía es fácil, ya que se está relativamente seguro de que está presente. Lo mismo aplica para cada anomalía que se descubra después. Sin embargo la seguridad de que no hay más anomalías depende únicamente de la visualización de todas y cada una de las estructuras fetales y de su calificación como “normal” dentro de las limitaciones de un examen fetal completo, que implica la visualización de todas las estructuras intrauterinas que sea posible definir al momento del examen. Cuando se han detectado otras anomalías, debe procederse a la clasificación de condiciones caracterizadas por alteraciones múltiples: Síndromes: son patrones de alteraciones dismórficas caracterizados por la aparición de las mismas alteraciones en forma más o menos consistente. Las alteraciones dismórficas en los síndromes son muy constantes, variando en la expresión de las más prominentes o evidentes al diagnóstico. Muy frecuentes en el periodo fetal son los síndromes asociados a alteraciones cromosómicas (especialmente las trisomías 21, 18 y 13, más frecuentes en esta etapa de vida). Los síndromes frecuentemente tienen una causa común subyacente y las alteraciones observadas pueden incluir alteraciones con diferentes orígenes embrionarios (afectando estructuras de diferentes capas embrionarias). Ejemplos de síndromes diferentes de los causados por alteraciones cromosómicas incluyen los síndromes producidos por teratógenos (Talidomida, Rubeola), los de causas monogénicas (más de 4000 descritos), y los asociados a micro delecciones cromosómicas (Prader-Willy). Asociaciones: son patrones dismórficos caracterizados por alteraciones que se presentan juntas más frecuentemente que lo determinado por una asociación al azar. Algunas de

las más conocidas son la asociación de VACTERL/ VATER (definida como la presencia de por lo menos tres de los siguientes defectos congénitos: defectos vertebrales, atresia anal, defectos cardiacos, fistula traqueo esofágica, anomalías renales y anomalías de los miembros) y del MURCS (definida como la presencia de aplasia de ductos Mullerianos, aplasia renal, y alteraciones de las somitas cervico torácicas). Son patrones malformativos muy raros. Secuencias: en estos patrones dismórficos la característica es la presencia de usualmente una alteración primaria única (por ejemplo una malformación) que causa múltiples alteraciones posteriores (usualmente deformaciones o disrupciones). Ejemplos típicos son la secuencia de las valvas uretrales en donde la presencia de una anomalía muy pequeña (valva uretral) obstruye el flujo urinario produciendo mega vejiga, alteraciones renales, alteraciones de los miembros, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, etc. Otro ejemplo es la presencia de un defecto del cierre del tubo neural tipo espina bífida, en donde se observan cambios de miembros inferiores e hidrocefalia entre FIGURA 1 Hidrocefalia secundaria a espina bífida

otras alteraciones dependiendo de la severidad del compromiso. Displasias: caracterizadas por la presencia de alteraciones morfológicas usualmente múltiples y diseminadas que dependen de la alteración primaria, usualmente única, de la organización, estructura o función de un tejido. Especialmente importantes en la etapa fetal son las displasias esqueléticas de las cuales hay muchas formas diferentes descritas. También son consideradas dentro de la clasificación de los defectos específicos de acuerdo a su origen. Sin embargo, en una aproximación pragmática es preferible involucrarlas en el grupo de alteraciones dismórficas múltiples.

De acuerdo a la temporalidad de su origen prenatal o proceso fisiopatológico de formación. Las alteraciones dismórficos pueden presentarse como causa de un defecto primario (la estructura se forma mal desde el principio: malformaciones y displasias) o como causa de un factor secundario en el desarrollo FIGURA 2 Fracturas óseas de tibia y fíbula en Osteogenesis Imperfecta Fracturas óseas de tibia y fíbula en Osteogenesis Imperfecta

(debido a fuerzas o presiones externas o compromiso circulatorio). Defectos primarios Malformaciones: son alteraciones primarias de los órganos, estructuras o partes de órganos que se presentan originadas en forma primaria desde su formación embrionaria. El defecto es intrínseco a la estructura y no extrínseco y por lo consiguiente deben estar presentes desde antes de la etapa fetal o final de la etapa embrionaria. Esto es especialmente relevante en casos de consejería o litigios legales que consideran a malformaciones asociadas a teratógenos en donde la exposición debe coincidir o preceder a la etapa embrionaria en que se produce la malformación. El origen de las malformaciones es diverso y pueden producirse como alteraciones aisladas, consideradas multifactoriales o en patrones múltiples como parte de síndromes genéticos o patrones de asociaciones. Displasias: se caracterizan por alteraciones morfológicas dependientes de la alteración primaria, usualmente única, de la organización, estructura o función de un tejido. Son frecuentemente causadas por trastornos en genes específicos y los ejemplos más comunes corresponden al grupo de las displasias esqueléticas. Defectos secundarios Deformaciones: son alteraciones dismórficas en donde se asume que la estructura u órgano afectado

fue inicialmente normal en alguna etapa del desarrollo embrionario pero que se alteró en su morfología por una presión externa. Especialmente frecuente y común son el pie equino-varo o deformidades faciales y de miembros asociadas a la secuencia de oligohidramnios o a los vistos en gestaciones múltiples. Otras más raras son, el complejo de malformaciones producidas por contracturas múltiples en casos de artrogriposis congénita. Disrupciones: son otro grupo de alteraciones secundarias producidas por problemas de compresión externa severa con compromiso circulatorio, adhesión a tejidos o hemorragias que causan, a diferencia de las deformaciones, destrucción de tejido. Las alteraciones asociadas a las bandas o bridas amnióticas, que producen amputaciones terminales típicas de miembros y dedos o fisuras faciales son un común ejemplo de este tipo de alteraciones, tal como el síndrome de cordón corto. La exposición a substancias teratogénicas y sus cambios disruptivos asociados, asi como las descripciones a alteraciones asociadas a la exposición prenatal a cocaína (6), a defectos disruptivos de miembros e infarto y atresia intestinales son de especial significación. De acuerdo a su significancia clínica: Las alteraciones dismórficas pueden o no causar compromisos importantes en la estructura o función de un órgano o sistema. Cuando comprometen en forma importante la función y morfología (estéticamente importantes) o incluso cuando comprometen la posibilidad de vida de expectativa normal del individuo se habla de malformaciones o defectos mayores. Cuando no tienen importancia funcional, no se consideran estéticamente importantes o no comprometen la expectativa de vida de los individuos hablamos de defectos o malformaciones menores. Es claro que esta clasificación es imperfecta y aun cuando es fácil definir, en general, cuando un defecto es mayor o menor, existe un rango de defectos en los cuales esta definición es difícil. Afortunadamente hoy en día, el conocimiento y las definiciones del manejo adecuado de la gran mayoría de las alteraciones dismórficos no dependen de la clasificación de las mismas en mayores o menores. Por ejemplo, existen alteraciones que pueden ser consideradas cosméticamente importantes para algunas personas requiriendo incluso cirugía reconstructiva, pero para otras personas pueden no serlo. Un ejemplo de esto es la polidactilia, considerada incluso un defecto deseable (de buena suerte, por creencia popular) en algunas culturas en el mundo, mientras que en otras es un defecto que usualmente se maneja con

corrección quirúrgica rápida posterior al nacimiento. Otra posible implicación de la subjetividad de esta clasificación es la variación de tasas de defectos congénitos o malformaciones mayores reportadas para diferentes poblaciones (14-17). De acuerdo al momento de diagnóstico: fetal prenatal y postnatal (en este reporte solo postnatal, refiriéndose al diagnóstico fetal postnatal en casos de muerte fetal). Diagnóstico dismórfico prenatal El ultrasonido y su introducción en obstetricia para el estudio fetal en los 70s, pero con su uso ampliamente diseminado en los 80s, cambio las practicas obstétricas en dos eras totalmente diferentes: la primera, aquella en la cual el feto solamente se podía oír bien directamente o a través de monitores fetales que usan ultrasonido doppler y palpar externamente en forma clínica. En esta etapa de la medicina perinatal se asumía que los cuidados maternos proporcionaban la mejor oportunidad de las mas importantes características posibles a un feto (entendiendo que había circunstancias puramente intrauterinas que no se podían controlar). La segunda, posterior a la introducción del ultrasonido, en la cual era posible la visualización fetal directa, especialmente con la introducción del ultrasonido en tiempo real. De esta manera se realiza el salto a la medicina perinatal con el análisis de la función fetal, que es uno de los avances más notables en este campo de la salud, además de permitir la medición más o menos exacta de órganos y estructuras fetales para monitorizar crecimiento antropométrico y evaluar con claridad aspectos morfológicos fetales. En este reporte se describirá únicamente los aspectos relacionados con morfología fetal. Está bien definido que el alcance del ultrasonido fetal como herramienta para el estudio dismórfico, así como en el examen físico del paciente en la etapa postnatal, depende de dos factores esenciales: la sistematización del examen y la capacidad operativa del examinador. En principio, cualquier operador hará un mejor examen fetal si usa un protocolo sistemático y específico que aquel que no lo usa. La aproximación sistemática al ultrasonido fetal puede definirse como “el uso metódico del ultrasonido para la detección de anomalías fetales, que es repetible y susceptible de ser aprendido a través de un proceso de paso a paso”. Y la capacidad del operador depende de su conocimiento base del feto y eta reflejado en la máxima anónima en medicina “el que no sabe lo que busca, no entenderá lo que encuentra”. Otro

aspecto importante es la capacidad intrínseca del método de detectar anomalías específicas de acuerdo al tiempo que se realice. Desde este punto de vista se han propuesto dos exámenes fetales específicos: el examen de final de primer trimestre y el examen de mitad de gestación. Se describe ahora los aspectos de sistematización y entrenamiento y posteriormente el de los dos ultrasonidos propuestos para diagnóstico dismórfico fetal. Esos 3 puntos conducen a mejores operadores, mejores diagnósticos y a intervenciones costo-benéfica para las prácticas de diagnóstico prenatal. Estas consideraciones son incluso (o especialmente) relevantes si se aplican a órganos fetales específicos como, por ejemplo, el corazón fetal (17). Sistematización del examen fetal: EL examen intrauterino por ultrasonido requiere de la identificación metódica y específica de órganos y estructuras fetales para poder definir su normalidad. En la descripción se asume que no hay en este momento evidencia para el uso sistemático de ultrasonido 3D y 4D en el examen dismórfico fetal y que el estándar de oro continua siendo el ultrasonido en dos dimensiones, bien realizado, demostrando incluso ser costo-efectivo en casos específicos de diagnóstico limitado (18, 19, 20). Sin embargo, se postula también que el costo-beneficio de la técnica de ultrasonido dismórfico de rutina solo aplica a aquellos exámenes realizados en centros de tercer nivel (21). Es fácil argumentar entonces que la posibilidad de diagnósticos de rutina en centros de tercer nivel y aquellos que no lo son, estriba en una mayor posibilidad de que en general, los exámenes en los centros terciarios sean realizados por operadores mejor capacitados y al uso de protocolos de examen, soportando nuevamente la aproximación sistemática al examen fetal y la capacidad del operador (21). El método de examen fetal se basa en modificaciones pequeñas del propuesto por Elejalde y Elejalde (22, 23). La primera aproximación debe ser un barrido uterino completo del abdomen materno en sentido longitudinal en dos etapas: uno superior-inferior derecho y uno superior-inferior izquierdo. Posteriormente un barrido transversal superior de derecha a izquierda y uno inferior en el mismo sentido. Este barrido inicial permite el examen del abdomen grávido, la identificación de estructuras como pared uterina, placenta, y cordón y finalmente la determinación de la multiplicidad fetal, la orientación y posición fetales, cruciales para el entendimiento del resto del examen. Incluso si se detecta en este barrido inicial una anomalía fetal es importante no enfocarse en esta etapa en el exa-

men de dicha anomalía. Esto rompería el examen sistemático y predispone a que si hay otras anomalías presentes, se pasen por alto. Posterior al barrido inicial se inicia el examen fetal, que se realiza usando cortes en 3 orientaciones principales: sagital (orientación cabeza-caudal iniciando por el lado derecho del feto), coronal (siguiendo el plano de la sutura coronal, dese la espalda al frente del feto) y transversa (cortes transversales múltiples a diferentes alturas, iniciando por la cabeza y hasta la región perineal). Los cortes oblicuos son difíciles de definir en forma estandarizada y se usan a necesidad. Posterior al barrido de examen fetal se realiza la antropometría fetal completa, midiendo, en forma bilateral, huesos largos completos, cabeza y diferentes órganos y estructuras. La estructura que no puede ser examinada o medida, no puede ser descrita y al no poder definir su normalidad debe determinarse si la estructura fue claramente visible o no. Si fue visible y no se puede clasificar como normal, debe sospechar la presencia de una anomalía hasta que sea confirmada (requiere conocimiento específico de las anomalías para su definición). Si no es visible claramente, debe intentar reexaminarse hasta aclarar su normalidad. El anterior sistema de examen fetal y la aproximación algorítmica a la determinación de normalidad, tiene la ventaja de que se basa en dos pivotes fundamentales del diagnóstico dismórfico: la examinación fetal completa y la presunción de que toda estructura no visible puede ser anormal. Exige a su vez un examen completo siempre y es clara la consecuencia inmediata: no es una aproximación factible para un ultrasonido de rutina en poblaciones de bajo riesgo. Sin embargo, todo ultrasonido de rutina debe ser realizado sistemáticamente también y su reporte debe ser protocolizado. Si bien es entendible que la pericia del examinador no es siempre la misma, que la mayoría de los operadores no han sido entrenados en dismorfología fetal explícitamente, y que el tiempo de examen es limitado, debe hacerse un esfuerzo para catalogar a los operadores, capacitarlos para que sus ultrasonidos sean cada vez mejores y usar alguno de los protocolos de examen fetal que se han propuesto. El ultrasonido fetal no sistemático es un despropósito en la monitorización del estado fetal. Capacitación del operador. Este punto específico es difícil de estandarizar ya que en este momento, en la mayoría de los países, no se requiere una licencia o permiso especial para realizar ultrasonidos fetales. Los gineco-obstetras referentes deben encargarse de

monitorizar (incluso en forma cualitativa) la calidad de los reportes de los ultrasonidos que reciben e informar de fallas en el diagnóstico. En este momento, gracias a la sistematización y a los altos costos incurridos por la solicitud y/o realización de ultrasonidos innecesarios o realizados por operadores no calificados, muchas de las entidades aseguradoras proporcionan esta monitorización. No emplearemos mucho tiempo en la discusión de este tópico ya que es la convicción del autor de que si un operador sigue una aproximación sistemática al examen y los realiza con los criterios de temporalidad que serán descritos seguidamente, mejorará la calidad de los exámenes realizados. Es importante recalcar sin embargo que el examen fetal, dada la naturaleza de la etapa de crecimiento y desarrollo, requiere del conocimiento específico, y mejor que el del promedio, de conceptos de genética y medicina fetal importantes. Entre mejor sea el nivel de conocimiento en áreas de genética y medicina fetal, mejores serán los diagnósticos de un operador con las mismas características y habilidades como ultrasonografista que otro. Existen algunos programas de entrenamiento estandarizados, pero se han limitado al diagnóstico de condiciones o alteraciones muy específicas, como por ejemplo la sonolucencia nucal, el corazón fetal, etc. Estos programas, si bien mejoran el conocimiento sobre un campo específico, no han contribuido en forma importante a mejorar el estado del arte del examen prenatal fetal por ultrasonido. Temporalidad de los exámenes fetales. La selección de pacientes con un alto riesgo para cromosomopatías ha sido uno de los enfoques más importantes del diagnóstico prenatal temprano. La edad materna ha sido la forma tradicionalmente empleada para seleccionar estas mujeres de más riesgo (tamizaje o cernimiento). Sin embargo, estas mujeres debían posteriormente someterse a biopsia de vellosidades coriales, espera y realización de amniocentesis u otras pruebas invasivas con una gran posibilidad de que los resultados fueran normales. El tamizaje bioquímico ayudó a que la selección de estas mujeres de mayor riesgo fuera un poco más específica, sin embargo las consideraciones de costos y de falsos positivos y negativos eran todavía considerables. No fue hasta la descripción de signos ultrasonográficos específicos, especialmente el aumento de la sonolucencia nucal (24-2), que se produjo un avance substancial en el cálculo ajustado (múltiples variables consideradas) del riesgo prenatal temprano de cromosomopatías (28). Este cálculo permite ajustar el riesgo no

solamente en mujeres de edad avanzada sino también en cualquier tiempo de edad reproductiva e inclusive se ha reportado la posibilidad de ajuste por las características maternas (29) La realización de un número indiscriminado de exámenes fetales y la falta de criterios para la exploración fetal han sido estudiadas ampliamente y en general, se considera que hacen al examen ultrasonográfíco fetal un método criticado por su utilidad y limitado en su realización. En esta revisión, se proponen dos modalidades de examen: por indicación y rutinario. Dadas las amplias indicaciones para un ultrasonido en obstetricia y la no relación estrictamente con el examen dismórfico fetal, esta modalidad no será discutida. Desde el punto de vista de examen rutinario, hay tres posibles exámenes sugeridos y encontrados como útiles y costo-efectivos: el examen temprano a mitad del primer trimestre, el examen de final del primer trimestre y el examen de mitad de embarazo. El examen temprano es útil en la determinación de edad gestacional, detección de otros problemas asociados a la gestación (miomas, por ejemplo), multiplicidad fetal y problemas dismórfico fetales mayores (usualmente incompatibles con la vida). Los exámenes fetales de final de primer trimestre y de mitad de gestación han probado ser útiles y costoefectivos para el manejo de la gestación y en el diagnóstico de alteraciones dismórficas fetales y no hay evidencia que soporte que uno podría ser reemplazo o alternativa del otro, a pesar de que existe evidencia que apoya la conveniencia de exámenes tempranos mejor que tardíos (30). Debido a su aceptación diseminada y a su comprobada utilidad clínica en el diagnóstico fetal, se dedicara en este reporte más detalle a su descripción. Examen fetal de final de primer trimestre (semanas 10-13/14): Debido a la resolución de los equipos actuales de ultrasonido, esta prueba puede proporcionar mucha información sobre el estado fetal. Existen innumerables libros de texto que describen anomalías detectables en esta etapa gestacional por lo cual no se detallará en este reprote los pormenores del diagnóstico de malformaciones o alteraciones de sistemas u órganos específicos. Sin embargo es importante reconocer que la medida de la sonolucencia nucal merece comentario especial. Descrita a inicios de los años 90s como la apariencia ultrasonográfica de un incremento de líquido subdérmico en un corte sagital fetal, es poco probable que haya habido otro signo único prenatal que permita discriminar con

tanta efectividad fetos normales y afectados. El riesgo de tener un feto afectado por una cromosomopatía se incrementa con la edad materna y con otros factores, como el haber tenido un hijo afectado previamente. Este riesgo varia, disminuyendo proporcionalmente a medida que la edad gestacional aumenta (asociado a la mayor pérdida de fetos afectados a edades más tempranas de la gestación) (31). Esta combinación de incremento de riesgo por edad pero disminución con la edad gestacional hace que solamente usando edad materna para tamizar riesgo, a la etapa en que usualmente se pueden emplear pruebas invasivas de diagnóstico, el número de diagnósticos invasivos anormales sea relativamente bajo. Aún más, solamente usando el criterio de edad materna, los fetos afectados en mujeres jóvenes (la mayoría de los afectados dada la mayor cantidad de gestaciones en edades maternas menores) se quedarían sin diagnóstico. La introducción de la sonolucencia (además de las pruebas bioquímicas) permitió calcular modelos matemáticos y elaborar calculadoras que se pueden obtener gratis por internet. El uso de la SLN combinada o no con otros determinantes del riesgo de cromosomopatías permite la detección a cualquier edad gestacional de un porcentaje importante de fetos afectados, sometiendo a un número menor de sospechosos a pruebas invasivas prenatales tales como amniocentesis y biopsia de velocidades coriales. Los principios, técnica e implicaciones de la medida están descritos en extensión en una de las publicaciones de la Fetal Medicine Foundation. (32). Examen fetal de la mitad de embarazo (semanas 1822/24): Según se argumentó anteriormente, el examen de final de primer trimestre de la gestación permite un diagnóstico limitado de alteraciones de forma y estructura fetales y es donde el esquema de examen fetal propuesto anteriormente se aplica con mejor propiedad. La exploración de la mitad de embarazo suple la deficiencia del examen morfológico fetal alcanzado en el examen de fin de primer trimestre. En un examen fetal detallado sobre las semanas 17 a 23, es posible obtener la mayor cantidad de información sobre el mayor número de estructuras fetales, comparado con exámenes más tempranos o tardíos en la gestación. Además, permite realizar diagnósticos sindromáticos con una mayor precisión que en otras etapas gestacionales. Es por eso que ha recibido la calificación de “examen genético fetal” o “examen dismórfico fetal”. Como se espera de cualquier examen altamente especializado, el examen detallado fetal en esta etapa se

caracteriza por una baja sensibilidad (alta proporción de exámenes negativos en caso de compromiso fetal) pero relativa alta especificidad (alta proporción de exámenes negativos en ausencia de enfermedad fetal). Estas características operativas del método, definidas desde hace más de dos décadas, varían de acuerdo al nivel en que se realice el ultrasonido y, como se ha explicado antes, la capacidad del operador. El valor predictivo positivo (la proporción de casos presentes en caso de examen positivo) del ultrasonido de nivel 2 (especializado) es alta y en estos casos, es el conocimiento específico del operador sobre dismorfología lo que hace la diferencia en el alcance del método (33, 34). En caso de que el operador no sea versado en dismorfología o genética fetales es importante tener un equipo multidisciplinario que incluya un genetista con conocimiento de dismorfología fetal. En la actualidad, prácticamente todas las unidades de referencia para alteraciones fetales tienen un equipo multidisciplinario. Debida a esta variación tan dependiente del operador, a la gran cantidad de operadores haciendo ultrasonido fetal, y a la gran variabilidad de condiciones en las que se intenta hacer diagnóstico fetal, la determinación de las características operativas del método perdió interés y se consideran irrelevantes para generalización. Se considera que cada sistema o institución e incluso que cada operador, debería tener su propio control de datos y resultados que le permitan caracterizar la operatividad del método en sus manos. Esta aproximación le permite al operador, institución o sistema saber que tan posible es que el diagnóstico de ausencia de anomalías o presencia de ellas sea cierta con relativa seguridad. Como ya se explicó, el examen fetal de mitad de gestación permite el diagnóstico de muchas alteraciones dismórficos y de muchos síndromes, secuencias, disrupciones y displasias. Sería inapropiado o imposible por la limitación de este reporte intentar presentar aquí el detalle del alcance de condiciones específicas fetales. A modo de guía se presenta en el cuadro 1 el listado de las alteraciones más frecuentes observadas en casos de exámenes fetales anormales. Este listado representa también aquellas anomalías que nunca deberían dejar de diagnosticarse en el examen fetal si se sigue el sistema propuesto con el detalle adecuado. Diagnóstico dismórfico postnatal: La autopsia fetal El patrón de oro del examen dismórfico fetal es la autopsia fetal. Esta debe realizarse tanto como sea

CUADRO 1

Anomalías frecuentes y de diagnóstico mandatorio en el ultrasonido fetal de mitad de gestación Anomalías Anencefalia, acránea, craneosinostosis, signos de anomalías vertebrales (cabeza en” limón”), encefalocele. Ventriculomegalia, hidrocefalias, megalencefalia, holoprosencefalia, Cerebro agenesia de cuerpo calloso, quistes de plexos coroideos, aneurismas. Complejo de Dandy-Walker Cerebelo Hipo e hipertelorismo, macroftalmia Ojos y orbitas (determinadas por medidas interorbiCara tales internas y externas), ciclopia, anoftalmia, quistes de canal lagrimal. Labio y paladar hendidos, otras Fisuras faciales fisuras faciales aberrantes asociadas principalmente a bridas amnióticas. Forma y costillas Tórax en campana, costillas Tórax hipoplásicas, agenesias de costillas, displasias esqueléticas Hipoplasia pulmonar, malformación Pulmones y quística adenomatosa, hernia cavidad pleural diafragmática, efusiones pleurales, secuestro pulmonar, focos eco génicos, tumores. Defectos del septum atrial, defectos Sistema del tabique interventricular, Cardiovascular defectos atrio-ventriculares, hipoplasias ventriculares, defectos valvulares, estenosis aortica, malformaciones de grandes vasos, coartación aortica, estenosis y atresia pulmonares, truncus, Tetralogía de Fallot, Anomalía de Ebstein, doble tracto de salida (VD), disritmias cardiacas. Abdomen Pared abdominal Síndrome de cordón corto, gastrosquisis, adherencias a pared, anomalías de tronco corporal, extrofias vesicales y cloacales, tumores, bridas amnióticas. Quistes y tumores abdominales, Tracto gastrointestinal nódulos ecogénicos intra-hepáticos, atresias (esofágica, duodenal, otras), megacolon, efusiones intra-peritoneales. Alteraciones de la diferenciación Sistema sexual, mega vejiga, hidronefrosis, genito-urinario implantación anómala de uréteres (asociada a dilataciones ureterales), otras alteraciones obstructivas del flujo urinario, riñón pélvico, agenesia renal, quistes renales, enfermedad poliquística y displasia multiquística renales. Displasias esqueléticas (múltiples Miembros tipos), agenesia de miembros, deformaciones, amputaciones (bridas amnióticas), polidactilias, sindactilias, pie equino. Defectos del cierre del tubo neural, Columna escoliosis, otras deformidades, teratoma sacro-coxígeo, disrupciones vertebrales. Región Cabeza y cuello

Subregión/ sistemas Cráneo

posible en casos de muerte fetal o ante el nacimiento y muerte de un recién nacido malformado y la consejería de los padres ha sido crucial en lograr un número importante de exámenes anatomo-patológicos en estos casos. Padres con buena consejería permiten un mayor número de autopsias fetales y neonatales. En

nuestra serie personal de 496 autopsias fetales realizadas en dos instituciones (Instituto Materno Infantil de Bogotá e Instituto Colombiano de Genética) entre los años 1990 y 2004, el porcentaje de pacientes que admitieron autopsia antes de implementar el sistema de consejería perinatal multidisciplinaria que incluía obstetra de alto riesgo, medico fetal, genetista perinatal, patólogo perinatal, pediatra neonatólogo, cirujano pediatra y apoyo psicológico era inferior al 20% en forma consistente. Una vez implementada una consejería no directiva completa, los padres autorizaron durante el periodo de observación (1992-2000) entre el 85% y 93% de las autopsias fetales. El proceso de consejería incluía la seguridad de que en caso de desear una ceremonia fúnebre, las características estéticas del producto se conservarían. A pesar de implicar trabajo extra, este fue un factor importante en la decisión de los padres. Como ya se estableció anteriormente, la proporción de nacidos (vivos o muertos) afectados por una alteración dismórfico es grande y muchos de los síndromes de implicaciones procreativas se diagnostican no con base en alteraciones dismórficos mayores sino en el descubrimiento y análisis de defectos menores. El examen fetal es crucial y muchas veces la escogencia de la técnica depende del grado de alteración producido, especialmente en los mortinatos, por la descomposición (maceración) intrauterina de tejidos. Examen fetal: El examen anatomo-patológico incluye en forma similar al examen de un adulto, el análisis de aspectos macroscópicos y microscópicos de los órganos y estructuras. Si el patólogo o servicio de patología no realiza las autopsias perinatales en su institución y estas son realizadas por el equipo perinatal, se sugiere tomar muestras de todos los órganos y estructuras fetales de acuerdo con el servicio de patología y someterlas para examen por parte de los patólogos especializados en este aspecto. El examen macroscópico debe incluir documentación fotografía extensa del producto. Con la nueva fotografía digital, desaparece la limitación por costo del número de fotos y la calidad de las mismas es inmediatamente observable. Es mejor trabajar con lentes y cámaras especializadas. Sin embargo ante la limitación y el costo del equipo, una cámara de un teléfono inteligente estándar dará suficiente resolución en la mayoría de los casos para tener documentación del examen macroscópico y de las anomalías externas e internas. El examen radiológico fetal es muy importante, incluso en productos gestacionales muy tempranos. Aún más, en casos de terminaciones de gestaciones por

aspiración, en que la obtención del producto completo es imposible por el método, el examen radiológico permite obtener morfología ósea fetal desde muy temprano en la gestación. Este examen puede ser muchas veces en estos casos, la única documentación de una alteración fetal detectada, por ejemplo, por ultrasonido prenatal. El examen de imágenes debe incluir diferentes proyecciones y planos e incluso. En muchos casos, es posible efectuar examen de estructuras específicas tales como el sistema urinario, cardiovascular y SNC utilizando inyecciones de medio de contraste. En nuestras series de autopsias, el examen radiográfico fue importante y decisorio en el diagnóstico en 6% de los casos, importante para la documentación específica de alteraciones en 18% de los casos y parte del examen pero no importante en cerca del 75% de los casos. El examen radiológico fue la única forma de documentación de estructuras fetales en casos de terminaciones tempranas por aspiración (n=22) en el 100% de los casos. La utilización de estudios especiales que proveen más contraste para tejidos blandos (xerorradiografía –ya en desuso- o equipos empleados para mamografías) dan una mejor definición, especialmente en fetos pequeños, que los equipos radiológicos convencionales. Posterior a la documentación fotográfica y radiográfica, debe procederse al examen fetal. Tomar todas las mediciones posibles y de emplear tablas estandarizadas para la edad gestacional de medidas fetales. Existen numerosas publicaciones con estas tablas estandarizadas y textos que ayudaran al clínico a identificar la distribución de medidas de longitud y peso de múltiples órganos y estructuras fetales (algunas medidas obtenidas prenatalmente pueden, si no hay tablas postnatales, ser usadas como proxis) incluso para poblaciones latinoamericanas especificas (35-39). Una descripción completa de la técnica estándar de autopsia se presenta en el libro de Winter (38). Sin embargo algunos puntos deben enfatizarse: 1.- Debe incluir una historia familiar y personal muy completas; 2.-La autopsia fetal debe ser tan extensa como la autopsia realizada en un adulto; 3.- Debe incluir el examen detallado de todo el feto, tanto externa como internamente; 4.- Debe incluir antropometría completa y comparación de las medidas contra tablas estandarizadas; 5.- Debe incluir examen radiológico y documentación fotográfica completa; 6.- Debe incluir examen placentario en todas las ocasiones; 7.Siempre debe remitirse muestras o debe realizarse examen microscópico; 8.- Deben tomarse muestras

de tejidos o fluidos para cariotipo fetal y exámenes de laboratorio que incluyan exámenes para enfermedades infecciosas de acuerdo a sospecha clínica o a la prevalencia de enfermedades infecciosas específicas; 9.- Debe hacerse banco de tejidos fetales y placentarios en caso de requerir exámenes posteriores (por ejemplo para examen molecular); 10.- En casos especiales debe enviarse (o considerarse) muestras para exámenes de químicos y toxinas De especial consideración es la disección para el examen interno de fetos muy pequeños o macerados. En estos casos la experiencia del grupo sugiere el estudio en secciones transversales. Si el equipo que hace el examen tiene a un obstetra perinatologo en el, la fijación del producto en solución estándar de formaldehido y su posterior sección en cortes, le dará la aproximación más cercana posible a un examen ultrasonográfíco fetal. Incluso con maceraciones extensas, es posible en muchos casos el análisis de la forma de órganos y estructuras fetales que puede orientar a un diagnóstico específico. Por último, el diagnóstico placentario debe ser completo y documentado en similar forma al examen fetal. Excelente discusión del examen placentario se puede encontrar en los libros de Winter y Potter (38-40) BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. Juan Acuña email: [emailprotected] Miami. Florida. Estados Unidos

El porqué del acido fólico Dr. Marcelo Aguilar Dr. Mario Palermo Dra. Dolores Montes Varela Dr. Sebastián Sticotti Servicio de Obstetricia Hospital Nacional Prof. A. Posadas Universidad de Buenos Aires

INTRODUCCIÓN Los defectos del tubo neural son malformaciones congénitas que se producen durante el desarrollo embrionario y afectan al cerebro y la medula espinal. Afecta aproximadamente a 1 de cada 2.000 nacimientos en el mundo(1). En los EEUU nacen entre 1.500 y 2.000 niños con defectos del tubo neural por año, lo que determina un costo anual de U$S 200.000.000(2). En la Argentina los datos epidemiológicos de las malformaciones congénitas son registrados por el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC)(3), y la frecuencia relativa de Espina Bífida es de 847 cada 10.000 nacidos vivos para el período 1994 al 2007 (4). Tipos de Defectos del tubo neural Anencefalia: Se caracteriza por la ausencia total o parcial de la bóveda craneana, el encéfalo y en algunos casos la piel que lo recubre, esta malformación es incompatible con la vida. Espina bífida: es un defecto en el cierre del arco posterior de las vertebras de la columna vertebral, que en algunos casos se acompaña de herniación de las meninges produciendo el defecto denominado “meningocele”, o la alteración puede comprometer a las meninges y a la médula espinal y en éste caso se denomina “mielomeningocele” FIGURA 1 Tipos de espina bífida

Espina bifida oculta

Meningocele

(Lorenzo D. Botto, and col.)

Mielomeningocele

(Figura 1) Los niños que presentan éstos defectos del desarrollo embrionario suelen tener alteración de la circulación del líquido céfalo-raquídeo que provoca Hidrocefalia secundaria, a pesar que la producción de líquido en los plexos coroideos y su reabsorción por los senos venosos es completamente normal. La Hidrocefalia provoca un espectro amplio de complicaciones clínicas y quirúrgicas a la malformación primaria ya que en los casos más graves y de aparición más temprana durante la gestación, puede provocar la muerte del feto o del neonato o interferir con el normal desarrollo de las estructuras encefálicas y aún en los casos leves requerirá tratamiento quirúrgico y el implante de un sistema de derivación. Los Defectos del cierre del tubo neural son una causa mayor de morbi-mortalidad perinatal, neonatal y pediátrica y son la causa de diversas alteraciones que provocan secuelas y discapacidad, que es el motivo por el cual estos pacientes requieren un abordaje multidisciplinario para tratar las alteraciones del neurodesarrollo, paraparesia y alteraciones en la sensibilidad, vejiga neurogénica, incontinencia fecal, etc. Embriología: El sistema nervioso central inicia su formación en etapas tempranas del desarrollo embrionario; en la tercera semana de gestación se puede observar el surco neural en la cara dorsal del embrión(5). Los bordes del surco comienzan a crecer y elevarse acercándose y formando un tubo: el tubo neural. Los bordes del surco no se cierran en forma simultánea: el cierre comienza en la parte media del cuerpo del embrión y progresa luego en dirección cefálica y caudal. La porción cefálica se cierra alrededor del día 25 y la parte caudal el día 27 de gestación. Epidemiología: Existen importantes diferencias en

la prevalencia de estas malformaciones congénitas entre países, y también en diferentes regiones de un mismo país (ver Figura 2). FIGURA 2

Prevalencia de los defectos del tubo neural en diferentes países Estados Unidos Australia México Venezuela Argentina Chile Brasil Uruguay Reino Unido España Noruega Francia Irlanda Republica Checa Belgium Italia Holanda Dinamarca Suiza

biblioteca Cochrane(7) sobre la suplementación con ácido fólico, reúne todas las publicaciones relevantes que analizan la utilidad de ésta intervención preventiva. En esta revisión sistemática el objetivo principal de las investigaciones incluidas fue evaluar si la prevalencia de los defectos del tubo neural puede ser reducida con el aumento de la ingesta de ácido fólico o multivitamínicos que contengan ácido fólico antes del embarazo y durante los primeros dos meses de la gestación (“periodo periconcepcional”). Se incluyeron en la revisión cuatro investigaciones clínicas en las que se realizó suplementación con Acido Fólico. Los resultados del cálculo de metaanálisis son contundentes: la reducción de riesgo relativo (RRR) de sufrir un defecto del cierre del tubo neural en el grupo que recibió suplementación con ácido fólico, comparado con el grupo que no recibió suplementación fue del 72% (IC95% 47 al 85%). Es decir que si se suplementa con ácido fólico a 128 mujeres en edad fértil se logra evitar la aparición de FIGURA 3

Japon China del Norte China del Sur

Suplementación con Ácido fólico para prevención de defectos del tubo neural(4) 0

20 30 40 50 60 Frecuencia por 10,000 Nacimientos

(Lorenzo D. Botto, and col.)

Existen diversos factores asociados con la aparición de éstas alteraciones. Se ha observado una mayor prevalencia de los defectos de cierre del tubo neural en clases sociales bajas. Algunos factores ambientales y genéticos también están asociados a la aparición de esta malformación. El patrón de herencia de éstos defectos es multifactorial, con una leve predilección por el sexo femenino; no obstante se ha descripto hace mas de 40 años (6) que existen factores familiares, aún no claramente establecidos, que determinan que la aparición de un defecto del tubo neural se asocia con mayor riesgo de recurrencia en embarazos posteriores: con un riesgo de entre el 4 y el 10% para la siguiente gestación de acuerdo a la prevalencia en la región en la que ocurre el caso. La Investigación Epidemiológica ha centrado sus esfuerzos a lo largo de las últimas décadas en lograr identificar intervenciones que permitan prevenir la aparición de los Defectos del cierre del tubo neural. Existen numerosas publicaciones en la literatura mundial en las que se demuestra la asociación entre el aumento en la ingesta de Ácido fólico en la dieta de las mujeres en edad fértil y la disminución en la frecuencia de aparición de éste grupo de alteraciones. La revisión sistemática de Lumley y Watson publicada en la

Estudio Suple- Control mentos de folat

Czeizel 0/2471 1994 0/169 Kirke 1992 Laurence 2/60 1981 MRC 19916/593

Riesgo Relativo (Random) 95%CI

Peso%

Riesgo Relativo (Random) 95%CI

6 /2391

6.7

1 /88

5.4

4 /51

20.1

21/602

67.9

0.07 [0.00,1.32] 0.17 [0.01,4.24] 0.43 [0.08,2.23] 0.29 [0.12,0.71]

Total (95%CI) 8/3293 32/3132 Test for heterogeneity Chi-square=1.19 df=3 p=0.7559 Test for overall effect Z=-3.38 p=0.00

0.1 0.5 Favorece el tratante

100.0

0.28 [0.13,0.58]

1 5 10 Favorece el control

un caso de defecto del cierre del tubo neural (Figura 3). El efecto beneficioso alcanzado por ésta intervención no sólo redujo la recurrencia hasta en un 80%, sino que también tuvo efecto sobre la aparición del defecto por primera vez. Estos resultados se observan sólo con la administración de Acido Fólico, ya que la ingesta de multivitamínicos no modifica los resultados ni tiene

reglamentación (Decreto Nº 597 /03) fue publicada en el Boletín Oficial el 14 de agosto de 2003. Esto implica que la población comenzó a estar expuesta parcialmente a la fortificación a partir de mediados de noviembre de 2003, y se habría completado en abril de 2004. La cantidad de ácido fólico agregado (2,2 mg/kg de harina) se basó en un consumo estimado de 160 g/día de pan (promedio país por adulto) y permite predecir un consumo adicional de alrededor de 250 microgramos día. En la publicación de Calvo y Biglieri de 20089 se estudia el impacto de la suplementación de las harinas en Argentina sobre la prevalencia de los defectos del cierre del tubo neural y las causas de mortalidad relacionadas a dichas alteraciones. El siguiente gráfico sintetiza los hallazgos principales. La información sobre mortalidad infantil y fetal proviene de la Serie de Estadísticas Vitales publicadas por el Ministerio de Salud de la Nación entre los años 2000 y 200610. La mortalidad por espina bífida disminuyó un 67,8% entre la tasa combinada 2000-2004 (7,71 por 100.000) y la tasa 2005-2006 (2,48 por 100.000). En el mismo período, la mortalidad por hidrocéfalia congénita descendió un 22,1%. Para la anencefalia la tasa combinada 2000-2003 fue de 53,1 por 100.000 y la tasa 2005-2006 fue de 23,3 por 100.000, lo cual GRÁFICA 1 40

Fortificación

35 Tasa %ooo

un efecto beneficioso. Los estudios clínicos incluidos en esta revisión tuvieron bajo poder estadístico para identificar diferencias en otros defectos congénitos (alteraciones de los miembros, hendiduras orofaciales y otras anomalías). Con respecto a las dosis de ácido fólico, las investigaciones clínicas evaluaron los resultados para dosis entre 3.6 y 4.0 mg/día para evitar la recurrencia y de 0.8 mg/día para la prevención primaria. Si bien no se ha determinado con exactitud cuál es la dosis mínima necesaria, el peso y la contundencia de los resultados con las dosis arriba mencionadas impone limitaciones éticas para la evaluación de dosis menores. En un estudio clínico realizado en China y publicado en 1999 en el NEJM8 se replican los resultados que se observan en esta revisión. En este estudio realizado en regiones de alta y baja prevalencia de defectos del tubo neural, se indico la ingesta de 0.4 mg de ácido fólico por día hasta el final del primer trimestre del embarazo. Las mujeres que recibieron folato en el período periconcepcional y que alcanzaron un alto índice de cumplimiento (mínimo del 80% de la tasa de ingesta del suplemento), demostraron una reducción del riesgo del 85% en la región con un alto índice de defectos del tubo neural, y una disminución del riesgo del 40% en la región con un bajo índice de defectos del tubo neural. En la revisión Cochrane también se analizan diferentes estrategias para aumentar las cantidades de folatos en la dieta habitual de las mujeres en edad fértil y embarazadas, para asegurar que se alcancen los requerimientos para toda la población. Suplementación dietaria con folatos La suplementación dietaria con ácido fólico es una intervención preventiva de bajo costo económico, de aplicación sencilla, exenta de efectos adversos o toxicidades ya que no se acumula en ningún sistema aún con dosis elevadas y la decisión acerca de su implementación en forma universal es una medida necesaria y justificada con amplio sustento científico debido a la elevada morbi-mortalidad de este grupo de defectos congénitos. Es así que en 1988 el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) publica la recomendación de suplementar con ácido fólico las harinas (cereales), pastas y arroz. En la región de las Américas países como Brasil, Canadá, Costa Rica, Chile, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá y Perú han instituído la suplementación de las harinas como medida sanitaria. En la Argentina el enriquecimiento de la harina de trigo fue establecido por Ley Nº 25.630, sancionada en julio de 2002. La

30 25 20 15 10 5 0 2000

2001

2002

espina bífida anencefalia (fetal)

2003 Años

2004

2005

2006

hidricefalia congénita anencefalia (99%

DPNI SCREEN INTEGRADO

95%

SCREEN 1er TRIMESTRE

85% 81%

SCREEN CUADRUPLE AFP sola EDAD MATERNA

35% 30%

fragmentos de ADN fetal en suero y plasma maternos (22), y en el 2008 Fan y col. utilizaron la secuenciación masiva para diagnosticar las aneuploidías fetales buscadas, a partir de sangre materna (23). A partir de allí se produjo una cascada de nuevos estudios que respaldaban la viabilidad de aislar y analizar el ADN fetal libre en la sangre materna (24-29) para diagnosticar anomalías cromosómicas. Con este fin se pueden aislar dos tipos de ADN fetal a partir de la sangre materna: el existente en los núcleos de las células fetales (uno en 1.000 millones de células en la circulación materna), o fragmentos libres de ADN (de 2 a 20% del ADN libre en la circulación materna (26)). El ADN fetal se libera por apoptosis hacia la sangre materna en forma de pequeños fragmentos de 150 a 200 pares de bases. Por lo tanto, la sangre materna contiene ADN libre tanto materno como fetal, el cual se puede detectar tan precozmente como en la 7ª semana de gestación, y se vuelve indetectable 2 horas después del parto (28). Este artículo no pretende describir la metodología de la secuenciación del ADN, y se enfocará principalmente en las implicaciones clínicas de los estudios de Diagnóstico Prenatal No Invasivo (DPNI) de las aneuploidías más frecuentes. Importancia de la fracción fetal Para que esta técnica logre resultados significativos, la fracción de ADN fetal debe ser superior al 10% del total de ADN libre en la circulación materna. Una fracción inferior al 10% puede llevar a interpretaciones erróneas (24), por lo que la mayoría de los laboratorios que ofrecen la técnica optan, en estos casos, por obtener una nueva muestra de sangre materna para realizar así un análisis correcto (30). El rol del mosaicismo placentario Como el ADN libre se origina en la placenta, más probablemente del trofoblasto, se asemeja a la preparación directa de la BVC. Es importante tener en cuenta que la composición cromosómica de la placenta y el feto pueden ser diferentes (mosaicismos

placentarios). Esta situación es más frecuente con los cromosomas 13 y 18 que con el cromosoma 21. Esto puede producir falsos positivos y falsos negativos (7). Implicancias clínicas Hasta hoy, solo cinco laboratorios en todo el mundo tienen la capacidad de realizar y comercializar la técnica de secuenciación para el ADN fetal libre en sangre materna. Cuatro de ellos están establecidos en California, EE. UU. (se pone entre paréntesis la marca registrada de los estudios que ofrecen): Verinata (Verifi), Natera (Panorama), Ariosa (Harmony), y Sequenom (MaternitiT21); y uno en China: BGI. Los resultados de los distintos estudios ofrecidos son muy similares tanto en sensibilidad como en especificidad para diagnosticar aneuploidías T21, T18, T31 y de cromosomas sexuales (Tablas 1, 2 y 3). Está claro que se trata de un negocio multimillonario, TABLA 1

Tasas de detección Tasas basadas en datos publicados # de

T21

T18

T13

45X

XXX/XXY

99.9%

98.6%-99.1% 100%

91.7%

N/A

referencia 31 32 33

100%

97.2%

78.6%

93.8%

N/A

100%

98.0%

N/A

TABLA 2 Panorama Natera

Verinata Verifi

Trisomías identificadas

13, 18, 21

Monosomías identificadas

Cromosoma X

13, 18, 21 cromosomas sexuales Cromosoma X

Método

Polimorfimos de nucleótido único 92-99%

Sensibilidad

Especificidad 100% Edad gestacional temprana

Sequenom Materni T21Plus 13, 18, 21 cromosomas sexuales Cromosoma X

Ariosa Harmony

Secuenciación paralela masiva

Secuenciación selectiva

87-99%

92-99%

80-99%

100%

>99%

10W

13, 18, 21 cromosomas sexuales Cromosoma X

TABLA 3 Desempeño de DPNI – todos los métodos cfDNA Tasa de detección

TFP

Trisomía 21

590/594 (99.5%)

0.1%

Trisomía 18

222/230 (97%)

0.1%

Trisomía 13

30/38 (79%)

0.1%

El cfDNA no siempre se correlaciona con el genotipo fetal (mosaicismo placentario, mellizo desaparecido, mosaicismo materno)

dado que en el futuro próximo veremos con total seguridad un veloz incremento en la cantidad de mujeres que solicitan este estudio no invasivo. Hasta la fecha, la única forma de realizar estos estudios en la sangre materna implica el envío por correo aéreo de las muestras a uno de estos pocos laboratorios de EE. UU. que tienen las patentes necesarias. En caso de desear diagnóstico definitivo, es preciso realizar un procedimiento invasivo para confirmar el resultado del estudio prenatal no invasivo (DPNI), cuyo resultado siempre debe ser interpretado en el contexto de todos los hallazgos clínicos disponibles. Se recomienda que el profesional de la salud determine el uso de la prueba, incluyendo la necesidad de asesoramiento genético.El DPNI no tiene valor diagnóstico, dado que puede arrojar resultados falsos positivos (Figura 2). Existe una abundancia de publicaciones recientes sobre este tema, y varios estudios en curso que refuer-

TABLA 4 Resumen de estudios clínicos y publicaciones Estudio NICE (Evaluación cromosómica no invasiva)

Estado Publicado - Selección del Editor en The Gray Journal (ago 2012)

Descripción Estudio de validación en 50 centros, combinando mujeres de alto y bajo riesgo. Mayor estudio de cohortes de NIPT.

Riesgo promedio (Nicolaides)

Publicado - The Gray Journal (2012, disponible online)

Investigación exclusiva de riesgo promedio de estudio Harmony en embarazos de 1er trimestre

Ariosa Ciego

Publicado - Selección del Editor en The Gray Journal (abril 2012)

Estudio ciego con informe de puntaje de riesgo

Nicolaides Ciego

Publicado - Selección del Editor en The Gray Journal (abril 2012)

Investigación ciega de 1er trimestre

Prueba de concepto

Publicado - artículo de tapa en Prenatal Diagnosis (enero 2012)

Descripción inicial de enfoque de cfDNA dirigido, con combinación de mujeres de riesgo medio y elevado

Trisomía 13

Publicado - The White Journal (enero 2013)

Desempeño para detección de T13, con combinación de mujeres de riesgo medio y elevado

Fracción fetal – subestudio NICE

Publicado - J Mat Fet Med (enero 2013)

Igual fracción fetal en mujeres de riesgo alto y bajo

Fracción fetal

Publicado – Fetal Diagnosis and Therapy (2012)

Fracción fetal correlacionada con masa placentaria

NITE (Evaluación no invasiva de trisomías)

Completado y bajo revisión

Estudio ciego europeo en varios centros de salud

NEXT (Examen no invasivo de trisomías)

Realizando inscripciones

Estudio ciego en varios centros de salud sobre mujeres de riesgo medio, que compara el Harmony con el cribado combinado en 1er trimestre

FIGURA 2 DPNI para T21 – No diagnóstico. Prueba de detección Los resultados del DPNI se deben tomar en el contexto de la prevalencia de la enfermedad Ejemplo: Exactitud del estudio: 99% de detección 0,1% de falsos positivos Prevalencia de T21: 1 en 500 1.000 mujeres 2 T21 Resultado + 2

998 no-T21

Resultado 0

Resultado + 1

Resultado 997

Solo 2/3 de los resultados positivos son correctos Cortesía del Dr. Thomas Musci, Ariosa Diagnostics

zan el valor de esta técnica (Tabla 4). El más ambicioso de esto proyectos es el estudio NICE (35) (Tabla 5), del que participaron 50 clínicas de los EE. UU. y Europa. Este estudio demostró una sensibilidad de 100% y una especificidad del 99,97% para el síndrome de Down, con una tasa de falsos positivos de tan solo 0,03%. Habiendo llegado a este punto, es necesario tomar en cuenta la opinión del Comité del ACOG (Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos) (36): “El ADN fetal libre parece ser el estudio más efectivo para detectar aneuploidías en mujeres de alto riesgo... es una opción que puede usarse como estudio de detección primario en mujeres que presentan un mayor riesgo de aneuploidías”. “ El DPNI debe ser

TABLA 5 Resumen de estudio NICE *50 clínicas participantes en EE. UU. y Europa. *El mayor estudio de cohortes hasta la fecha - se evaluó a todas las pacientes elegibles. *La población de estudio fueron las mujeres que estaban siendo sometidas a estudios invasivos por cualquier indicio, y por lo tanto incluyó a mujeres de bajo riesgo.

Trisomía 21

Trisomía 18

Sensibilidad Especificidad Tasa de falsos positivos 0,03% 100% 99,97% (81/81) (2887/2888) (1/2888) 97% (37/38)

Modificado de (35)

0,07% 99,93% (2886/2888) (2/2888)

una opción para un paciente informado luego de un asesoramiento previo al estudio, aunque no debería ofrecerse a mujeres de bajo riesgo o con gestaciones múltiples”. “Un paciente cuyo estudio arroje un resultado positivo debe recibir asesoramiento genético y se le debe ofrecer un diagnóstico prenatal invasivo para confirmar dicho resultado.” Esta opinión sobre el DPNI se puede resumir en 6 puntos: * El DPNI debe ser una opción del paciente, a quien se debe informar al respecto. * No debe formar parte de una evaluación prenatal de laboratorio rutinaria. * No se debe ofrecer el DPNI a mujeres de bajo riesgo o con gestaciones múltiples. * Un estudio negativo no asegura que el embarazo no se vea afectado. * Un paciente cuyo estudio arroje un resultado positivo debe recibir asesoramiento genético. * Se debe ofrecer un diagnóstico prenatal invasivo para confirmar un resultado positivo del DPNI. Distintas situaciones que devienen en falsos positivos se pueden relacionar con ADN fetal libre anormal circulando en la sangre materna que proviene de una fuente diferente al feto. Un ejemplo de esto es el caso de una mujer con cáncer, tal como ha descrito recientemente Osborne en el Encuentro anual (2013) de Genética Clínica del Colegio Estadounidense de Genética Médica (37). En este informe se describe un falso diagnóstico del DPNI tanto de la trisomía 13 como de la 18, con un resultado normal del ultrasonido. “Se realizó amniocentesis y FISH de interfase para las aneuploidías comunes, cariotipo fetal y análisis por microarray de CGH para PNU (polimorfismos de nucleótido único). Todos estos estudios arrojaron resultados normales. Luego de un parto vaginal a término de un varón clínicamente normal y no disfmórfico, se evaluó a la paciente por dolores de cadera persistentes. Posteriormente se le diagnosticó carcinoma metastásico de células pequeñas con origen en vagina o cuello uterino”. En el mismo encuentro, la Rachel Allen de Lascale Maternal Fetal Medicine en la Universidad de New York State, describió dos casos de falsos negativos. Ambos presentaban ecografías anormales y cariotipo fetal de trisomía 21. En conclusión, estas son las razones por las cuales aún se debe tener mucha cautela al aconsejar a nuestras parejas que esperan un hijo acerca de diagnóstico prenatal. El DPNI no debe considerarse una herramienta de diagnóstico. Este procedimiento debería llamarse Prueba de Screening Prenatal No

Invasivo (SPNI) y se debería usar en combinación con el arsenal de diagnóstico actualmente disponible, dando prioridad a las técnicas no invasivas siempre que sea posible. El asesoramiento se debe brindar de una forma que se adapte lo mejor posible a cada paciente o pareja en particular, con un enfoque clínico estrictamente personalizado. La autonomía del paciente siempre debe primar en los actos médicos, bajo una ética basada en la virtud. CONCLUSIONES Los obstetras de hoy enfrentan una nueva era de diagnósticos y asesoramiento prenatal. Las técnicas evolucionan velozmente y es indispensable que los médicos estén actualizados en su trabajo diario por medio de la educación médica continua. El test DPNI se presenta como un método prometedor con beneficios comprobados en comparación con otras herramientas de detección. Se debe utilizar con un profundo conocimiento de las limitaciones de la técnica y sin despreciar otras herramientas de detección y diagnóstico de mayor antigüedad y comprobada eficacia. Se debe buscar un enfoque personalizado con cada paciente, y en cada caso se debe obtener el consentimiento informado. Antes de decidir realizar el estudio, deben llevarse a cabo entrevistas personales y es obligatorio que un especialista en genética o perinatología entregue los resultados en persona, para poder contestar todas las posibles interrogantes respecto del significado de este estudio. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. Justo Alonso email: [emailprotected] Montevideo. Uruguay

Factores obstétricos que intervienen en la producción de Dips 1, durante el trabajo de parto Dr. Omar Althabe Dr. Germán Aramburu Dr. Ricardo L. Schwarcz Dr. Roberto Caldeyro Barcia Este estudio recibió apoyo de la Pan American Health Organizatión (Subsidio PR/URU/ 4101) y del National Institutes of Child Health and Human Development, Public Health Service, Bethesda, Md. U.S.A Servicio de Fisiología Obstétrica Facultad de Medicina Universidad de la República Hospital de Clínicas, Piso 16 Montevideo, Uruguay.

INTRODUCCIÓN En un trabajo anterior (11) se demostró que la presión registrada en el polo cefálico del feto durante una contracción uterina, es mayor que la presión dentro de la cavidad amniótica. Esta fuerte compresión de la cabeza estimula el nervio vago produciendo un enlentecimiento transitorio (Dip I) en la frecuencia cardiaca fetal (FCF). El Dip I guarda una relación con la contracción uterina que lo provoca, de tal manera, que la menor frecuencia cardiaca (fondo del dip) se registra simultáneamente con el pico de la contracción, en la mayor parte de los casos (Figs. 1 y 2), mientras que en los Dips II, el fondo del dip se registra 30 a 60 segundos después del pico de la contracción uterina que lo provoca. Los Dips I tienen las mismas características que Hon y Quilligan señalan (7) para sus “early decelerations”. En este trabajo se discutirá la influencia de algunos FIGURA 1

PRESION AMNIOTICA

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

“DIP” tipo I latidos/min 160

“DIP” tipo II DURACION F.C.F BASAL

140 120

AMPLITUD F.C.F MINIMA

100 mm Hg 60 40 20 0

DECALAGE

INTENSIDAD PRESION MAXIMA TONO minutos

Esquema que ¡lustra la relación de los dips I y dips II, con las contracciones uterinas. (Tomada de Caldeyro-Barcia, IVlli Inter. Conf. on Medical Electronics, N. Y., p. 1).

factores obstétricos sobre la aparición de los dips I y su mecanismo de acción. FIGURA 2 MADRE RESPIRA OXIGENO 100% ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS 180 160 140 120 FRECUENCIA 100 CARDIACA FETAL 80 PRESION AMNIOTICA

mm Hg 100 80 60 40 20 0

8:50 8:56 Registro obtenido durante el período de dilatación del trabajo de parto (dilatación 6 cm.) Antes de la rotura de menbranas, los dips I estan ausentes. Después de la rotura de éstas, cada contracción uterina, causa un dip I de gran amplitud.

MATERIAL Y METODOS Se estudiaron 26 embarazadas con fetos vivos en presentación cefálica durante el trabajo de parto, por medio de registros continuos de la presión amniótica y de la frecuencia cardiaca fetal, por métodos ya descritos en trabajos anteriores (3). El progreso de la dilatación cervical y la altura de la cabeza del feto en el canal del parto, se controlaron periódicamente por medio del tacto vaginal. Se valoró la cantidad de contracciones que producían dips I en diversos periodos del parto (incidencia de dips I), de acuerdo a la dilatación cervical, a la altura de la cabeza fetal y a la condición de membranas rotas o íntegras. Estos datos fueron estudiados estadísticamente, utilizando el test de chi cuadrado.

RESULTADOS 1. Influencia de la rotura de las membranas La aparición de dips I se vio facilitada por la rotura de las membranas. En la fig. 3 y Tabla I se muestran los resultados obtenidos en las 26 parturientas objeto de este estudio. Antes de la rotura de las membranas, se registraron 2.157 contracciones uterinas, de las cuales, solamente 82 (3.8%) causaron dips I, mientras que después de rotas las membranas, se registraron 2.243 contracciones, causando dips I, 747 de ellas (33.3%). TABLA 1 NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I ANTES Y DESPUES DE LA ROTURA DE LAS MEMBRANAS Contracciones Contracciones que causan que no Dips I causan Dips I Antes de la rotura de las membranas Después de la rotura de las membranas Total

Total

82 (3.8%)

2075

2157

742 (33.3%)

1496

2243

829

3571

4400

P < 0.001

FIGURA 4

FIGURA 3

RUPTURA DE MEMBRANAS

PORCENTAJE DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I

ANTES

amniótica y la bolsa de las aguas. La presión ejercida por las contracciones se trasmite por igual en toda la superficie cefálica y corporal del feto (Fig. 4 A Ley de Pascal). En estas condiciones, no hay deformación del polo cefálico, ni cambio en el flujo cerebral del feto y en consecuencia, las contracciones uterinas no causan dips I. Durante el encaje y descenso, el ecuador cefálico se adosa al segmento inferior y al canal óseo del parto (Fig. 4B). A partir de este momento, ya no existe libre circulación del liquido amniótico entre las aguas anteriores y la cavidad amniótica propiamente dicha. Además la presión ejercida por la contracción uterina sobre la cabeza es mayor en el ecuador cefálico que por encima y por debajo de él (9, 11), tendiendo a deformar la cabeza, alargándola en el sentido de su eje longitudinal (mentón-occipital) y acortándola en todas las otras direcciones, produciendo la desalineación de los parietales, que sobresalen con respecto al frontal y al occipital. Esta deformación se vería moderada por la compresión ejercida por las aguas anteriores todavía presentes. B C

DESPUES

40 35 30 25

Diagrama que ilustra las fuerzas que actúan sobre la cabeza del feto en diferentes momentos del trabajo de parto.

20 15 10 5 0 N = 2.157 E.S =0.41 %

N = 2.243 E.S =0.99 %

117-24 sobre 4-5

P< 0.001 DATOS DE 26 PACIENTES La incidencia de dips I es significativamente mayor después que antes de la rotura de las membranas.

La incidencia de dips I después de la rotura de las membranas fue significativamente mayor que antes de ellas (P < 0,001). I.- Interpretación de los efectos de la rotura de membranas: Nuestra hipótesis de trabajo se encuentra esquematizada en la Fig. 4. Cuando la bolsa de las aguas está íntegra y la cabeza del feto móvil (por encima del estrecho superior), el líquido amniótico rodea la cabeza y circula libremente entre la cavidad

Debido a este juego de fuerzas opuestas, el aumento de la presión intracefálica durante las contracciones uterinas, podría ser mayor que el que ocurre en los tejidos y fluidos del resto del cuerpo del feto, trayendo como consecuencia la disminución del flujo cerebral fetal. En estas condiciones las contracciones uterinas causan un bajo número de dips I de escasa amplitud. Después de la rotura de la bolsa, la contrapresión que ejercía contra las partes más declive de la presentación desaparece y simultáneamente aumenta la presión que las contracciones uterinas ejercen sobre el ecuador cefálico (10) (Fig. 4C). Por medio de estos mecanismos la rotura de las membranas facilita la deformación de la cabeza (modelaje) y la desalineación de los parietales es muy marcada (2). El aumento de la presión intracraneana, sería ahora, mucho mayor que el que ocurre en los tejidos y fluidos fetales pudiendo reducir el flujo circulatorio del cerebro fetal en forma importante. La isquemia,

FIGURA 5

PORCENTAJE DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS TIPO I

DATOS DE 24 PACIENTES CIRCULAR DE CORDON PRESENTE EN 12 DE ELLOS

DILATACION CERVICAL NUMERO DE CONTRACCIONES UTERINAS

% 50 40

bajos anteriores (1, 5). Teniendo en cuenta el error del método de medida de la dilatación cervical que empleamos y a los efectos del análisis estadístico se dividió el trabajo de parto en tres periodos solamente: 1) entre 2 y 4 cm de dilatación, 2) entre 4 y 6 cm, 3) entre 6 y 10 cm y periodo expulsivo (Fig. 6). La incidencia de dips I fue aumentando en cada uno de los periodos y su diferencia fue altamente significativa (P < 0,001) (Tabla II). TABLA 2 NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I EN RELACIONCON EL PROGRESO DE LA DILATACION CERVICAL Dilatación

Contracciones Contracciones que causan que no Dips I causan Dips I

Total

Entre 2 y 4 cm.

44 (2.23%)

1,934

1.978

Entre 4 y 6 cm.

385 (23.18%)

1,276

1,661

Entre 6 y 10 cm.

470 (47.76%)

514

984

899

3,724

4,623

Total

P < 0.001

FIGURA 6 RUPTURA DE MEMBRANAS % PORCENTAJE DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I

la hipoxia y la hipercapnia resultantes, son causas conocidas de estímulo directo del centro vagal, mecanismo que explicaría la caída transitoria de la FCF (dip I) que ocurren simultáneamente con la contracción uterina. La isquemia del cerebro podría explicar también los cambios en las ondas del EEG fetal (lentas y de alto voltaje), observados en el pico de una contracción uterina que causa un dip I. Asimismo, la mencionada isquemia es capaz de estimular el centro vasomotor pudiendo aumentar la presión arterial del feto que estimularía el vago (a través de baroreceptores carotídeos y del arco aórtico), causando la caída de la FCF (dip I) (8). La deformación de la cabeza por sí misma, podría causar disturbios en el flujo sanguíneo, contribuyendo a la isquemia cerebral, poniendo en marcha los mecanismos ya descritos. Asimismo esta deformación del polo cefálico podría ser estímulo del vago en forma refleja a través de mecanorreceptores (4) ubicados en la cara y en la cabeza, contribuyendo a la producción de los dips I. 2. Influencia del progreso de la dilatación cervical El estudio se llevó a cabo en las mismas 26 pacientes. En ellas el trabajo de parto se dividió en 8 periodos de acuerdo con la dilatación cervical y en el último se incluyó el periodo expulsivo (Fig. 5). Para cada uno de los periodos, se mezclaron todas las contracciones uterinas registradas en ese lapso, en cada paciente, tal como si ellas se hubieran obtenido de un solo experimento.

2 a 4 cm

4 a 6 cm

6 a 10 cm

N = 1.661 E.S =1.03%

N = 984 E.S =1.56%

60 50 40 30 20 10 0 N = 1.978 E.S =0.3%

DATOS DE 26 PACIENTES

La incidencia de dips I es significativamente diferente en los tres períodos del trabajo de parto, divididos de acuerdo con la dilatación cervical.

20 10

10 cm

1.242 736 930 731 400 244 195 245

La incidencia de dips I, es mayor a medida que progresa la dilatación cervical. Un aumento mnreudo aparece entre 4 y 6 cm. de dilatación

La incidencia de dips I fue muy baja en los dos primeros periodos, aumentando abruptamente en los restantes (Fig. 5), confirmando los resultados de tra-

Interpretación de los efectos del progreso de la dilatación cervical Tres factores podrían explicar estos resultados. La dilatación cervical por sí misma; cuando el cuello está cerrado o existe una pequeña dilatación, la parte más baja del segmento inferior, que enfrenta a la parte más descendida del polo cefálico refuerza (cuando la bolsa está íntegra) o ejerce (cuando la bolsa está rota), una contrapresión, que podría amortiguar la deformación cefálica. Esta contrapresión disminuye gradualmente a medida que la dilatación cervical

FIGURA 7 14 13 11 10 9

DATOS DE 26 PACIENTES

% 60 50 40 30 20 10

P.H

I-II

N.I.U

1637

1318

II-III

III

III-IV

449

329

259

715

La incidencia de dips I aumenta a medida que la cabeza fetal desciende a lo largo del canal del parto. P.H= PLANOS DE HODGE N.I.U=NUMERO DE CONTRACCIONES UTERINAS

FIGURA 9

RUPTURA DE MEMBRANAS

6 5

4 3 2 1 0 2 3 4 5 6 7 8 DILATACION CERVICAL (cm)

Polígono de frecuencias que muestra la dilatación cervical, presente en las 26 pacientes, en el momento de la rotura de las membranas.

3. Influencia del descenso del polo cefálico en el canal del parto En este estudio se incluyeron 24 del total de 26 pacientes, debido a que en 2 de ellas no se consignaron los datos de la altura de la cabeza fetal. La figura 8 muestra que la incidencia de dips I aumenta a medida que la presentación desciende en la pelvis materna, confirmando resultados anteriores de Aramburú y col. (1). Se divide el trabajo de parto en tres periodos (Fig. 9). En el primer periodo las cabezas fetales se encontraban desde el I plano de Hodge hasta el II plano y la incidencia de dips I fue del 11%. Esta última aumentó en el segundo periodo (30%), cuando las cabezas se encontraban ubicadas des-de el II al III plano y aumentó más todavía (60%) en el tercer periodo, cuando las presentaciones se hallaban colocadas desde el III al IV plano. La diferencia entre los tres periodos fue altamente significativa (P < 0,001) (Tabla III). Interpretación de los efectos del descenso del polo

PORCENTAJE DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I

NUMERO DE PACIENTES

FIGURA 8 DATOS DE 24 PACIENTES CIRCULAR DE CORDON PRESENTE EN 12 DE ELLOS

NUMERO DE PACIENTES

progresa, facilitando de esta manera la desalineación de los parietales y por los mecanismos anteriormente descritos la producción de dips I. La coincidencia del progreso de la dilatación cervical con la rotura de las membranas:de las 26 pacientes estudiadas, en aproximadamente el 70% de ellas, la bolsa de las aguas fue rota artificialmente entre 4 y 6 cm de dilatación (Fig. 7). Este hecho podría explicar el súbito aumento en la incidencia de dips I observado en la figura 5 cuando la dilatación pasa de 4 a 6 cm. Por último, la coincidencia del progreso de la dilatación cervical con el descenso de la presentación.

de I a II cm

de II a III cm

de III a IV cm

N = 1.493 E.S =0.84%

N = 322 E.S =2.74%

60 50 40 30 20 10 0 N = 2.955 E.S =0.58%

DATOS DE 24 PACIENTES Hay una significativa diferencia, en la incidencia de dips I, en los tres períodos del trabajo de parto, divididos de acuerdo con la altura del polo cefálico en el canal del parto.

TABLA 3 NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I EN RELACION CON EL PROCRESO DE LA CABEZA FETAL EN EL CANAL DEL PARTO Plano de Hodge

Contracciones Contracciones que causan que no Dips I causan Dips I

Total

Entre 2 y 4 cm.

333 (11.26%)

2622

2 955

Entre 4 y 6 cm.

444 (29.73%)

1049

1493

Entre 6 y 10 cm.

189 (58.70%)

133

322

966

3804

4 770

Total

P < 0.001

cefálico en el canal del parto El progreso de la cabeza en el canal del parto puede ser un factor que por sí mismo aumenta la incidencia

de dips I, ya que la compresión ejercida por las contracciones uterinas en el ecuador cefálico aumenta a medida que la cabeza se encaja. Sin embargo, en nuestra material es imposible analizar separadamente este factor, debido a su coincidencia con el progreso de la dilatación y al aumento del número de bolsas rotas a medida que desciende la cabeza. Ambos pueden tener su propio efecto directo pudiendo modificar los resultados. Es necesario diseñar en el futuro, experimentos en los cuales las membranas se rompan muy al comienzo del trabajo de parto o se mantengan intactas hasta el final de él para poder valorar correctamente la influencia de cada uno de los tres factores sobre la incidencia de los dips I durante el parto. Trece fetos, de los 26 de este estudio presentaron una circular de cordón alrededor del cuello. Con bolsa íntegra, la incidencia de dips I fue del 2.4% en los casos sin circular y de 5.2% en los con circular (Fig. 10) (Tabla IV). Con bolsa rota, la incidencia de dips I, en el primer grupo fue del 28% y del 39% en el segundo grupo (Fig. 10) (Tabla IV). En ambas circunstancias (bolsa íntegra o bolsa rota) la diferencia entre grupos fue altamente significativa (P < 0,001). FIGURA 10 MEMBRANA SANAS CIRCULAR DE PRESENTE AUSENTES CORDON PRESENTE AUSENTES PORCENTAJE DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I

MEMBRANA SANAS

0 N = 1.076 N = 1.081 E.S =0.68 E.S =0.47

N = 1.047 N = 1.196 E.S =1.51 E.S =1.21

P< 0.001 P< 0.001 La presencia de una circular de cordón, aumenta en forma significativa la incidencia de dips I, tanto con membranas íntegras como rotas.

Interpretación de los efectos de la circular de cordón La presencia de una circular de cordón aumenta la incidencia de los dips I, tanto con membranas rotas como íntegras. Sin embargo, se destaca que esta influencia es mucho menos llamativa que la de la rotura de membranas (compárese en la figura 9 cada grupo, antes y después de la rotura de membranas).

TABLA 4 NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I ANTES DE LA ROTURA DE LAS MEMBRANAS, EN PACIENTES CON Y SIN CIRCULAR DE CORDON Circular de cordón

Contracciones Contracciones que causan que no Dips I causan Dips I

Total

Presente

56 (5.20%)

1020

1076

Ausente

26 (2.41%)

1 055

1081

2 075

2157

Total

P < 0.001

TABLA 5 NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I ANTES DE LA ROTURA DE LAS MEMBRANAS, EN PACIENTES CON Y SIN CIRCULAR DE CORDON Circular de cordón

Contracciones Contracciones que causan que no Dips I causan Dips I

Total

Presente

410 (39.16%)

637

1047

Ausente

337 (28.18%)

859

1196

747

14%

2 243

Total

P < 0.001

La presencia de una o más circulares de cordón puede facilitar la compresión o estiramiento de los vasos umbilicales durante la contracción uterina. Estos estímulos son capaces de estimular el vago, con la consecuente caída en la FCF (dips I) (7). COMENTARIOS El aspecto más llamativo de nuestros resultados es el marcado aumento de la incidencia de dips I que ocurre después de la rotura de las membranas. García Austt, Ruggia y Caldeyro Barcia (6) han comunicado cambios en el tipo y voltaje de las ondas del EEG fetal, en el pico de las contraccio-nes uterinas que producen dips I. Se desconoce hasta el presente cuál podría ser la repercusión de estas alteraciones sobre el niño, consideradas a largo plazo. Actualmente es común la rotura precoz de membranas con el objeto de dirigir el parto. Dados los resultados ya mencionados, cabe preguntarse si esta actitud es la más conveniente para el fruto de la concepción. Con los datos actuales, es imposible dar una contestación adecuada, sin embargo creemos útil que el tocólogo se plantee la duda cada vez que se dispone a realizar la mencionada terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA

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as an Etiological Agent in Mental Retardation. Fourth Multidiciplinary Conference on the Etiology oí Mental Retardation. Ed. Carol Angle, M. I). 7. Hon E., Quilligun E. J.: The classification of fetal heart rate. II. A revised working classification. Conn. Med. 31:799, 1967. 8. Kelly, J. V.: Compression of the fetal brain. Amer. ]. Obst. Gynec. 85:687694, 1963. 9. Lindgren, L. The lower parts of the uterus during the first stage of labor in occipito-anterior vertex. Acta Obst. Gynec. Scand. 34, suppl. 2, 1955. 10. Lindgren, L.: The effect of rupture of the membranes upon the mechanism of labor. Acta Obst. Gynec. Scand. 36:211-226, 1959. 11. Schwarcz R. L., Strada Saenz G., Althabe 0., Fernandez Funes J., Álvarez L. O., Caldeyro-Barcia R.: Compression received by the head of the human fetus during labor. In: Physical Trauma as an Etiological Agent in Mental Retardation. Fourth Multidisciplinary Conference on the Etiology of Mental Retardation. Ed. Carol Angle, M. D.

Dirección del Autor Dr. Omar Althabe Montevideo. Uruguay

Nueva tecnica para registrar la actividad contractil del utero humano gravido. Primera comunicación. Dr. Hermogenes Álvarez Dr. Roberto Caldeyro Barcia Servicio de Fisiología Universidad de la República Montevideo, Uruguay

INTRODUCCIÓN En la presente comunicación, presentamos una nueva técnica que hemos ideado para registrar la actividad contráctil del útero humano grávido, que por ser sumamente sensible y exacta, nos ha permitido estudiar con precisión la fisiología de la contracción uterina, hallando numerosos hechos hasta hoy desconocidos y precisando otros que no se conocían bien. Antes de entrar al estudio de nuestra técnica, repasaremos los procedimientos empleados hasta el presente, para poder hacer una comparación de las ventajas e inconvenientes respectivos. Las tiras musculares uterinas son sumergidas en una solución de Ringer oxigenada, mantenida a 37 grados y se registran mecánicamente sus contracciones. Es un método muy usado en fisiología y en farmacología, de práctica corriente en experimentación animal. Ha sido utilizado también para el útero humano, obteniéndose las tiras musculares en el curso de intervenciones sobre el útero. Este método fue iniciado por Kercher (9) en 1907, siendo utilizado después por numerosos autores. Sun (20); Kamm (8); Miller, Cockril y Kurzorck (11); Moir (12); Adair y Haugen (1). El método de las liras musculares uterinas es aplicable al útero humano. Pero las condiciones en que se halla el músculo estudiado por este procedimiento, son muy diferentes de las del útero “in situ”, ya que es un medio artificial, carente de hormonas, etc. privado de su inervación simpática y parasimpática; cortado y sometido a tracciones. Todo esto hace que los resultados obtenidos con el músculo uterino aislado, no puedan ser considerados como la expresión de lo que ocurre en el útero humano “in situ”. Hasta ahora sólo se han empleado métodos que permiten estudiar la actividad contráctil del útero humano grávido y que expondremos a continuación. a) El estudio de las corrientes de acción producidas por la actividad contráctil del útero. Es un método que está destinando a tener gran importancia, sin embar-

go, no revela la actividad mecánica del útero, la cual debe ser estudiada simultáneamente, para poder darle todo su valor a los trazados eléctricos; b) Los diversos procedimientos de histeromiografia con útero “In situ”, representan el registro gráfico de la contracción muscular. Estos métodos han sido designados con diversos nombres como histerografía, metrografía, tocodinamografía, histerodinamografia ninguno de los cuales es correcto desde el punto de vista etimologico. El único nombre correcto para todos ellos es el de histeromiografia y utilizan uno de estos dos procedimientos para captar las contracciones uterinas: 1.- Procedimiento “interno” que consiste en colocar balones en eI Interior del útero, pasando por la vagina. (Figura 1). FIGURA 1 PROCEDIMIENTOS CLASICOS INTERNO

Más adelante comparamos las ventajas e inconvenientes de estos dos tipos de procedimientos. Estudio

crítico de los métodos empleados hasta ahora los métodos de histeromiografía empleados pueden dividirse en dos grupos: Metodos Internos que utilizan balones que introducen por la vagina y luego en el interior de la cavidad uterina despegando para ello las membranas ovulares de la pared uterina. Metodos externos que se aplican sobre la pared anterior del abdomen y por su Intermedio apoyan sobre la superficie uterina. Ventajas e inconvenientes de estos métodos. Los métodos de registro “externo” tienen las siguientes ventajas: son de fácil aplicación; permiten cierta movilización a la enferma; pueden emplearse en el embarazo, parto o puerperio; no causan ningún traumatismo a la enferma; no hay ningún peligro de infección; no excitan la contractilidad uterina. Pero todas estas ventajas, se ven sobrepasados porque tienen muy poca sensibilidad y muy poca exactitud. En efecto, está todavía en discusión, qué es lo que se registra por los métodos externos. Unos dicen que lo que se registran son los cambios en la consistencia del útero, otros que es el estira-miento de la pared abdominal durante la contracción uterina, otros que son los cambios de la presión intrauterina. (Wolf, Beruti)Otros autores, aceptan que sólo es posible recoger por la histerografía “externa” los cambios de dureza de la pared uterina, criterio que nos parece el más aceptable. Valentinuzzi después de un largo estudio, cree que es posible deducir la presión intrauterina de los valores suministrados por la histeromiografía externa, valiéndose de fórmulas matemáticas. Nuestra opinión es que los métodos “externos” sólo perciben los cambios de consistencia de la pared uterina, y que por lo tanto son muy poco exactos y muy poco sensibles; no se prestan por lo tentó para hacer un buen estudio de la fisiología de la actividad contráctil del útero grávido. Ya veremos más adelante, que los resultados obtenidos con nuestro método, confirman esta afirmación sobre la poca exactitud y la poca sensibilidad ce los métodos externos”. Como fueron los métodos más empleados hasta el presente, ello explica que se desconocieran una serie de hechos de la fisiología contráctil del útero grávido, que nosotros hemos podido poner en evidencia con nuestro método, mucho más sensible y exacto. Los métodos de registro “interno” transvaginales tienen mayor sensibilidad que los de registro externo. En efecto, los balones intrauterinos y extramembranosos miden y registran la presión intrauterina, que

es la expresión fiel de la actividad contráctil del útero, ya que cualquier contracción del útero por pequeña que sea, provoca una elevacion de la presión intrauterina, capaz de registrarse con un manometro de agua. Los metodos externos aunque poseen una mayor sensibilidad que los externos, tampoco son adecuados para hacer un estudio sobre la fisiología de la contractilidad del útero humano grávido, porque tienen varios inconvenientes fundamentales, ya que son engorrosos, traumatizantes, infectantes, excitantes del útero y poro exactos. Del estudio crítico que hemos hecho de los métodos empleados hasta hoy, se deduce la afirmación que ninguno de ellos es apto para hacer un buen estudio de la fisiología de la actividad contráctil del útero humano grávido. Para ello es necesario idear un nuevo método que tenga la sensibilidad de los métodos internos, reunida a la facilidad de manejo, ausencia de posibilidad de infección, ausencia de excitación del útero, etc. de los extemos”. Además debe tener una exactitud mucho mayor que la que poseen los métodos hasta ahora empleados. Es con estas directrices, que hemos ideado nuestra técnica. Segunda Parte Nueva tecnica para registrar la actividad contractil del utero. En la Figura 2 esquematizamos el conjunto de elementos del dispositivo empleado. En la parte de la izquierda de la figura, se representa un corte esquemático de la embarazada con el feto en el interior del útero, que se lo ha puncionado con un aparato de medir la presión venosa y que consta en una jeringa (A), un tubo graduado en cms. lineales (B) y una milla (unamos habitualmente el calibre 18). Estas tres piezas del aparato están unidas entre sí por una llave de paso en T, la aguja se introduce en el interior de la cavidad amniótica; la llave de paso hace comunica a la aguja con el tubo y ambos están llenos por líquido amniótico. un tubo de goma comunica al tubo B con un tubo en T (D). Las dos ramas del tubo en T comunican (por medio de dos tubos de goma) una con un manómetro de mercurio (E); y la otra con un manómetro de agua (F). Ambos manómetros están provistos de flotadores, cuyos vás...... llenan una banderita inscriptora, que registran en el papel ahumado de un kimógrafo, los valores de presión que indican los manometros. Todo el sistema de tubos está lleno de agua estéril. Por lo tanto los manometros miden la presión que existe en la cavidad es decir la presión intrauterina. Como se hace la punción. — Se esteriliza al autoclave, o por ebullición, todo el sistema descrito. Se

FIGURA 2 NUESTRA TÉCNICA DE HISTEROMIOGRAFIA INTRAOVULAR TRANSPARIETOABDOMINAL

C B A

desinfecta la piel abdominal como para intervención quirúrgica y se colocan campos estériles. Luego se hace la punción del huevo a través de la pared abdominal, siguiendo la técnica que se emplea en la práctica del método de Boero. El punto de punción está situado entre el ombligo y el pubis, a mitad de distancia entre ambos, y sobre la línea media. Se hace una infiltración anestésica con novocaína al 1%, tomando todos los planos, desde la piel hasta el peritoneo. Empleamos unos 40 cc. de novocaína. Luego se toma el aparato de presión venosa (separado del tubo de goma C) con la llave de paso colocada de modo que comunique la aguja con el tubo. Se hace la punción; se sienten dos resaltos: el primero correspondiente a la pared abdominal, y el segundo a la pared uterina. Atravesado el segundo, se tiene la sensación inequívoca de que la punta de la aguja se mueve en cavidad libre (la cavidad amniótica). Además, el líquido amniótico sube por el tubo B (que estaba vacío) hasta alcanzar un nivel correspondiente a la presión intrauterina. En este momento ya estamos, pues, en condiciones de leer los valores de la presión intrauterina, expresados por la altura que alcanza el líquido amniótico en el tubo graduado B. Para poder registrar esos valores, es necesario unir el tubo de vidrio B del aparato de presión venosa, con el tubo de goma C que lo pone en conexión con los manómetros de agua y de mercurio dotados de banderitas inscriptoras. Para ello es necesario que todo el sistema quede lleno de líquido, sin que haya ninguna burbuja de aire. El sistema formado por los tubos de goma y los manómetros se llena totalmente con agua estéril. En cuanto al tubo B, que está parcialmente ocupado con líquido amiotico no lo llena totalmente del mismo. Para ello, utilizamos la llave en T, se as-

pira líquido amniótico en el interior de la jeringa hasta llenarla. Y luego, girando la llave, se impulsa ese líquido hacia el tubo B hasta llenarlo. Luego se conecta el tubo de goma C con el tubo B. Y el sístema queda listo para registrar la presión, para lo cual no falta mas que poner en marcha el kimógrafo. Análisis de los fundamentos de nuestra técnica. — Consistente buscar un registro gráfico de las variaciones de la presión de liquido amniotico, es decir de la presión intrauterina. Lo ciudad amniótica está totalmente cerrada, por las paredes musculares del útero. Cualquier contracion de estas paredes, aumenta la presión intrauterina; y su intruccion la disminuye. Así que la presión intrauterina es la expresion y medida de la actividad contráctil del útero. La presión abdominal que pudiera ejercerse sobre el utero es muy pequeña y la altura en que hacemos puncion con la paciente en decúbito dorsal la presion es solo 7cc. De modo que la presion intrauterina puede considerarse como expresión y medida de la actividad contráctil del útero. El registro de las contracciones uterinas, se trata de una histeromiografía. En cambio al medir la presión intraovular se trata de una histeromiografía interno, intra-ovular . En nuestra técnica, cuando el útero se contrae, aumenta la presión intrauterina paralelamente al aumento de la presión ejercida por las fibras musculares. Y es este aumento de presión lo que rogistran nuestros aparatos. Por eso decimos que es un método de miografía Isomètrica. De modo que, de acuerdo con lo expuesto, nuestra técnica se puede llamar así: Histeromiografía isomètrica interna intraovular transparieto-abdominal. Comparación de las ventajas que posee nuestra técnica, frente a las usadas hasta ahora. 1) Gran sensibilidad. — Tiene la gran sensibilidad de los métodos internos. Es mayor aún que la de los extramembranosos. porque aquí recogemos las variaciones de presión en la propia cavidad amniotica, sin que nos perturben las membranas despegadas, etc. Esta gran sensibilidad, nos ha permitido descubrir fenómenos quo habían pasado inadvertidos hasta ahora. Es Interesante hacer notar que la gran sensibilidad está dada por el manometro de agua, provisto de un flotador especial, que sostiene la aguja inscriptora y permite captar las más pequeñas variaciones de la presión intrauterina, Cuando el útero se contrae fuertemente, con contracciones que producen variaciones de presión superiores a 12 cc de agua,

se cierra el tubo de goma que comunica con el manómetro de agua, y se sigue registrando sólo con el de mercurio. Como la densidad del mercurio es 13,6 veces mayor que la del agua, la amplitud de las oscilaciones del manómetro de mercurio, seran 13,6 veces menores que las del agua. Las contracciones que preceden y acompañan al parto, las registramos solamente con el manometro de mercurio, porque son demasiado fuertes para medirlas con el manómetro de agua (son mayores que la longitud del manómetro). 2) Gran exactitud. — El trazado obtenido es el fiel exponente de la actividad contráctil del útero, como ya lo hemos analizado antes. No ocurre coma en los métodos extemos, en los cuales aún se discute que es lo que se registra. Ni existen factores de perturbación como en los internos extramembranosos, en donde ya vimos que las membranas despegadas podían ejercer una acción elástica sobre los balones introducidos; y en donde la distensión del orificio interno al excitar la contractilidad uterina, nos hace trabajar con un útero en condiciones anormales de excitación. 3) Facilidad de manejo. — Está en desventaja frente a los métodos extemos, más fáciles de manejar. Pero es mucho más sencillo que los internos extramembranosos per vía vaginal. 4) Poco trauma. — El trauma sufrido por la enferma queda reducido al de una punción ovular, que ha demostrado ser completamente inocua. En intervenciones sobre úteros grávidos, para hacer cesárea, uno de nosotros ha comprobado que la punción sobre el útero expuesto a la vista, realizada con la aguja de calibre 18 (que es la que empleamos siempre) no deja ninguna huella perceptible al ser retirada; a lo más sale una gota de sangre. Este trauma es mucho menor que el que sufren las enfermas a los que se les practican los métodos internos extramembranosos por vía vaginal, lo cual significa dilatación del cuello, des-prendimiento de las membranas, etc. Debemos reconocer, sin embargo, que los métodos externos son menos traumatizantes que el nuestro. Pero ya hemos dicho que tienen una sensibilidad y exactitud mínimas. 5) No exciten la contracción uterina. — La punción no es un estímulo adecuado para excitar la musculatura lisa del útero. Si produjera una excitación, ella duraría poco tiempo después de hecho: lo: punción, pues el efecto del estímulo al ejercerse siempre en el mismo lugar se agota. Ya veremos que los trazados confirman esta afirmación. En este sentido

está en ventaja sobre los métodos internos extramembranosos, que al dilatar el orificio interno, excitan la contractilidad uterina por vía refleja. 6) No induce el parto prematuro, ni el aborto. — En más de 30 punciones efectuadas en diferentes enfermas, a distintas edades de su embarazo no se registró ningún caso de parto prematuro o aborto que pudiera imputarse a la punción. Sólo en el caso de la experiencia N.° 11, se produjo un parto prematuro a los 3 dias despues de tomado el histeromiograma. Nació el niño sano de 2500 gramo. Pero debemos señalar, que se trataba de una enferma que habia ingresado días antes por presentar un cuadro gripal, el cual debe haber influido excitando al útero, porque el histeromiograma de la misma, revelaba contracciones anormalmente fuertes como las que se ven poco tiempo antes del parto. De manera que en este último caso de parto prematuro, tampoco puede atribuirse toda la responsabilidad a la punción, ya que el cuadro infeccioso que tenía la enferma puede haber sido el causante del mismo En este tópico se nota una gran superioridad sobre los métotodos internos extramenbranosos en los cuales los balones deben atravesar por la vagina para ser introducidos en el útero, con el previsible riesgo de llevar al segundo los gérmenes que recogen al pasar por la primera. Resumiendo nuestra técnica tiene una gran sensibilidad y exactitud, lo cual la hace para estudiar la fisiología de la ‘contracción uterina se puede aplicar al útero humano grávido, porque no encierra algun peligro de infección, inducción de aborto o parto prematuro, porque el trauma que causa es mínimo. Es un metodo de investigación científica ideado para estudiar la fisiologia de la actividad contráctil del útero humano grávido, que puede ser aplicado a la clínica corriente por ser un metodo “externo” simple y sin riesgo. Nuestro metodo puede ser aplicado durante el embarazo, y también en el parto, para lo cual hay que modificar ligeramente la técnica. Nos ha permitido estudiar la actividad contráctil del útero, desde el 2do mes del embarazo en adelante (ningún otro método puede ser aplicado tan precozmente), de una manera experimental, aclarando numerosos hechos, muy confusos, como el del “tono” uterino, y revelando hechos nuevos, totalmente desconocidos hasta el presente. Dr. Hermogenes Álvarez Montevideo. Uruguay

Riesgos reproductivos en adolecentes embarazadas Dr. Carlos Ávila Gamboa1 Dr. Nelson Bueno Suárez2 Md. Gary Mera2 Md. Nelson Bueno Bruque2 1 Jefe del Servicio de Obstetricia. Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano del Seguro Social 2 Grupo del Área Editorial FLAMP Guayaquil. Ecuador

INTRODUCCIÓN Durante el estado grávido puerperal y el periodo perinatal las múltiples condiciones inherentes a los cambios fisiológicos de estos periodos, convierten al sector materno-infantil en una población susceptible a los efectos desfavorables de la enfermedad y la muerte. Según el informe del Estado Mundial de la Infancia de UNICEF 1993, la tasa de mortalidad materna del Ecuador es de 170 por 100.000 nacidos vivos, sólo el 5% de mujeres embarazadas se encuentran inmunizadas para el tétanos, el 56% de los partos son atendidos por personal especializado y el 53% usa algún método anticonceptivo. Una tasa global de fecundidad de 3.8, un 11% de recién nacidos de bajo peso, 31% de lactancia exclusiva hasta los 3 meses y una tasa de mortalidad infantil (0-1 años) de 59. (3). Datos completamente alarmantes que indican una deficiente promoción, fomento y atención primaria de salud maternoinfantil. Estas cifras justifican el tratar de minimizarlas conociendo las principales causas de morbilidad y mortalidad en esta población e identificando y previniendo los factores que desencadenan los eventos mencionados. La identificación de tales factores, el estudio de las relaciones que guardan entre sí y la determinación del grado de impacto que aisladamente o en combinación pueden ejercer sobre la muerte en los períodos señalados, lleva a la predicción del riesgo reproductivo. El propósito de este reporte es informar los resultados obtenidos de la frecuencia con la que los factores de riesgo reproductivo se presentan en algunos sectores en el país. MATERIAL Y METODOS Se realizaron 4.000 valoraciones de riesgo reproductivo en pacientes no embarazadas en edad fértil, siendo 2.000 de la población urbana, 1.000 del área

urbanomarginal y 1.000 de la zona rural. La recolección de datos se efectuó mediante entrevista directa a la población, utilizando un cuestionario precodificado y de carácter dicotòmico, de tal manera que fuera posible obtener con rapidez los datos investigados, registrando presencia o ausencia del antecedente de mortalidad fetal, neonatal y posnatal. El estudio se realizó en 90 días y participaron población femenina de empresas del área urbana de Guayaquil, de las áreas marginales de las parroquias Febres Cordero y Ximena y de las comunas arroceras del área de Balzar, Santa Lucía y Yaguachi. Se consideraron 18 factores de riesgo reproductivo que se encuentran dentro de los aceptados como de mayor impacto desfavorable en la salud tanto materna como perinatal. RESULTADOS Entre los antecedentes generales resaltaron en la población rural y marginal, la multigravidad y el escaso intervalo intergenésico. En la urbana, el primer factor de riesgo fue el escaso tiempo transcurrido desde el último embarazo. (Cuadro 1) CUADRO 1 VALORACION DEL RIESGO REPRODUCTIVO EN MUJERES NO EMBARAZADAS EN EDAD FERTIL PROPORCION Y DISTRIBUCION DE FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES GENERALES

PORCENTAJE DE POBLACIONES CON RIESGO FACTORES DE RIESGO Edad 20 y 34 años Menos de 18 meses desde el último embarazo Obesidad o Desnutrición 5 o más embarazos

URBANA MARGINAL 30.2 30.0 36.2 20.0 22.6

38.8 21.4 35.3

RURAL 27.7 50.1 19 6 65.7

DISTRIBUCION SEGUN NUMERO DE FACTORES Con 0 Factores Con 1 Factor Con 2 a 4 Factores

32.6 36.0 31.4

26.4 34.3 35.3

11.4 33.3 55.3

Estos resultados son similares a los reportados por la literatura (1) y resaltan el riesgo elevado que desde el punto de vista de salud al asociarse cualquiera de ellos incrementan los índices de morbimortalidad materno-infantil. (1,2,4,5,7,8). En lo que respecta al peso como factor de riesgo, no mostró diferencia significativa entre las tres poblaciones, pero el 19.6% del área rural corresponde principalmente a bajo peso o desnutrición. (Cuadro 1) DISCUSIÓN Desde el punto de vista de acumulación numérica simple de los factores en esta categoría, se podría interpretar la gravedad del riesgo que tiene la población femenina ya que de 2 a 4 factores se encontraron presentes en el 55.3% de la población rural, el 35.3% de la población marginal y el 31.4% de la población urbana. Esto significa que más del 50% de las mujeres residentes en el área rural corren este riesgo grave, así como una tercera parte de las mujeres de las áreas marginales y urbanas. (Cuadro 1) En base a estos resultados, deben analizarse dos aspectos: 1.- Integralmente evaluado, el riesgo reproductivo de las poblaciones estudiadas por estos factores, es muy elevado. 2 - Las diferencias porcentuales de los factores de riesgo entre los tres tipos de poblaciones, ponen en evidencia las diferencias que en conducta reproductiva tienen estos grupos Se encontró, como era de esperarse que la menor población de riesgo es la urbana, ya que además de tener mas acceso a la atención médica tiene mayor prevalencia de uso de métodos anticonceptivos. En lo referente a los antecedentes obstétricos patológicos (Cuadro 2), debe resaltarse la Importancia de su incidencia en la gravedad del riesgo reproductivo, pues representan complicaciones ocurridas en alguna etapa de la vida de la mujer y que le ocasionaron riesgo de morbilidad o muerte del producto. El aborto en las tres poblaciones (Cuadro 2) resultó muy elevado, ya que los porcentajes están mas incrementados que los que se reportan en la literatura médica. (1, 4,7,8) Debe resaltarse, respecto al análisis del aborto, que en la población estudiada, tiene mayor frecuencia que la sospechada y por lo tanto significa un riesgo importante para la salud materna. Que en las poblaciones marginales y principalmente la urbana sea producto de embarazos no deseados que por tener a mano los recursos económicos y profesionales realicen abortos

inducidos para limitar el número de su descendencia contrariamente en la población rural por carecer de esos recursos tiene que continuar con el embarazo y en ellas los abortos son espontáneos. Otros de los factores de riesgo estudiados que implican una exhaustiva evaluación por la trascendencia que tienen son las muertes perinatales y posneonatales. La muerte perinatal en el área urbana resultó más baja que en las áreas marginales y rurales. (Cuadro 2) CUADRO 2 VALORACION DEL RIESGO REPRODUCTIVO EN MUJERES NO EMBARAZADAS EN EDAD FERTIL PROPORCION Y DISTRIBUCION DE FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES PATOLOGICOS OBSTETRICOS

PORCENTAJE DE POBLACIONES CON RIESGO FACTORES DE RIESGO Aborto Muerte Fetal Muerte Neonatal Muerte Posneonatal Toxemia gravidica Prematurez Defectos al Nacimiento Cesárea Previa Hemorragia obstétrica

URBANA MARGINAL 30.2 27.4 6.1 8.7 10.2 7.1 22.4 5.2 20.6 13.2 11.5 9.6 6.1 3.8 14.6 24.4 14.4 7.2

RURAL 26.5 8.2 15.3 20.2 12.7 8.8 3.2 4.5 8.3

DISTRIBUCION SEGUN NUMERO DE FACTORES Con 0 Factores Con 1 Factor Con 2 a 8 Factores TOTAL

40.0 29.4 30.6 100.0

45.4 31.0 23.6 100.0

41.3 34.4 24.3 100

Estos datos confirman una vez más como esta mortalidad se encuentra intimamente relacionada a los procesos y complicaciones del embarazo, parto y puerperio, estados ligados de manera estrecha a la disponibilidad y calidad de los servicios médicos para la madre y el producto. (2-6-7-8). Esto se refleja aún más en lo relacionado a la muerte neonatal que es mayor en la población rural que en las otras dos, ya que está relacionada con la atención médica que recibe el recién nacido de alto riesgo. En lo que respecta a la muerte posneonatal, que es influida predominantemente por factores de hostilidad ambiental, los resultados de este factor en la población urbana confirman lo reportado, ya que este evento resultó tres veces menor que en las poblaciones marginales y rurales y también menor que su propia mortalidad neonatal. (Cuadro 2) Es conocido que en poblaciones con mejores estratos socio económicos predomina la morta-lidad endógena como es la perinatal sobre la exógena como es la posneonatal, mientras que el fenómeno inverso se presenta en poblaciones de estratos socio-económicos deficientes. (2-6-7-8)

Otro resultado significativo, es que la frecuencia del antecedente de operación cesárea mostró diferencias notables en las tres poblaciones estudiadas ya que las cifras fueron de 24.4 por ciento en la urbana, 14.6 por ciento en la marginal y 4.5 por ciento en la rural. (Cuadro 2) Este incremento probablemente sea debido a que dicha población tiene mayor acceso a los servicios médicos privados y por ello a mejor tecnología diagnóstica y la inversa ocurre en las otras dos poblaciones estudiadas que tienen mayor acceso a instituciones públicas o carecen de la atención médica. La asociación de dos o más de los factores de riesgo de patología obstétrica, deben hacer considerar a esa mujer con alta relación de morbimortalidad materna infantil y por tanto con un riesgo reproductivo severo. En estas condiciones se encontraron el 30.6% por ciento de la población urbana, el 23.6 por ciento de la marginal y el 24 3 por ciento de la rural. (Cuadro 2) Estas diferencias en la frecuencias de los factores de riesgo por antecedentes patológicos obstétricos se deben a la variación de recursos diagnósticos y probablemente con seguridad al desconocimiento de las mujeres investigadas de su propia patología obstétrica. En lo que respecta a los factores de riesgo de antecedentes personales de patología general en las tres poblaciones estudiadas, el primer lugar lo ocupó la enfermedad hipertensiva, el segundo la nefropatía y el tercero la diabetes. (Cuadro 3). CUADRO 3 VALORACION DEL RIESGO REPRODUCTIVO EN MUJERES NO EMBARAZADAS EN EDAD FERTIL PROPORCION Y DISTRIBUCION DE FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

PORCENTAJE DE POBLACIONES CON RIESGO FACTORES DE RIESGO Diabetes Cardiopatia Hipertensión Nefropatia

URBANA MARGINAL 4.4 2.6 5.4 1.7 16.6 9.4 9.3 4.3

RURAL 1.8 1.8 10.5 4.5

DISTRIBUCION SEGUN NUMERO DE FACTORES Con 0 Factores Con 1 a 4 Factores TOTAL

74.3 25.7 100.0

85.7 14.3 100.0

83.2 16.8 100.0

Estos porcentajes resaltan la elevada frecuencia de las enfermedades citadas y el predominio de ellas en la población urbana, acentuando lo ya anotado para los otros factores de las diferencias en recursos diagnósticos, disponibilidad de servicios y educación médica de las poblaciones.

La acumulación numérica de los factores en los antecedentes personales patológicos ubicó en grave riesgo al 25.7 por ciento de la población urbana, al 14.3 por ciento de la marginal y al 16.8 por ciento de la rural., destacando la elevada frecuencia de enfermedades crónicas degenerativas en poblaciones relativamente jóvenes. (Cuadro 3) Con estos resultados, en esta tercera categoría, nuevamente se hace notoria la gravedad de la asociación de factores ya que la presencia de una sola de estas enfermedades de tipo crónico degenerativas, tiene un riesgo severo para producir morbi mortalidad materna y perinatal. A través del análisis de los factores de riesgo reproductivo se demuestra el elevado porcentaje de mujeres que se encontraban con varios factores de riesgo, la gran diferencia en el acceso a los servicios médicos, en la capacitación de los profesionales y en la educación médica de la comunidad en las poblaciones estudiadas.Por lo tanto es razón justificada promover acciones para que la procreación se realice en las edades más favorables de la vida reproductiva, lograr un adecuado espaciamiento de los hijos, evitar los embarazos de alto riesgo y mejorar la infraestructura y la asistencia médica. Para ello, se ha recomendado: 1.- Identificar las afiliadas con riesgo reproductivo, prevenir los embarazos de alto riesgo mediante el uso de métodos de anticoncepción de acuerdo a cada caso en particular. 2.- Derivar a los especialistas apropiados las pacientes con patologías degenerativas crónicas para minimizar su riesgo obstétrico. 3.- Capacitar a los profesionales del equipo de salud y principalmente al personal de las áreas rurales en salud reproductiva para facilitar la aplicación de la normalización y regionalización de estos programas. 5.- Instaurar programas de promoción y fomento de salud materno infantil en la comunidad para involucrar dicha actividad, lograr la ejecutividad de los programas y minimizar las tasas actuales de morbimortalidad materna y perinatal. BIBLIOGRAFÍA

1. Arias. F., Tomich P.; Etiology and outcome of low birlh weiglit and preterm infants. Obstet. Gynecol. 60:277, 1982 2. Academia Mexicana de Investigación Demográfica Medica: Comunicación Educativa en Salud Reproductiva y Planificación Familiar. Pag. 4360, México 1987 3. Estado Mundial de la Infancia 1993. Indicadores demográficos, económicos y sociales. UNICEF, J.J. Asociados, Barcelona. España. 1993 4. Erickson M.T. : Risk Factors associated with complications of pregnancy. labor and delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 5:658, 1971.

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Dirección del Autor Dr. Carlos Ávila Gamboa email: [emailprotected] Guayaquil. Ecuador

Estrategias emergentes para volver a la vía natural de nacimiento Dr. Dalton Ávila Gamboa1 Dr. José A. Garrido Mendez2 Dr. Dalton Ávila Stagg1 Dr. Jesus Lozano de la Garza Dr. José Garrido Calderon 2 Dr. Samuel Karchmer1 1 Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal 2 Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecologia Santo Domingo, Republica Dominicana

INTRODUCCIÓN La operación cesárea se ha convertido en la intervención quirúrgica más frecuente de la obstetricia. Sin embargo, solo hace 60 años, esta via de nacimiento era una excepción y su frecuencia en latinoamerica no superaba el 6%, mientras que en la década actual se llega al 32% en las instituciones públicas, con extremos de 27% en Uruguay y 42% en Republica Dominicana y a mas del 59% en la práctica privada, con cifras que van del 51% en Brasil y 68% en Paraguay. (20) Cuando se analizan estos índices en zonas urbanas y rurales en latinoamerica, se observa que la atención del nacimiento en hospitales comunitarios genera solo el 19% de nacimientos por vía abdominal, mientras que el mismo procedimiento en unidades públicas de poblaciones urbanas se incrementa al 37%. Pero al registrar su frecuencia en hospitales privados de las mismas zonas, marcan diferencia del 26% en el área rural al 58% en las grandes ciudades. (1,9,13) Los diagnósticos mas frecuentemente registrados para justificar esta cirugía son: Antecedente de Cesárea, Sufrimiento fetal, Desproporción cefalopelvica y Solicitud de la paciente; sin embargo, la cesárea de repetición es el componente mas importante de este imparable aumento de la via abdominal para el nacimiento, ubicándose en el 75% de todos los casos en que se practica esta cirugía. (4,10,12,14) Sin duda, el cambiar la vía del nacimiento hacia la ruta abdominal, no ha sido una decisión de provecho para la población. Mientras los ginecólogos se hallan muy conformes con poder elegir el dia, la hora y el tiempo que van a dedicar para la resolución de este procedimiento obstétrico, su experticidad en las técnicas y habilidades para resolver el parto por la vía vaginal se van diluyendo por la falta de práctica. Al

mismo tiempo, son cada vez mas abundantes los reportes que revelan incremento de hasta 10 veces en los índices de morbilidad materna y 3 veces en la insuficiencia respiratoria y los procesos inmunológicos del recién nacido. (5,7). A estas referencias, se suman las afirmaciones en dos metaanalisis que registran la practica anual de 60.000 cesáreas innecesarias en nuestra región, lo cual representa 425´000.000 dolares que se desperdician cada año, en un evento previsible y evitable que ha crecido imparablemente en los últimos 30 años. (1,3, 9,12, 17,20) QUE ESFUERZOS SE ESTAN REALIZANDO PARA RETOMAR LA VIA VAGINAL Parto en paciente con antecedente de operación cesárea En un reporte efectuado por Avila ( 3 ) en el 2013, se registran los resultados obtenidos al aplicar un protocolo en el que se procede a trabajo de parto, a todas las pacientes con antecedente de cesárea que habían registrado determinación ecográfica de cicatriz indemne del segmento al inicio de la actividad uterina, no encontrando ningún caso de dehiscencia, ni de ruptura uterina, aún cuando se utilizó conducción con ocitocina cuando se requirió regularizar el trabajo de parto. ( Figura 1) Manejo del dolor del trabajo de parto mediante hipnosis. En el año actual, en un estudio reportado por Avila (4) respecto a la incidencia de operación cesarea por solicitud materna, se registra que en la serie de casos atendidos por médicos residentes de último año de la especialización de ginecoobstetricia sin administrar medicamentos analgésicos, el 24% de las pacientes solicitaron la terminación del embarazo debido al síntoma dolor, mientras que en el grupo atendido por Obstetrices con carrera universitaria (Matronas) que

FIGURA 1 SEGMENTO UTERINO CON BUENA CICATRIZACION AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO EN PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CESAREA

cual se relaciona tanto a la falta de capacitación del ginecoobstetra en la resolución de los procedimientos obstétricos por vía vaginal, como a la carencia de auditoria de las decisiones quirúrgicas. (Cuadro 3) CUADRO 3 DECISION OBSTETRICA PARA LA SELECCIÓN DE LA VIA DEL NACIMIENTO

aplicó procedimiento de hipnosis para abolir los síntomas de dolor durante el trabajo de parto, ninguna paciente experimento molestias que las hicieran recurrir a solicitar la operación cesarea y el estado del recién nacido fue similar en ambas series de estudio. (Cuadro 1, 2) Interrupción del embarazo por diagnóstico de Ginecólogo vs decisión de Obstetriz. CUADRO 1 SENSACION DE DOLOR REFERIDA POR PACIENTES DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO n = 100

RESIDENTE OBSTET. n=50

OBSTETRA (MATRONA) n=50

NINGUNA SENSACIÓN DE DOLOR DOLOR LEVE A MEDIANO DOLOR MEDIANO A FUERTE DOLOR SEVERAMENTE FUERTE

0 0 12 38

43 7 0 0

CUADRO 2 DETERMINACION DE CESÁREA SEGUN OPERADOR DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO n = 100

RESIDENTE OBSTET. n=50

OBSTETRA (MATRONA) n=50

DISTOCIA DE DILATACION DCP SUFRIMIENTO FETAL SOLICITUD MATERNA

1 1 5 12

1 3 5 0

En un estudio realizado por nuestro grupo en 1260 pacientes, en el que se confrontó la decisión quirúrgica para concluir el trabajo de parto, se observa que cuando se ubica a un profesional obstétrico no quirúrgico para vigilar el proceso de labor de parto, la frecuencia de operación cesárea se registra en el 23%, mientras que cuando el evento lo realiza el médico residente de último año de la especialización de ginecoobstetricia, la decisión de cirugía avanza al 56% de los casos, siendo marcada la diferencia cuando se evaluan de manera aislada los diagnósticos de cesárea de repetición, DCP y retardo del crecimiento intrauterino, lo

DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO n = 1260

RESIDENTE OBSTET. GLOBAL 56%

OBSTETRA (MATRONA) GLOBAL 23%

CESÁREA PREVIA (656 casos) RCIU, MACROSOMIA, OTROS (46 casos) DISTOCIA DE DILATAC. (126 casos) DCP (80 casos) SUFRIMIENTO FETAL (232 casos) SOLICITUD MATERNA (95 casos) PODÁLICA Y GEMELAR (25 casos)

98% 85% 38% 34% 24% 16% 100%

23% 27% 6% 5% 3% 3% 100%

DISCUSIÓN En América Latina hay 11 millones de nacimientos anuales y se realizan 2 millones de nacimientos por cesáreas adicionales cada año. La diferencia en costos entre la cesárea sin complicaciones y un parto, fluctua entre 350 y 750 dólares según las zonas e instituciones. En los países desarrollados, por cada 1% de incremento en cesáreas hay un aumento de costo de aproximadamente 9.5 millones de dólares, mientras que en los países en vías de desarrollo esta misma proporción se ubica en los 5 millones; sin embargo, como la incidencia de esta cirugía es mucho mayor en nuestra zona, la cifra global asciende a 4.500 millones de dólares que se gastan innecesariamente cada año. (11,17,18). También las complicaciones de las cesáreas incrementan la morbimortalidad materna, muy especialmente en el aumento de anormalidades placentarias, ya que la placenta previa y el acretismo placentario incrementan su incidencia con cada embarazo subsecuente. (2,6,8). La indicación de operación cesárea por solicitud materna ha aumentado inversamente proporcional a la decisión de atender el trabajo de parto sin uso de analgésicos u otros procedimientos para controlar el dolor obstétrico, llegando al 25% de todas las indicaciones de esta cirugía, sin contar la cesárea de repetición. Cuando se implementan procedimientos que modifican los protocolos de la asistencia del parto incluyendo la identificación de la cicatriz uterina por ecografía al inicio del trabajo de parto en los casos con antecedente de cesárea y se provee a las pacientes la abolición del dolor del trabajo de parto mediante técnicas de ágil aplicación y de nulo costo como la hipnosis, desaparecen mas del 80% de las indicaciones actuales de la operación cesárea. (15,16,19,21).

Becherano (6) en un interesante cuestionamiento al incremento de la operación cesárea expone la necesidad de dar un giro de timón en la formación actual de la enseñanza en la atención del parto y el beneficio de incorporar a la Obstetriz en el equipo perinatal, como participante no quirúrgico que tiene especial dedicación al proceso del trabajo de parto y a la resolución del nacimiento por vía vaginal. Es evidente que se esta atravesando una época de enorme avance tecnológico y de ágil resolución de procedimientos tradicionales, sin embargo la vía del nacimiento exige un cambio de táctica que regule y reoriente las tendencias actuales de incremento de la operación cesárea, ya que al realizar la evaluación del camino recorrido, es evidente que el precio que se paga en el crecimiento de la morbimortalidad materna y perinatal, esta dejando huellas negativas a causa del proceso de atención obstétrica, por lo que se anotan cuatro propuestas de cambio que se anotan a continuación: 1.- Incrementar la práctica y la técnica de la atención del parto en los Cursos de Especialización de Obstetricia y Ginecología. 2.- Protocolizar la atención del trabajo de parto en pacientes con cesárea previa, estableciendo el requerimiento de efectuar estudio ecográfico de la cicatriz uterina previo al procedimiento obstétrico. 3.- Sistematizar la aplicación de un método de control del dolor del trabajo de parto, dando preferencia a la hipnosis como procedimiento ágil, sencillo, sin costo y aplicable por el mismo operador. 4.- Auspiciar la formación de Obstetrices universitarias, cuya experticidad se basa en la atención del embarazo y el parto y que por su propia naturaleza no quirúrgica, propician una disminución muy importante de los índices de operación cesárea. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. Dalton Ávila Gamboa email: [emailprotected] Guayaquil. Ecuador

Resultado a largo plazo del neonato prematuro Dra. Shirley Ávila de De León Dr. Herman Romero Ramírez Md. Elaine Arrobo Cobos Md. Evelyn Sánchez

Federacion Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal (FLAMP). Estudio Nacional Multicentrico Guayaquil, Ecuador

INTRODUCCIÓN La prematurez es un problema de salud pública a nivel mundial. En latinoamerica su incidencia se ubica en el 12%. (1, 7). El nacimiento de un producto pretérmino, constituye un inconveniente que demanda atención no sólo en la etapa neonatal, sino también en épocas posteriores. Sin embargo, los avances en el conocimiento tecnológico para la asistencia de estos neonatos han sido notables en la última década, lo cual ha contribuido a disminuir su mortalidad y ha puesto en relieve las complicaciones a las que los sobrevivientes están expuestos. (5, 9). El nacimiento de un producto pretérmino por sus características etapas de crecimiento y desarrollo, permite apreciar los distintos grados de severidad de estas secuelas. Estos programas pretenden descubrir estas alteraciones para brindar a los niños una rehabilitación adecuada. (3, 8). Por esta razón, se efectuó un estudio que permita identificar las causas que originan esta patología en nuestro medio. MATERIAL Y METODOS Se estudiaron 200 recién nacidos pretérminos en el período de 2003 a 2013. Sus requisitos de inclusión fueron: No tener malformaciones congénitas, ni patologías sobreañadidas a las generadas por la prematurez; Contar con la aceptación por escrito de los familiares.Se aplicaron 3 instrumentos de evaluación en: Criterio de eficiencia obstétrica, Calificación semanal de la evolución neonatal en hospitalización, Sistema de evaluación de factores que influyen en el desarrollo físico y mental de los recién nacidos. Se adjuntaron dos variables complementarias: evaluación de Gessel, al año de edad, en la que se consideraron normales a todos aquellos que obtuvieron un coeficiente de desarrollo por arriba de 90, sospechosos entre 76 y 89, anormales entre 75 a 65 y retardo severo con menos de 65. La última variable

fue la Exploración Neurològica de Amiel Tison que se aplicó cada dos meses hasta el año de edad. Se consideraron 3 grupos para su clasificación: Normal: todo aquel que satisfizo la totalidad de los indicadores; Sospechoso: aquel que presentó fluctuaciones en el tono muscular, inquietud persistente, dificultad para comer, desviación persistente de la cabeza y/o posición ocular anormal, apatía e inmovilidad, llanto anormal, hiperexcitabilidad. Anormal: El que presentó alteraciones francas de los indicadores referidos. (1) RESULTADOS Se muestran algunos factores de riesgo asociados al nacimiento de los neonatos, en donde resalta la ruptura prematura de membranas, la toxemia y los antecedentes de partos pretérminos. (Cuadro 1). CUADRO 1 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO PRETERMINO n= 224 Ruptura Prematura de Membranas

100

Preeclampsia

Infección de vías urinarias

Isoinmunizacion

Embarazo múltiple

Al cruzar la exploración neurològica y la evaluación de Gessell en 132 pretérminos, se encontró, que de los 88 neonatos que eran normales en la exploración neurològica al año de edad, también resultaron normales en la prueba de Gessell; de los 24 sospechosos en el examen neurològico, 16 fueron normales y 8 persistieron sospechosos. De los 20 neurològicamente afectados, 12 persistieron anormales, 4 permanecieron patológicos, 2 se los reportó normales y 2 se registraron con retardo severo en la valoración de Gessell. En la exploración neurològica se encontraron niños

156 normales al egreso, de los cuales, 12 desertaron antes del año de edad quedando al final de los 12 meses, 64 normales y 80 sospechosos. De los 48 sospechosos, al egreso final del año quedaron 28 en la misma categoría y 20 pasaron a ser normales; en lo que respecta a los 20 neonatos anormales al egreso, continuaron igual hasta el final del año evaluado. DISCUSIÓN En cuanto a los tres primeros instrumentos de riesgo, fue evidente la diferencia percentilar de los recién nacidos pretérmino en comparación con los de término. (4). Las características de los indicadores de estos métodos de evaluación perinatal y las particulares de los recién nacidos pretérmino, hacen que los puntajes de éstos sean más bajos, aún cuando sean comparados con niños de término que estuvieron en la Unidad de Cuidados Intensivos, elementos que sirven para vigilar más de cerca a estos niños de riesgo en cuanto a la aparición de secuelas neurológicas. (2, 6). Si bien, la evaluación de Gessell y la exploración neurològica de Amiel Tisón, son instrumentos de medición diferentes en su concepción, ambos evalúan partes del desarrollo del individuo, por eso, al cruzarlos se encuentra congruencia en sus resultados ya que, los niños con exploración neurològica Normal al año de edad resultaron con evaluación de Gessell normal. El grupo considerado como los Sospechosos, que son los que se puede considerar como niños fluctuantes, es lógico encontrarlos en valoraciones de Gessell que van desde lo normal a lo sospechoso. Los casos Anormales en la exploración neurològica constituyen el mayor grupo con carga hacia la anormalidad. Quizá, lo más relevante en al análisis de la exploración neurològica son los cambios de categoría que experimentan los neonatos en cuanto a su valoración, a su alta hospitalaria y la del año de edad. Específicamente en los niños normales que pasan hacia la categoría de sospechosos al año de edad, lo que pone de manifiesto el patrón de desarrollo “engañoso” de los neonatos pretérmino ya que, la aparición de conductas sospechosas se pusieron en evidencia después de los 6 meses de edad; además de la dificultad que entraña la exploración de un prematuro, sobre todo, desde el punto de vista del tono muscular, por lo que, el explorador debe ser una

persona con experiencia, para no caer en errores. Esto hace ser cautos en la emisión de algún pronóstico en la etapa neonatal, desde el punto de vista neurològico, pues, se corre el riesgo de cometer equivocaciones a largo plazo. Estos hechos dan mayor fuerza a los programas de seguimiento de niños con riesgo a padecer secuelas neurológicas, pues con ellos es posible descubrir alteraciones del desarrollo en etapas más avanzadas que en los primeros meses después del nacimiento, en donde, estas permanecen “silenciosas”. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Vhor (9) en donde, aplicó una metodología similar en una muestra de niños pretérmino. Los niños pretérmino continúan en el programa de seguimiento, ya que después del año puede aparecer otro tipo de secuelas que no sean fundamentalmente motoras y que obedezcan al área del lenguaje, aprendizaje o conducta. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección de la Autora. Dra. Shirley Ávila de De León email: [emailprotected] Guayaquil. Ecuador

Impacto de la comunicación digital y las redes sociales en la formación médica continuada Dr. Dalton Ávila-Stagg Dr. Hernando Severiche

Médico Especialista en Investigacion Científica Maestria en Comunicación Academica y Area Editorial Guayaquil, Ecuador

INTRODUCCIÓN Las redes digitales han generado un conjunto de transformaciones en todas las áreas del conocimiento, con especial fuerza en la enseñanza superior y la educación medica continuada. (1,3) En consecuencia, las instituciones dedicadas a este campo, requieren estar implementadas de las herramientas que les permitan enfrentar satisfactoriamente los retos y demandas que plantean los ágiles avances en el área digital. Sin duda, uno de los mayores cambios en la formación de posgrado es la necesidad de desarrollar una capacidad competitiva de autopreparación y adaptación a los procesos que imponen los adelantos tecnológicos, la búsqueda del conocimiento y las rutas para acceder, manejar, utilizar y comunicar las múltiples informaciones que se generan constantemente, lo que constituye una exigencia para el desarrollo de especialistas en áreas específicas del conocimiento. (2) Para alcanzar tales propósitos, deberán implementarse de forma efectiva los cambios necesarios en los procesos de formación de posgrado, que van desde la propia concepción de los contenidos que se imparten, los métodos que se utilizan, así como el cambio de los roles y las actitudes de los participantes, estudiantes y profesores. En la actualidad, los profesionales de la salud están provistos de hábitos de aprendizaje, capaces de actuar en ambientes intensivos de la información, con capacidad para su búsqueda y procesamiento continuo y crítico, así como la comunicación con sujetos afines para intercambiar criterios, ideas, recursos y materiales, apuntando a un empleo óptimo de las posibilidades que se ofrecen en esa dirección. El uso de las redes informáticas en la educación, como parte de la llamada sociedad de la información y sociedad del conocimiento ha traído aparejado diferentes conceptos o categorías, entre los que cabe citar: electronic learning o educación electrónica,

campos virtuales, plataformas de teleformación, bibliotecas virtuales, redes sociales, entre otros. (4, 6) A partir de estos conceptos, la formación de los estudiantes de las ciencias médicas y de los profesionales de este campo en el rol de posgrado, no puede estar ajena a las incidencias directas de la ciencia y el desarrollo en la sociedad, en particular la utilización de la tecnología digital, respecto a los avances científico técnicos cada vez mayores y más importantes. A pesar de ello, se ha podido constatar que los profesionales de posgrado en ciencias médicas, presentan insuficiencias en lo relativo al aprovechamiento de las potencialidades que les pueden brindar los medios electrónicos de comunicación y enseñanza, en el ámbito de la docencia, la investigación y en la práctica médica. Con referencia a lo anterior, en el presente reporte se intenta analizar algunas de las consecuencias sociales relacionadas con el empleo de las herramientas digitales en la sociedad profesional y cómo estas se convierten en retos que no encuentran instituciones que los asuman de manera competitiva. En efecto, se realiza un análisis en el rol de la telemedicina y su importancia en el estudio de posgrado en el campo de las ciencias médicas, en aras de contribuir a perfeccionar el proceso de formación continua de los profesionales en ciencias de la salud. Los términos de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC) comienzan a utilizarse alrededor de los años 90. (10,12) Bangemann y col.2 en 1994 anunciaron la llamada sociedad de la información, a partir de la introducción generalizada de las TIC en todas las esferas de la sociedad, lo cual trajo un conjunto de transformaciones sociales que han cambiado la forma de pensar, trabajar, enseñar y aprender, adquirir y manipular la información, así como el modo de comunicarse y relacionarse los individuos y que se definen como el conjunto de procesos y productos, soportes de la información

y canales de comunicación, relacionados con el almacenamiento, procesamiento y transmisión digitalizada del conocimiento. (10) Martinez (8) sintetizó las características más distintivas de las TIC, al señalar que si bien su materia prima es la información, la interactividad, la instantaneidad, la innovación, la automatización, la interconexión y la diversidad, la fusión de todas ellas es la magia que convoca la atención de los usuarios en la difusión del conocimiento y la enseñanza continua de posgrado, puesto que en vez de ser una tecnología unitaria, se encuentran con un conjunto de tecnologías que giran alrededor de características propias, pero al mismo tiempo muy diversas, manteniendo fácil acceso globalizado a bajo costo. Las TIC posibilitan el acceso a grandes masas de información y en períodos cortos de tiempo, pero también permiten la transmisión de información a destinos lejanos y en tiempo real. (5) Una ventaja directa es que ofrecen la posibilidad de la simulación de objetos o fenómenos, sobre los cuales se puede trabajar y realizar cualquier tipo de experimento sin riesgo alguno. (7-9) Estas tecnologías permiten la instantaneidad de la información, rompiendo las barreras del espacio y el tiempo, como lo posibilita la comunicación por satélite, haciendo posible la recepción y envío de información en las mejores condiciones técnicas posibles y en el menor tiempo permitido, acercándose al tiempo real. Gracias a esta instantaneidad, se puede acceder a bases y bancos de datos situados dentro y fuera de cualquier nación. En definitiva, el propósito se circunscribe en la posibilidad de trasladar información de un punto a otro, aunque este último esté alejado, así como a que esta transferencia se acerque al tiempo real. (11) Poco a poco dichas tecnologías están cambiado la visión del mundo, modificando los patrones de comunicación e interacción interpersonal y de acceso a la información, por lo que podría afirmarse que sus mayores potencialidades están dadas principalmente como “caminos” de búsqueda de información y como herramientas de interacción y comunicación, por lo que puede afirmarse que el paradigma de las TIC son las redes informáticas, dentro de superautopista de la información, interconectando a millones de personas, instituciones, empresas, centros educativos y de investigación, de todo el mundo. (2,3) De este modo, la información puede obtenerse a través de Internet, ubicada en ciberespacios accesibles desde cualquier lugar del mundo. Otra característica de esta información es que puede ser reproducida sin pérdida

de calidad, enviarla instantáneamente a cualquier punto del planeta, logrando manipularla y modificarla según las necesidades de los intervinientes. En el ámbito social y particularmente en la educación, las redes informáticas por donde “viaja” la información, están cambiando el soporte primordial del saber, el conocimiento y la comunicación, así como igualmente modificando los hábitos, costumbres y hasta la forma de pensar. Las TIC han producido una verdadera explosión en los conocimientos que pueden ser adquiridos por las personas. Con dichas tecnologías, actualmente se accede a mucha información, por lo que el problema ya no es conseguirla, sino seleccionar la verdaderamente relevante para evitar la saturación y la consiguiente sobrecarga cognitiva. (1,3) Esas tecnologías han deslocalizado y globalizado la información. Al situarla en el “ciberespacio”, los bancos de datos de todas las computadoras del mundo interconectadas entre sí, la han liberado de las características de los objetos culturales tradicionales, como el libro, la fotografía u otros que la sustentaban y han eliminado los tiempos de espera para que el mensaje llegue del emisor al receptor. Las implicaciones sociales de este cambio son enormes, ya que las coordenadas espacio- temporales son el marco de toda actividad humana. Las redes informáticas eliminan la necesidad de los participantes en una actividad de coincidir en el espacio y en el tiempo. (5,6) Respecto a lo anterior, Levinson8 explica la comunicación humana en el contexto de los medios electrónicos, apuntando a que no solo extienden las posibilidades de comunicación más allá de los límites biológicos, sino que recuperan elementos como la interactividad entre emisor y receptor, el tiempo real, el uso directo de los sentidos, ya que la realidad es experimentada en cualquier lugar, en el mismo momento en que sucede en la otra parte del planeta o es registrada para la posteridad. Los medios técnicos modernos, han devuelto los sentidos en la comunicación humana. Las TIC imponen transformaciones en el ámbito educativo. Los nuevos entornos de enseñanzaaprendizaje que posibilitan estas tecnologías, exigen nuevos roles entre profesores y estudiantes. El enfoque tradicional del profesor como única fuente de información y sabiduría y de los estudiantes como receptores pasivos debe dar paso a funciones bastante diferentes y dado que en la actualidad es muy voluminosa la información que se puede conseguir mediante las redes informáticas, la misión

del profesor es la de guía y consultor sobre fuentes apropiadas de información, así como la de creador de hábitos y destrezas en la búsqueda, selección y tratamiento de los contenidos. Los estudiantes, por su parte, deben constituirse en agentes activos en la búsqueda, selección y procesamiento de nuevas y variadas informaciones. (9,10,12) Las TIC abren nuevas y variadas posibilidades metodológicas y didácticas, pues los alumnos de una institución de educación superior pueden acceder a través de las redes informáticas, a bibliografía, publicaciones, eventos científicos y otras fuentes, de diversas instituciones sin fronteras, pero también comunicarse con docentes y especialistas con los que pueden intercambiar ideas y opiniones. (4,6) De hecho, las TIC ofrecen la posibilidad de novedosos materiales de enseñanza-aprendizaje: la digitalización y los nuevos soportes electrónicos están dando lugar a nuevas formas de almacenar y presentar la información. Los tutoriales multimedia, las bases de datos en línea, las bibliotecas virtuales, los entornos virtuales de aprendizaje, entre otras aplicaciones de estas tecnologías, constituyen modernas maneras de presentar y acceder al conocimiento. Así por ejemplo, las llamadas bibliotecas electrónicas, virtuales o simplemente “bibliotecas sin muros”, donde las fuentes de información se encuentran en formato electrónico y almacenadas en dispositivos accesibles en cualquier lugar de la red informática, posibilitan que los usuarios puedan acceder a sus servicios desde cualquier lugar del orbe. (1,2) Por otro lado, las TIC rompen el aislamiento tradicional de las aulas, “abriéndolas al mundo”, al permitir la comunicación entre las personas, eliminando las barreras del espacio, del tiempo y la identidad; pero su mayor potencialidad reside no solo en lo que aportan a los actuales métodos de enseñanza-aprendizaje, sino en los cambios que generan en cuanto a cómo se enseña y se piensa, en las relaciones interpersonales y en definitiva, en los modos de percibir la realidad. El paradigma de la sociedad de la información es que toda esté al alcance en cualquier momento y lugar, pero se impone saber seleccionar de toda esa enorme cantidad de información, la verdaderamente útil y valiosa que proporcione realmente el “crecimiento personal” de quienes la utilizan. (7,8) Por consiguiente, los actuales procesos formativos tienen que “marchar acordes” con las demandas que le han impuesto las TIC a la sociedad, de modo que lo que se trata en la formación de los profesionales es

prepararlos para dar un servicio a nivel de su tiempo para que floten sobre él y no dejarlos debajo para que no puedan salir a competir. IMPACTO SOCIAL DE LA INFORMATICA EN LA FORMACIÓN DE POSGRADO EN CIENCIAS MÉDICAS La Informática Médica tiene como objetivo principal apoyar a los profesionales sanitarios para mejorar la calidad de su formación continua de posgrado, así como las normas y protocolos de asistencia médica. (2,7,9) Una de las más importantes aplicaciones es la Telemedicina, que es la prestación enseñanza y de servicios a distancia, empleando las posibilidades que ofrecen las TIC, empleando la información y tecnología para el intercambio de información válida para enseñanza, diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o daños, investigación, evaluación y educación continuada de los proveedores de la salud pública, en interés de la salud del individuo y la comunidad, con el innegable impacto social que esto trae aparejado. (1,3) Lo anterior, evidencia el enorme campo de aplicación de la Telemedicina en la enseñanza, ya que ahorra tiempo y dinero; permite introducir tecnología médica en las comunidades rurales poniendo al acceso de la información a profesionales que se encuentran en zonas distantes. (7) La Organización Mundial de la Salud ha reconocido que la Telemedicina formará parte de la estrategia sanitaria en el siglo XXI, lo cual demanda la imperiosidad de formar profesionales preparados en el uso de la TIC, en función del mejoramiento de los servicios de salud y la actividad investigativa. (2) Considerando lo analizado, se evidencia la enorme importancia y la necesidad que tiene actualmente para los profesionales de la salud que se apropien, profundicen y sistematicen los contenidos relacionados con la Telemedicina y su aplicación a través de internet y las redes sociales, partiendo de una intencionalidad formativa con las múltiples posibilidades que esta les puede ofrecer en su formación continuada y el desempeño en la práctica, en un mundo donde los profesionales requieren estar continuamente actualizados con informaciones recientes, así como comunicarse de forma inmediata con colegas nacionales y del exterior para compartir criterios y resultados. Al efectuar un análisis de los instrumentos aplicados en el rol digital se evidenció insuficiencias en el proceso de enseñanza-aprendizaje de posgrado en relación con los procesos de aplicación de los métodos digitales de

aprendizaje y del rol de la telemedicina, a partir de insuficiente aprovechamiento de las posibilidades que pueden ofrecer las TIC, como medios de información y comunicación en la docencia, la investigación y en su práctica profesional, al igual que un pobre aprovechamiento de las potencialidades de estos recursos modernos, que cada vez se convierten en procesos de práctica común. CONCLUSIONES En este reporte se analizaron algunas de las consecuencias sociales relacionadas con el empleo de las tecnologías de la información y las comunicaciones en la sociedad, así como señalar los retos que deben asumir las entidades académicas ante dichas tecnologías en el ámbito de la formación de los profesionales en la etapa de posgrado. Se identifica la necesidad de perfeccionar la dinámica del proceso de enseñanza-aprendizaje de todas las vías disponibles para incorporar a los mayores núcleos de profesionales a procesos de actualización permanente. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. Dalton Ávila Stagg email: [emailprotected] Guayaquil. Ecuador

Estrategias para volver a la vía natural del nacimiento Dra. Marian Becherano1 1 Especialisat en Ginecologia y Obstetricia Hospital Angeles Loma Estado de México. México

INTRODUCCIÓN Cuándo amablemente los editores de éste libro me invitaron a participar en el mismo, curiosamente me encontraba embarazada por tercera vez y por casualidad leyendo un libro llamado: “The Natural Pregnancy” (1) escrito por una partera tradicional norteamericana Aviva Jill Romm. Decidí leer el libro por curiosidad principalmente y al comentar con el Dr Dalton Ávila acerca del tema me pareció una afortunada coincidencia. Al empezar mi búsqueda con el término “nacimiento natural” y en inglés “natural childbirth” sin darme cuenta me sentí en una zona de guerra con los adeptos a lo “natural” de un lado, atacando a la medicina que conozco y practico todos los días y directamente a los gineco-obstetras y del otro lado a los “científicos” desacreditando a las parteras y a todo lo relacionado con el parto “natural”. Confieso, que al encontrar en el libro comentarios del tipo: … “creo que las mujeres son las más apropiadas para dar los cuidados a las embarazadas…”, …”el papel de las parteras fue usurpado por los médicos”, …”los ultrasonidos no han sido probados seguros para los bebés “, me provocó dejar de leerlo y me sentía cada vez más enojada, porque más de una vez me ha tocado ver a mujeres sentirse peores madres por pedir la aplicación de un bloqueo epidural o a mujeres deprimidas porque su “plan de parto” no salió tal cuál lo habían “planeado” y el nacimiento de sus hijos tuvo que ser por cesárea. Sin embargo, seguí leyendo y no puedo negar que el conocimiento que tienen las mujeres y que se ha pasado de generación en generación desde la creación de la humanidad seguramente tendrá mucho que aportarnos a nosotros los Gineco-obstetras, quienes trabajamos en un ambiente hospitalario con toda la tecnología, tan criticada por “el otro bando” con la posibilidad de prevenir y corregir complicaciones imprevistas y potencialmente fatales para madre e hijo que solamente al momento del nacimiento se presentan. Por último, y siendo este un libro publicado en Latino-América, es de suma importancia recalcar que

aunque la “batalla” la ganase la medicina moderna con toda su tecnología y servicios hospitalarios, únicamente una privilegiada minoría tiene acceso a ella en nuestros países y las tasas de muertes maternas superan por mucho las planteadas en los Objetivos del Milenio”propuestos por la Organización Mundial de la Salud y estoy segura que esto nos preocupa a todos los que estamos leyendo este libro y nos entristece profundamente. Espero el texto se apegue lo más posible al título del capítulo y aunque aun no se muy bien como pueda encontrar estrategias para recomendar a todos en nuestra práctica diaria independientemente de que ésta se desarrolle en el más moderno hospital privado de una gran ciudad, en la comuna de Tennessee en donde una de las mayores partidarias del “nacimiento natural”, Ina May Gaskin, atiende a mujeres todos los días sin ninguna intervención médica, a una hora de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales más cercana, y cuyas pacientes deciden acudir por voluntad propia para tener una “conexión única” con su hijo mediante un parto sin intervención médica alguna; o en lo alto de la Sierra de Guerrero o Chihuahua o Puebla, o miles de lugares cuyos nombres ni siquiera conocemos en dónde mujeres de nuestros países de Latinoamérica, no tienen siquiera la opción de cuestionarse sobre lo que quieren para sus partos, pues no tienen acceso a nada y desgraciadamente tienen que conformarse como decimos en México, porque “esto es lo que hay” y realmente “esto” es nada. HISTORIA La historia es la única rama del conocimiento que nos puede decir qué fuimos en el pasado, qué somos en el presente y qué seremos en el futuro… . Las primeras en atender los nacimientos fueron las mujeres. En la mitología antigua, las diosas (pero no los dioses) estaban presentes en los partos. En las tribus primitivas, las mujeres en trabajo de parto debían ser acompañadas por su madre o algún otro familiar femenino. Las figuras prehistóricas y los dibujos del antiguo Egipto mostraban a las mujeres

pariendo en posición sentada o en cuclillas. También se mencionan bancos para parto y parteras en el antiguo testamento. La historia de la obstetricia se encuentra intrínsecamente ligada a la historia de las parteras y la partería. De hecho, la primera cesárea exitosa en las Islas Británicas la realizó una partera irlandesa, Mary Donally, en 1738. (2) Obstetrix era el término latín utilizado para la palabra partera; se cree que deriva de obstare (“pararse delante”), ya que el que atendía el parto, se paraba frente a la mujer para recibir al bebé. Fue hasta el siglo XX que el término enseñado en las escuelas de medicina cambio de “partería” a “obstetricia”, probablemente porque un término en Latín pareciera más académico que el Anglo-Sajón partería o “midwifery”, derivado de mid, “con” y wyf, “mujer”. (2) Se ha visto a las parteras como personas que comparten y viven el nacimiento con la madre, por ello se les ha conocido como madrina y matrona, del latín matrina; además, este término proviene de mater y matrix, que significan madre. Del latín cum matre se originan comadre y comadrona, que lleva implícita la función de acompañar el trance de la maternidad. También se las ha considerado mujeres con conocimientos sobresalientes; razón por la cual han recibido el nombre de mujeres sabias: en francés sage-femme y en alemán WiseFrau. (3) Entre los aztecas había médicos: tlama tepatli, cirujanos: texoxotlam sangradores: texoc y parteras: tlamatqui. Los médicos heredaban sus conocimientos de generación en generación con el fin de crecer la profesión. De la misma forma que los médicos heredaban el conocimiento a sus hijos, las madres parteras heredaban la sabiduría a sus hijas. Los aztecas tenían un extenso conocimiento de botánica y lo utilizaban para las patologías obstétricas, pero también contaban con preparaciones para acelerar el trabajo de parto. El embarazo en la sociedad azteca y maya era de gran importancia. Las ticitls (parteras) eran obstetras hábiles que en ocasiones realizaban maniobras para intentar modificar la presentación de los fetos. También existen descripciones de legrados uterinos, extracciones manuales de placenta y embriotomías en caso de fetos muertos. La intervención obstétrica se limitaba a la utilización de oxitócicos y drogas para obtener efectos anestésicos (peyote, toloache y beleño).(4) Los escritos de Hipócrates en el siglo V a.C. incluyen una descripción del parto normal. Los nacimientos instrumentados se restringían a los óbitos. La intervención instrumental en los partos obstruidos, incluía

riesgos altísimos en términos de mortalidad materna. Sorano de Efeso (89-138 d.C.) describió el control prenatal, el trabajo de parto y el manejo de la presentaciones anómalas con versión interna y extracción podálica después de eso poco se agregó al conocimiento obstétrico hasta la invención de la imprenta 900 años después. En 1513, apareció un libro de texto de obstetricia que se tornó en el más vendido. Der Schwangern Frauen und Hebamen Rosengarten (para embarazadas y parteras de Rosengarten), conocido como el “Rosengarten” que se tradujo a muchos otros idiomas, escrito por Eucharius Rosslin, quién redefinió la enseñanza de la obstetricia de los ancestros. En su prefacio Rosslin criticaba a las parteras de su época por su ignorancia y superstición. Jacob Rueff, escribió en 1554 De conceptus et generatione hominis., su experiencia práctica mejoró el texto original de Rosslin, pero en esencia el contenido era similar al de Sorano. Por más de 1000 años, los obstetras manejaban el trabajo de parto distócico convirtiendo la presentación en podálica y extrayendo al neonato por tracción. En la época anterior a la cesárea, el riesgo principal del parto obstruido era la muerte de la madre. El obstetra solo se solicitaba en caso de que la partera descubriera algún problema, y generalmente para ese momento el bebé ya estaba muerto. (el estetoscopio se inventó hasta el siglo XIX, por lo tanto la condición fetal no podía ser monitoreada). Se cree que la popularidad de los escritos de Rosllin y Rueff crearon tensión entre los médicos y las parteras, porque los doctores, excluidos de la atención de los partos normales, ahora podrían aprender el arte de las parteras de un libro. (2) El cirujano militar francés Ambroise Paré fundó una escuela para parteras en París. Escribió acera de la operación cesárea, que también realizó en cadáveres y en mujeres vivas. Una de las parteras alumna de Paré atendió el parto de Henrietta Maria quien fue Reina de Inglaterra a los 16 años. En el siglo XVII los “accoucheurs” (parteras masculinos) se pusieron de moda en Francia. El accoucheur más conocido fue François Mauriceau, cuyo nombre nos es conocido hoy por la maniobra de “Mauriceau-Smellie-Veit”. Fue pionero en suturar el periné después del parto, sin embargo, permaneció firmemente opuesto a la operación cesárea, ya que era casi invariablemente mortal para la madre. Otros famosos accoucheurs fueron los miembros de la familia Chamberlen, en Inglaterra. Peter Chamberlen se volvió el cirujano de la Reina y desarrollo los fórceps, que permanecieron el secreto de la familia durante la mayor parte del siglo hacien-

do que sus habilidades parecieran mágicas, ya que atendían los partos debajo de una sabana. Después de que el diseñó se hizo público, los fórceps permanecieron controversiales. William Smellie, quien en su escuela de partería anunciaba que un curso de 2 años costaba únicamente 20 guineas y que “las mujeres y los hombres estudiaban en diferentes horarios”. mejoró los fórceps con la curva pélvica y la “articulación inglesa”. Se dice que la articulación inglesa pudo haber sido descubierta por Edmund Chapman, un accoucheur ingles, después de perder el tornillo de uno de los fórceps de Chamberlen en una de las sábanas de sus pacientes. Smellie, era un gran maestro y describió las reglas para utilización de los fórceps, muy similares a las que usamos actualmente. Para la segunda parte del siglo XVIII los accoucheurs se pusieron de moda en Inglaterra. William Hunter es famoso por su Atlas of the Human Gravid Uterus. Conocía sobre los fórceps, pero presumía utilizarlos rara vez y exaltaba las virtudes del manejo conservador. Sin embargo, fue uno de los primeros obstetras en abarcar el campo de los partos normales, que hasta ese momento era exclusivo para las parteras femeninas y esto inevitablemente creo tensión. (2). La Princesa Charlotte, única hija de Jorge IV en 1817, murió durante el parto y su bebé también nació muerto. Su obstetra, Sir William Croft, fue muy criticado y se suicidó unos días después. El Rey Jorge se quedó sin heredero y el trono pasó primero a si hermano y luego a su sobrina, la Reina Victoria. Al inicio del siglo XIX el parto seguía siendo muy peligroso para las mujeres y siguió siéndolo a pesar de muchos avances hasta el siglo XX. Entre las mujeres de clase baja, el raquitismo causaba deformidad pélvica. La naturaleza contagiosa de la fiebre puerperal había sido reconocida por Alexander Gordon, , quien se dio cuenta que la enfermedad se transmitía de un caso a otro por los doctores y la parteras, y que había una relación muy cercana entre la fiebre puerperal y la erisipela. Eventualmente otros llegaron a la misma conclusión, incluyendo a Oliver Wendell Holmes, el medico y escritor Americano quién propuso que un doctor involucrado en obstetricia nunca debe tomar parte del examen postmortem en los casos de fiebre puerperal. Cuatro años después, su contemporáneo húngaro Ignaz Semmelweiss, tras la muerte de un profesor muy admirado que se cortó un dedo durante una autopsia en un caso de infección. hizo que sus estudiantes se lavaran las manos con cal clorinada al pasar del cuarto postmortem a la sala de maternidad

en 1847 y en unos meses disminuyó las muertes de su unidad. Tanto Holmes como Semmelweiss se encontraron con escepticismo y oposición. A diferencia de Holmes, Semmelweiss no vivió para ver el día en 1897 cuando Louis Pasteur identificó al estreptococo como la causa de la fiebre puerperal. James Young Simpson refinó los fórceps obstétricos, produciendo un diseño que se utiliza hasta el día de hoy, y también experimentó con el extractor de vacío. En 1847, experimentó con cloroformo inhalándolo primero él mismo y después administrándolo a su paciente la Sra. Castair quien estuvo tan agradecida que llamó a su hija “Anaesthesia”. Sin embargo, Simpson encontró oposición de los médicos y el clero, quienes citaban el libro de Génesis: “parirás con dolor”. Sin embargo, en 1853, John Snow le administró Cloroformo a la Reina Victoria durante el parto de su octavo hijo. El cloroformo, se volvió ampliamente aceptado en la práctica obstétrica y Simpson recibió un título de Nobleza en 1886, obteniendo la inscripción en su bata de Victo dolore (conquista del dolor). Simpson reconoció la contagiosidad de la fiebre puerperal casi al mismo tiempo que Semmelweiss. Sin embargo, no reconoció la importancia del trabajo de Joseph Lister. La antisepsia listeriana, que incluía un spray de ácido carbólico, disminuyó espectacularmente las muertes por sepsis en cirugía general y se introdujo a la obstetricia en 1870 en Suiza por Johann Bischoff. Para 1880 la antisepsia de Lister había sido adoptada en la mayoría de los hospitales americanos y británicos, pero para el final de esa década la asepsia moderna ya estaba reemplazando al spray antiséptico. Hacia el final del siglo XIX, se creaban los fundamentos de la partería y obstetricia moderna. Las parteras ya no eran analfabetas. Muchos países europeos introdujeron regulaciones para su entrenamiento y control. El desarrollo de la asepsia y la anestesia en el siglo XIX preparó el camino para la introducción de la operación cesárea. El nombre “cesárea” probablemente deriva del Latín caedere, cortar. La ley Romana Lex Caesare decía que una mujer que moría en la parte final del embarazo debería ser atendida de inmediato, y si el neonato moría deberían ser enterrados por separado. La primera cesárea de los tiempos modernos se atribuye al suizo Jacob Neufer, un castrador de cerdos, que en 1500 consiguió permiso de las autoridades de operar a su esposa después de estar varios días en trabajo de parto. Posteriormente tuvo 5 partos vaginales exitosos, poniendo en duda la autenticidad de la historia. Después de Neufer, las primeras cesáreas con sobre-

vivencia de las madres se realizaron en Irlanda por Mary Donally en 1783; en Inglaterra por el Dr. James Barlow en 1793 y en América por el Dr. John Richmond en 1827, aunque en África se habían realizado cesáreas por los curanderos indígenas durante años. Todas estas cirugías se realizaban sin anestesia. A mediados del siglo XIX las tasas de mortalidad se mantenían altas y la cesárea se combinaba con histerectomía. En 1880, con el advenimiento de la asepsia, se desarrolló una operación conservadora y la cirugía “clásica” se realizó con mayor frecuencia, en 1906 se desarrolló la cirugía del “segmento inferior” con menor riesgo de ruptura subsecuente. Hasta el siglo XX la obstetricia se limitaba al parto, pero el nuevo siglo vio la introducción del cuidado prenatal. En 1901 John Ballantyne apartó una cama para pacientes prenatales en la Enfermería Royal de Edimburgo. Se abrieron clínicas prenatales en Boston, Sydney y Edimburgo. El siglo XX vio también avances en la técnica del parto instrumentado; en 1916, Christian Kjelland diseñó los fórceps “rotadores” para utilizarlos con la cabeza en otras variedades de posición. La ventosa o vacuum moderno lo inventó Taje Malmstrom de Suecia en 1950. En 1906, el British Medical Journal, publicó una solicitud para ser mas conservadores y muchos médicos escribieron ataques y dijeron que un parto normal debería ser imposible para una mujer “civilizada”. Esta epidemia de intervenciones innecesarias fue una de las razones por las cuales la mortalidad materna en Inglaterra en 1935 era igual que durante el reinado de la Reina Victoria. El embarazo siempre ha significado un riesgo para la vida de la madre. El Taj Mahal conmemora una reina que murió al tener a su 12avo hijo en 1635. El presidente de E.U.A. Thomas Jefferson, perdió a su esposa durante el parto en 1782. Charlotte Bronte murió de hiperemesis gravídica en 1855. La tasa de mortalidad materna disminuyó importantemente en 1935, con la introducción de las sulfonamidas. Hasta ese momento a pesar de la asepsia, nada se podía hacer en las pacientes que contrajeran fiebre puerperal. Gerhardt Domagk, trabajando para la firma alemana Bayer, probó el Prontosil, una sulfonamida, en ratas infectadas con un efecto dramático en 1932 y publicó sus resultados en 1935 después de asegurar sus patentes. Ganó el Premio Nobel de Medicina en 1939, aunque no lo recibió hasta 1947. En 1948, Theobald y sus asociados, describieron por primera vez el uso de la oxitocina para la inducción del trabajo de parto, y cinco años después la oxito-

cina fue la primera hormona polipéptida sintetizada. Otros métodos utilizados para la inducción incluían despegar membranas, amniotomía y estimulación de pezones; sin embargo, es la maduración cervical con prostaglandinas el medicamento que ha disminuido de forma dramática la incidencia de inducciones fallidas. El uso de oxitocina y prostaglandinas ha cambiado la obstetricia moderna. que está creando su propia curva de trabajo de parto. (2) Este éxito contra la infección fue seguido de esfuerzos en otras causas, como la introducción de transfusión con sangre segura y el uso de ergonovina y oxitocina para la prevención de la hemorragia postparto. La mortalidad por diversas causas en los países desarrollados ha disminuido gradualmente. Las mejoras en la anestesia obstétrica, incluyendo al uso generalizado de bloqueo epidural y la exclusión de practicantes de primer año de la sala de maternidad ha disminuido las muertes por anestesia a casi cero. Las muertes por tromboembolia han disminuido también, evitando el reposo prolongado después del parto y con la mejora en la trombo-profilaxis para mujeres de alto riesgo. En los países en vías de desarrollo, sin embargo, la mortalidad materna sigue siendo un problema mayor. Alrededor del mundo, una mujer muere por el embarazo cada minuto de cada día. Las causas son sepsis, hemorragia, enfermedad hipertensiva y abortos inseguros- las mismas causas que eran comunes en los países desarrollados hace 70 años. En el mundo desarrollado, en contraste, en la segunda mitad del siglo XX, la atención cambió de la madre al feto. Dos importantes descubrimientos permitieron que esto suceda. La monitorización fetal en la sala de parto, con el tococardiógrafo y la sangre de cuero cabelludo fetal. Estas técnicas las desarrolló Edward Hon, nacido en China pero trabajando en California, Roberto Caldeyro- Barcia de Montevideo y Erich Saling de Berlín. Sus escritos principales se publicaron en los años 60. El segundo desarrollo, más importante, fue el ultrasonido obstétrico, desarrollado por Ian Donald, un obstetra y Tom Brown, un ingeniero. Esta técnica se desarrolló a partir del método utilizado para detectar submarinos durante la Segunda Guerra Mundial, y al principio se necesitaba que la embarazada esté sumergida en una tina con agua. Ahora que en algunos lugares, por ejemplo Inglaterra, la seguridad del parto ya se da por hecho, la principal preocupación del cuidado de maternidad es la calidad de la experiencia del nacimiento para la mujer y su pareja. Los servicios son alentados para ofrecer op-

ciones incluyendo un nacimiento en la casa o en el hospital, con o sin analgesia o partos en agua. Con el incremento de la analgesia obstétrica, algunas mujeres eligen el nacimiento por cesárea. ¿Qué pasará en el futuro? Durante la próxima década el principal cambio en la obstetricia parece ser la feminización de la especialidad. Casi todos los pioneros mencionados en éste resumen histórico han sido hombres. La diferencia de género entre las profesiones médica y la partería, presentes desde los tiempos de Hipócrates, está por desaparecer. (2) EL PAPEL DE LAS PARTERAS El cambio en el papel que cumplen las parteras a lo largo de la historia ha sufrido altibajos relacionados con la percepción que se tiene de ellas en varias partes del mundo y en diferentes períodos políticos o económicos. Para reducir la mortalidad materna se han planteado dos estrategias: la primera, respalda la atención adecuada de la emergencia obstétrica que se apoya en el papel de la comunidad y de parteras adecuadamente entrenadas, sobre todo, en sitios con escasos recursos y problemas de infraestructura. La segunda, respalda la atención hospitalaria del parto que permite la atención de las complicaciones de embarazo y parto, por personal experto y recursos óptimos. Estas estrategias no son excluyentes; sin embargo, en algunos países se ha priorizado la atención hospitalaria del parto, por lo que el rol de las parteras como mujeres líderes en la comunidad y como proveedores de salud se ha debilitado. (3) La partera tradicional es una proveedora independiente de cuidados primordiales y primarios durante el embarazo, parto y posparto y es quien así es reconocida por su comunidad y su jurisdicción. Ella ofrece sus servicios a las madres en sus hogares. Trabaja en comunidades aisladas en los países en desarrollo y en ocasiones ejerce en países desarrollados. Es vecina de las madres que asiste y muchas son aborígenes de sus países. Integran el uso de dietas, plantas, diversas infusiones, baños de inmersión, baños de sudoración, sahumerios, enemas y masajes. Aprenden la mínima intervención y conocen de maniobras especiales para trabajar los partos más difíciles. La partera tradicional considera el parto un evento natural, trabaja y colabora en la salud del bebé recién nacido y lo cuida por el tiempo que juzgue necesario. También cuida la salud de la mujer, educa sobre planificación familiar y está accesible para ayudarla con sus necesidades a través de su vida. Su sabiduría la obtiene como aprendiz tradicional, método informal y costumbre antigua de la profesión. Cuando recibe educación de una organi-

zación no gubernamental se le conoce como Partera Tradicional Adiestrada. (5) LAS PARTERAS EN EL MUNDO Tanto en África como en la India se han aplicado los programas que buscan la institucionalización del parto. Sin embargo, las parteras rurales han recibido importante apoyo de algunos gobiernos para convertirlas en visitadoras de las zonas apartadas, con el fin de cumplir un papel adicional de centinelas de la salud. Las normas legales de Japón, lejos de buscar la extinción de las parteras, optimizaron su entrenamiento para mejorar su calidad profesional y social. El censo de 1988 mostró 24 000 parteras activas en ese país. En China las normas de salud pública han fortalecido la atención de los partos en los hospitales, lo cual ha producido una masiva desaparición de las parteras rurales, pero existen programas de actualización académica para ellas en las zonas más alejadas de las ciudades. En Europa bajo estrictas normas de seguridad y vigilancia de su ejercicio, las parteras ocupan un papel sobresaliente en la obstetricia de los hospitales y clínicas, al lado de los obstetras. Transmiten su experiencia y recomendaciones en las revistas Midwifery y PractMidwife, las cuales están indexadas en Medline-PubMed. El estudio COSMOS realizado en Australia y en el Reino Unido, demostró que la ayuda de las parteras al cuidado de las mujeres en trabajo de parto, disminuye el número de cesáreas, de acretismo placentario y otras secuelas de la cesárea. En Estados Unidos se reglamentó el oficio de las parteras y se convirtió en una profesión vigilada y con entrenamiento especializado. En la década de los 60s se creó el American College of Nurse-Midwives, donde se entrenan enfermeras profesionales en esta rama de la salud. Así pues, los partos en EE.UU. atendidos por parteras ocurren en hospitales, al alcance de los recursos avanzados para atender las complicaciones. (3) En México, la mayoría de los recién nacidos nacen en hospitales. Sin embargo, las tasas de morbimortalidad se han mantenido estables. Las autoridades médicas están revalorando el uso de parteras entrenadas para mejorar la atención del parto. En el estado de Guerrero se abrió la primera escuela pública para parteras. Muchas de las estudiantes son nietas e hijas de parteras tradicionales. Desde el año 2011 existe una ley donde se reconoce a las parteras profesionales como parte del servicio médico nacional. La creación de estas escuelas se basa en el concepto de que muchas comunidades indígenas se encuentran en zonas se-

gregadas con acceso difícil a la atención médica. Las pacientes a veces tienen que caminar horas para llegar a clínicas mal adaptadas y muchas veces sin personal entrenado (sin enfermeras o médicos). Lo ideal sería suprimir los partos de bajo riesgo del ambiente médico para que los hospitales se puedan enfocar en los embarazos de alto riesgo. A las estudiantes se les entrena el arte de las parteras en conjunto con las técnicas de la obstetricia moderna y de enfermería.(4) En Perú las Wawachachix (parteras quichuas) y en Bolivia las Usuyiri (parteras aymarás) tienen a su cargo gran parte de la atención rural. En Uruguay están protegidas por una norma legal que obliga el nombramiento de al menos una partera en cada centro donde se atienden partos. En Colombia en 1920 se estableció la enseñanza de Comadronas y Enfermeras en la Facultad de Medicina; se creó la Escuela de parteras, adscrita a la Universidad Nacional de Colombia. Particularmente, la atención del embarazo y el parto benefició a las mujeres más pobres y más alejadas de los centros urbanos, quienes tuvieron la posibilidad de ser atendidas en un hospital o en una clínica, en condiciones dignas y adecuadamente seguras. Sin embargo,, en al año 2000 se obligó al Sistema General de Seguridad Social en Salud a establecer una real vigilancia a las gestantes, con protocolos mínimos de calidad. Estas normas alejaron a las comadronas de sus antiguas pacientes, por lo que las parteras de Colombia se encuentran en vía de extinción. (3). En Ecuador existen 3 Escuelas de Obstetrices, de las que egresan cada año 250 profesionales, luego de 5 años de carrera universitaria a la que se admiten hombres y mujeres. Desde el año 2011, la Federacion Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal en alianza con el Centro Latinoamericano de Perinatologia imparten cursos de posgrado con duración de dos años, en los que las Obstetrices reciben entre otras áreas académicas y asistenciales, capacitación en hipnosis para manejo del dolor durante el trabajo de parto. ¿Cómo nacen nuestros niños? Las tasas de operación cesárea se han elevado en los países desarrollados de aproximadamente un 5% en 1970, hasta un 50% en algunas regiones del mundo en 1990. La Organización Mundial de la Salud recomienda que la tasa de nacimientos por cesárea no exceda el 15% del total, la Norma Oficial Mexicana 007 recomienda como máximo 20% (6). En el 2011, uno de cada 3 nacimientos en E.U.A. fue por cesárea y aunque ha habido recientemente una meseta en el número de operaciones cesárea, se registró un incre-

mento muy rápido en ese país de 1996 al 2011. (7) La tasa de cesárea varía hasta 10 veces (de 7.1% a 69.9%) entre hospitales del país y hasta 15 veces entre pacientes de bajo riesgo (2.4% a 36.5%) según su proveedor de servicios sea público o privado. (8) En América Latina el 38% de los nacimientos son por cesárea. El país con el mayor índice es Brasil, con un 52% de los nacimientos por la vía quirúrgica. El Segundo país latinoamericano con más cesáreas es México, con un índice de 46.2% (20.5% programadas y 25.7% por urgencias) con un aumento progresivo desde el año 2000 y con mayor incidencia en el sector privado. (6) En Venezuela se estudió la incidencia y tendencia de la cesárea y la mortalidad perinatal durante 42 años. Encontraron que la incidencia de cesáreas para el período estudiado fue de 20,46 por 100 nacimientos o 1 cesárea por cada 5 nacimientos. El análisis mostró una línea de tendencia logarítmica global al ascenso sostenido. (9) En Argentina la tasa de cesárea reportada fue de 25.4% (10). En Chile, la cesárea es la cirugía más practicada con una incidencia del 38% y hasta 60% en el sector privado. En Uruguay, un 34% de los nacimientos se realiza por cesárea, en Colombia el 34% y en la República Dominicana 42%. ¿Porqué tantas cesáreas? Las tasas de nacimiento por cesárea, especialmente las electivas en los hospitales privados reflejan un proceso social complejo, afectado por el estado clínico, por la presión social y familiar, por el sistema legal, por la disponibilidad de la tecnología, por los modelos a seguir. Se cree que el nacimiento por cesárea protege contra incontinencia urinaria, prolapso del piso pélvico y disfunción sexual, lo que incrementa su atractivo. Además puede ser que el creciente numero de mujeres que optan por una vía quirúrgica de nacimiento se haya visto influenciado por los obstetras defendiendo el derecho de la mujer a decidir la vía de nacimiento. Muchos factores han contribuido a este incremento, incluyendo las mejoras en la técnica quirúrgica y en la anestesia, la disminución de las complicaciones posquirúrgicas, factores demográficos y nutricionales, la percepción de los médicos y los pacientes acerca de la seguridad del procedimiento, la práctica obstétrica defensiva, cambios en el sistema de salud y la solicitud de las pacientes. (11). En un estudio del 2011, las indicaciones de cesárea primaria incluían en orden de frecuencia: Falta de progreso de trabajo de parto; Estado fetal anormal o indeterminado (anteriormente no tranquilizador); Distocia de presentación; Embarazo múltiple; Sospe-

cha de macrosomia fetal. La falta de trabajo de parto y el estado fetal indeterminado fueron las indicaciones principales. (12) El WHO 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group, impreso en el 2006, realizado en Latinoamérica y publicado en The Lancet, encontró las mismas indicaciones principales (desproporción cefalo-pélvica; falta de progresión y distress fetal), sin embargo en las instituciones privadas en Latinoamérica, la segunda causa más frecuente fue cesárea previa sin complicaciones en el embarazo actual. En general, el 30% de las mujeres sometidas a una cesárea tenían antecedente de una cesárea previa. En las instituciones de seguridad social, la preeclampsia o eclampsia fueron la tercer indicación más común. La ligadura tubaria fue la indicación en 6% de los nacimientos por cesárea en las instituciones públicas y de seguridad social y 2% en las privadas. La inducción fallida fue la indicación en un 4% de los casos. Entre las mujeres a quienes se les practicó una inducción, una media de 28% terminaron en cesárea. (11) Los estudios que han evaluado el papel de las características maternas, como la edad, peso y etnia, han encontrado que estos factores no son completamente responsables del incremento en las cesáreas ni de sus variaciones regionales. Estos hallazgos sugieren que otros factores potencialmente modificables, como la preferencia de las pacientes y variaciones en las prácticas hospitalarias contribuyen probablemente al incremento en las tasas de cesáreas. (7) ¿Porque necesitamos incrementar las tasas de nacimientos naturales? Una intervención médica o tratamiento que es efectivo cuándo se aplica a los enfermos en situaciones de emergencia puede hacer más daño que bien si se aplica a poblaciones sanas. (11). Aunque la cesárea puede ser una intervención que salva la vida de un feto, una madre, o ambos en algunos casos, el incremento tan rápido de las tasas de cesárea sin evidencia de disminución concomitante en las tasas de morbimortalidad hace preocuparnos por el abuso de los nacimientos por cesárea (7) El estudio de Villar y cols. demostró que el incremento en las tasas de nacimientos por cesárea se asocia con un aumento del uso de antibióticos postparto, una mayor morbilidad severa y mortalidad materna y un aumento en la morbilidad fetal y neonatal. Esto, incluso después de ajustar las características demográficas, factores de riesgo, complicaciones medicas y del embarazo asociadas, tipo y complejidad de la

institución y proporción de referencias. (11) El nacimiento por si mismo conlleva riesgos potenciales para la madre y su hijo, independientemente de la vía. Los NIH han evaluado los riesgos y beneficios del nacimiento por cesárea y por parto vaginal. Para algunas condiciones clínicas-como placenta previa o ruptura uterina- la cesárea ha sido firmemente establecida como la forma más segura de nacimiento. Sin embargo, para la mayoría de embarazos, que son de bajo riesgo, la cesárea parece incrementar el riesgo de morbimortalidad materna comparada con el nacimiento por parto. (7). La morbilidad materna severa (hemorragia que requirió histerectomía o transfusión, ruptura uterina, complicaciones anestésicas, choque, paro cardiaco, insuficiencia renal aguda, ventilación asistida, tromboembolismo venoso, infección o dehiscencia de herida quirúrgica o hematoma) se incrementó 3 veces en el caso de nacimiento por cesárea en comparación con un nacimiento por vía vaginal. (12) A largo plazo las complicaciones de las cesáreas se asocian con anormalidades placentarias. La placenta previa incrementa su incidencia con cada embarazo subsecuente. Además las cesáreas repetidas se asocian con mayor morbilidad por placenta previa: después de 3 cesáreas, el riesgo de que una placenta previa se complique con acretismo placentario es casi de 40%,. (13) En América Latina, nacen aproximadamente 11 millones de bebés cada año. Un incremento del 15% (lo sugerido) a un 35% en cesáreas, representa 2 millones de nacimientos por cesárea adicionales cada año. La diferencia en costos (en cesáreas sin complicaciones) entre un parto y una cesárea es aproximadamente 350 dólares en un país como Chile. En los países desarrollados, por cada 1% de incremento en cesáreas, hay un incremento de costo de aproximadamente 9.5 millones de dólares. Estas cantidades de dinero podrían ser utilizadas para mejorar otras áreas de la salud materno-fetal que necesitan investigación. (11) CESÁREA POR PETICIÓN MATERNA La tasa de nacimientos por cesárea por petición materna no se conocen con exactitud, pero se calcula un 2.5% de todos los nacimientos en Estados Unidos. (15). Los beneficios a corto plazo de un parto programado, en comparación con una cesárea programada incluyen un menor tiempo de hospitalización de la madre, menores tasas de infección, menores complicaciones anestésicas y mayores tasas de inicio de lactancia materna sólo los primeros meses después del nacimiento. Los beneficios potenciales a corto plazo

de una cesárea programada, en comparación con un parto programado, incluyen un menor riesgo de hemorragia postparto y transfusión, menores complicaciones quirúrgicas y una disminución de los casos de incontinencia urinaria sólo durante el primer año postparto. Estos beneficios pueden verse atenuados en caso de edad materna avanzada y en pacientes con índice de masa corporal elevada. Los resultados que no mostraron diferencia significativa para ninguna de las dos vías fueron el dolor postparto, dolor pélvico, depresión postparto, fístulas, función ano rectal, función sexual, prolapso de órganos pélvicos, muerte fetal subsecuente y mortalidad maternal. (15). En cuanto a los resultados el riesgo de morbilidad respiratoria, incluyendo a la taquipnea transitoria del recién nacido, el síndrome de distress respiratorio y la hipertensión pulmonar persistente son más altos para las pacientes sometidas a cesárea en comparación con parto si el nacimiento es antes de la semana 39-40 (15). Las recomendaciones del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras son las siguientes: - En ausencia de indicaciones maternas o fetales para un nacimiento por cesárea, un plan para parto vaginal es seguro y debe ser recomendado - En caso de que se planee una cesárea por petición materna debe considerarse lo siguiente: - El nacimiento por cesárea por petición materna no debe realizarse antes de una edad gestacional de 39 semanas. - En nacimiento por cesárea por petición materna no debe estar motivado por la falta de un buen control del dolor durante el trabajo de parto. - El nacimiento por cesárea por petición materna no se recomienda en mujeres con deseos de multiparidad por los riesgo para los embarazos subsecuentes (15) Parto después de cesárea Entre 1970 y 2007, la tasa de cesáreas en E.U.A. incrementaron del 5% al 31%, por varios factores, incluyendo la introducción de la monitorización fetal y la disminución de los partos instrumentados y pélvicos. Además de la afirmación de “una cesárea, siempre cesárea”. En los años 70s este paradigma se reconsideró y se comenzó a ver la prueba de trabajo de parto después de cesárea como una opción en algunos embarazos (16). Este cambio de manejo se reflejó en el incremento de los partos después de cesárea de 1985 a 1996. Sin embargo, al incrementar el número de pruebas de trabajo de parto después de cesárea aumentó el número de reportes de ruptura uterina y otras complicaciones. Estas comunicaciones junto con la presión por la responsabilidad legal resultaron

en una regresión de los partos después de cesárea y en algunos hospitales, ya no se ofrece una prueba de trabajo de parto después de cesárea. (16) En el 2010, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en su conferencia de consenso, recomendaron a las organizaciones facilitar el acceso a la prueba de trabajo de parto después de una cesárea (16), ya que es un proceso que se asocia con menores complicaciones, en comparación con una cesárea electiva de repetición. La dehiscencia o ruptura uterina es la complicación que incrementa principalmente la morbilidad en los trabajos de parto después de cesárea, su probabilidad depende del sitio de la cicatriz uterina anterior. (16) La probabilidad de éxito de un parto después de cesárea en las mujeres con prueba de trabajo de parto se reporta entre 60 y 80%. Los factores que incrementan esta posibilidad son haber tenido un parto previo e inicio espontáneo del trabajo de parto. Los factores que disminuyen esta posibilidad incluyen una indicación recurrente para la cesárea inicial, edad materna avanzada, etnia no blanca, edad gestacional mayor a 40 semanas, obesidad materna, pre eclampsia, periodo intergenésico corto, peso neonatal elevado. (16). Los equipos de vigilancia ecográfica permiten visualizar el segmento uterino en época previa y al inicio del trabajo de parto, permitiendo determinar con certeza el grosor y continuidad de la cicatriz en el área de la cirugía uterina, así como el peso y la condición de encajamiento de la presentación fetal, permitiendo identificar con certeza los casos de dehiscencia o ruptura si fueran atendidos por vía vaginal. (DA) Avila y cols. en su estudio multicéntrico “Predictores ecográficos para la decisión del parto en pacientes con cesárea previa” realizaron una evaluación prospectiva para conocer la evolución de la cicatriz uterina en pacientes con embarazo a término con cesárea segmentaria transversal previa. Se procedió a vigilancia del trabajo de parto en las mujeres con cicatriz indemne con grosor mayor a 3 mm. con inicio espontáneo de trabajo de parto y conducción con oxitocina y bloqueo peridural. Encontraron que el índice de probabilidad fue menor a 0.001 para ruptura de la cicatriz uterina y los valores de 1 desviación estándar para el estado de bienestar fetal del recién nacido entre 0.8 y 0.96, chi cuadrada de 2.86 IC: 1.08; OR: 1.89. La determinación al ingreso de la cicatriz uterina por ultrasonido traduce mayor seguridad al operador, conviritendo este procedimiento en una herramieta importante para la decisión del manejo obstétrico (DA). Las pruebas de trabajo de parto después de

cesárea deben realizarse en un centro con capacidad de realizar una cesárea de emergencia inmediata. Las recomendaciones nivel A (basadas en evidencia científica consistente) para una prueba de trabajo de parto después de cesárea son: - La mayor parte de las mujeres con una cesárea anterior con incisión transversa inferior deben ser asesoradas y se les debe ofrecer una prueba de trabajo de parto después de cesárea. - Se puede utilizar analgesia epidural como parte de la prueba de trabajo de parto después de cesárea - No se debe inducir el parto o madurar el cérvix con misoprostol. (16) PARTO PÉLVICO En la última década, ha habido una tendencia de realizar cesárea en caso de fetos únicos en presentación pélvica. En el 2002, la tasa de cesárea para los fetos en presentación pélvica en los E.U.A fue de 86.9%. El número de médicos con capacidad y experiencia atención de parto pélvico ha disminuido, y hay pocos partos pélvicos lo que impide enseñar a los residentes el procedimiento adecuadamente. (18) Un estudio en el año 2000 mostró que la mortalidad neonatal, perinatal y el riesgo de morbilidad severa en caso de presentación pélvica era significativamente menor en caso de la atención del nacimiento por cesárea, lo que motivó al Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras a recomendar que los nacimientos en presentación pélvica deberían atenderse por cesárea. Después de eso, se han hecho publicaciones adicionales las cuales no demostraron diferencia en el neurodesarrollo en pacientes en ambos grupos y hay muchos estudios retrospectivos de nacimientos pélvicos vaginales que reportaron excelentes resultados neonatales. (18). El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda: - La decisión de la vía de nacimiento debe depender de la experiencia del personal de salud. La mayoría de los médicos erigirán la cesárea ya que tienen poca experiencia en atender los partos pélvicos - Los obstetras deben ofrecer y realizar versiones cefálicas externas cuando sea posible - Un parto vaginal planeado de un feto único a término en presentación pélvica puede ser razonable bajo guías protocolizadas en un hospital - En caso de que se intente el nacimiento por parto, debe ser con mucho cuidado y con un consentimiento informado detallado - Antes de realizar un plan para un parto pélvico, las mujeres deben ser informadas del riesgo perinatal y la mortalidad neonatal puede ser más alta que si se

atendiera el nacimiento por cesárea - No existen datos actuales para recomendar cesárea en caso de embarazos gemelares en la que el segundo gemelo se encuentre en una presentación no de vértice(18) NACIMIENTO EN CASA Los nacimientos en casa han incrementado en E.U.A. en la última década, aunque en Holanda, el país con mayor número de nacimientos en casa han disminuido. La seguridad de los mismos es un tema aun controversial. (19) En E.U.A., el 0.6% los nacimientos ocurren en casa, siendo una cuarta parte de estos no planeados y sin atención, y estos son los que se asocian principalmente a las tasas elevadas de mortalidad perinatal y neonatal (20). No hay estudios aleatorizados adecuados acerca de los partos en casa planeados, ya que las mujeres no quieren participar en estudios clínicos con aleatorización de su parto y la mayor parte de los datos se obtienen de estudios observacionales (20) Un meta-análisis observacional de Fax y cols. mostró que las tasas de mortalidad perinatal fueron similares en los partos planeados en casa y los partos en el hospital, sin embargo, el riesgo de mortalidad neonatal en los casos de parto planeado en casa incrementó al doble. Al limitarse sólo a los neonatos sanos, el riesgo incrementó aun más (20). Los partos en casa se asocian con menores intervenciones maternas, incluyendo analgesia epidural, monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, episiotomía, parto vaginal instrumentado y cesárea. Se asocian también son menos desgarros perineales de 3er o 4to grado, con menores tasas de infección materna y tasas similares de hemorragia postparto, lesión perineal, lesión vaginal y prolapso de cordón umbilical. (20) El riesgo de requerir un transporte al hospital intraparto es del 25-37% para pacientes nulíparas y del 4 al 9% para pacientes multíparas. La mayoría de estos motivados por falta de progresión del trabajo de parto, estado fetal no tranquilizador, necesidad de analgesia, hipertensión, sangrado y distocia. (20) Grünebaum y cols. realizaron un estudio con el propósito de valorar la presencia de calificaciones de Apgar de 0 a los 5 minutos y la presencia de convulsiones o disfunción neurológica severa comparando 4 grupos dependiendo del sitio del parto y del personal que atendió el parto (medico en el hospital, partera en hospital, partera en clínica de atención de nacimientos y partera en casa). Los hallazgos de este estudio en embarazos a término fueron: los nacimientos en casa se asociaron con un riesgo incrementa-

do de calificaciones de Apgar de 0 a los 5 minutos y convulsiones neonatales o disfunción neurológica severa en comparación con los nacimientos hospitalarios. (19). El riesgo de malos resultados en los partos en casa, independientemente de quién atienda el parto, son virtualmente imposibles de resolver con el transporte al hospital ya que el tiempo de traslado no se puede reducir lo suficiente para optimizar los resultados. (19). Con estos datos, los investigadores de este estudio concluyeron que los nacimientos en casa no son médicamente razonables, dada su absoluta significancia clínica y RR para el incremento de malos resultados perinatales. Los médicos no deberían ofrecer y deben recomendar no atender los partos fuera del hospital. Esta postura debe acompañarse por esfuerzos efectivos para reducir las intervenciones innecesarias y para mejorar los nacimientos en el hospital para volverlos lo más similares a los caseros, así como mejorar la calidad y seguridad (19) El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, en base a su Comité de Opinión dice que los hospitales y centros de atención de partos son los lugares más seguros para el nacimiento y respeta el derecho de la mujer de elegir en base a información médica, el lugar de su parto. Debe informarse que el parto en casa se asocia con un incremento de la muerte neonatal de 2 a 3 veces en comparación con un parto hospitalario. Es importante la adecuada selección de las candidatas, la atención por una partera certificada o médico que practiquen en un sistema de salud regulado, con acceso rápido a una interconsulta y una posibilidad de traslado a un hospital cercano .(20) ¿Qué más podemos cambiar? El Consortium on Safe Labor (Consorcio sobre el Trabajo de Parto Seguro) en el 2010 ha utilizado datos más recientes para redefinir el progreso normal del trabajo de parto. (7) Históricamente el primer periodo de trabajo de parto se ha dividido en la fase latente y la fase activa, basados en los trabajos de Friedman de 1950. En base al percentil 95 se definía una fase latente prolongada al exceder 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas. Las anormalidades de la fase activa se definían como protracción (más lento de lo normal) con una dilatación cervical durante la fase activa de menos de 1.2 cm/hr en primíparas y menos de 1.5 cm/hr en multíparas. El arresto de la fase activa se definía como ausencia de modificaciones cervicales por al menos 2 horas en presencia de actividad uterina adecuada y por lo menos 4 cm. de dilatación. En este estudio, el percentil 95º para la dilatación en la fase activa fue menor que la descrita por Friedman,

variando de 0.5 cm./hr. a 0.7 cm/hr para las nulíparas y de 0.5 cm/hr a 1.3 cm/hr en las multíparas (7). El Consorcio subrayó 2 características importantes del trabajo de parto: a) De 4 a 6 cm., las nulíparas y las multíparas presentan dilatación a la misma velocidad, y más despacio que lo históricamente señalado. Después de los 6 cm. las multíparas presentan dilatación más rápido; b) La fase activa del trabajo de parto no inicia hasta los 6 cm.. No especifican una duración optima para diagnosticar protracción o arresto del trabajo de parto, pero sugieren no hacer este diagnóstico sin por lo menos 6 cm. de dilatación. Las definiciones de la fase latente prolongada se siguen basando en las descritas por Friedman, sin embargo, la mayoría de las mujeres con una fase latente prolongada entrarán a la fase activa con manejo expectante. Las demás, con pocas excepciones, lograran la fase activa con amniotomía u oxitocina. Por lo tanto, una fase latente prolongada no debe ser una indicación de cesárea. (7) En base a los nuevos datos encontrados por el Consorcio a continuación se describen las recomendaciones para el manejo y definición del progreso de trabajo de parto, con su nivel de evidencia: (7) - Una fase latente prolongada NO debe ser indicación de cesárea (1B) - El trabajo de parto lento pero progresivo durante el primer periodo NO debe ser indicación de cesárea (1B) - La fase activa inicia a los 6 cm. de dilatación, por lo tanto, antes de esto no se deben aplicar los estándares para fase activa (1B) - En caso de arresto de fase activa, sólo debe realizarse cesárea en mujeres con 6 o más cm. de dilatación, membranas rotas y 4 horas de actividad uterina regular o en mujeres conducción con oxitocina por lo menos de 6 horas que persistan con actividad uterina irregular o sin cambios cervicales (1B) - No se ha identificado un tiempo máximo específico de duración de la segunda fase del trabajo de parto para el cuál se indique un parto instrumentado (PC) o Antes de diagnosticar arresto de la segunda fase, si las condiciones maternas y fetales los permiten, dejar que pase lo siguiente: a) Por lo menos 2 horas de pujo en multíparas; b) Por lo menos 3 horas de pujo en primíparas. En algunos casos estos tiempos podrían ser mas alargados (en caso de analgesia epidural o mala posición fetal) si se documenta progreso (1B). - Se debe alentar al entrenamiento y mantenimiento de las habilidades para el manejo del parto instrumentado (1B)

- La rotación de la cabeza fetal en caso de variedad de posición anómala es una intervención razonable para considerar durante el segundo periodo del trabajo de parto para evitar la cesárea, es importante valorar la variedad de posición durante este periodo. (1B) - La amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables repetitivas puede ser una buena opción para reducir las tasas de cesárea. (1A) - La estimulación de cuero cabelludo fetal se puede utilizar para valorar el estado ácido-base en caso de trazo anormal o indeterminado y es una alternativa segura a la cesárea (1C) - Antes de la semana 41 0/7, la inducción del trabajo de parto debería realizarse por indicaciones fetales o maternas. Las inducciones en la semana 41 0/0 y después se deben realizar para reducir el riesgo de una cesárea y de morbi-mortalidad perinatal (1A). - Se deben utilizar métodos de maduración cervical para la inducción del trabajo de parto en mujeres con cérvix desfavorable (1B) - En caso de que el estado materno y fetal lo permitan, las cesáreas por inducción fallida se pueden evitar permitiendo fases latentes de mayor duración (24 horas o más) y con administración de oxitocina por lo menos durante 12 a 18 horas con ruptura de membranas antes de declarar la inducción como fallida (1B) - La presentación fetal debe valorarse y documentarse a la semana 36 0/7 para permitir ofrecer una versión cefálica externa (1C) - Se debe asesorar a las mujeres acerca de las recomendaciones de los Institutos de Medicina para evitar el incremento de peso excesivo (1B) - Los resultados perinatales para embarazos gemelares en los que el primer gemelo está en presentación cefálica no mejoran con la interrupción por cesárea. Por lo tanto, las mujeres con fetos en presentación cefálica/cefálica o cefálica/no cefálica deben ser asesoradas para intentar un parto natural (1B) (7) OTRAS OPCIONES HIPNOPARTO La presencia del dolor durante el trabajo de parto es una manifestación propia del ser humano, sin embargo, en el proceso intervienen reacciones emocionales y físicas que están ligadas a conceptos que predisponen a la embarazada a presentar mayor exacerbación. Se han buscado métodos para su control, que no incidan en forma ominosa en la fisiología de la madre y el niño, encontrando que la hipnosis, logra resultados en el manejo de la sensación del dolor en la mayor parte de los seres humanos. El hipnoparto, utilizando un conjunto de técnicas emocionales y mentales

a nivel consciente y subconsciente, combinadas con las de Programación Neurolinguistica (PNL), permite que la mujer entre a un estado profundo de relajación, cree una mentalidad positiva y tenga un periodo expulsivo de una manera calmada, sin ningún tipo de medicamentos, bajo un esquema de sugestión mental que corresponde a planos de inducción hipnótica. Con estos antecedentes se desarrolló un protocolo de investigación prospectiva para conocer los resultados de la aplicación de esta técnica de abolición del dolor en el trabajo de parto y su repercusión en la incidencia de operación cesárea y el estado del recién nacido. Incluyeron a pacientes nuliparas con embarazo de término, feto vivo, presentación cefálica, encajada, atendidas por Obstetrices Certificadas (Matronas) que son profesionales con grado universitario luego de 5 años de carrera y 2 años de posgrado en Obstetricia Perinatal, con entrenamiento en ecosonografia de mediana complejidad, cardiotocografía y técnicas de sugestión, hipnosis y PNL para el manejo del dolor durante el trabajo de parto. En el estudio se observó que este procedimiento no prolonga la duración del trabajo de parto, ni deteriora el estado de la madre y el recién nacido y que sin embargo, se relaciona con incidencia más baja que la convencional en la frecuencia de operación cesárea. (21) PARTO EN AGUA Durante los últimos años se ha propuesto que la inmersión en agua durante el trabajo de parto pueda ser beneficiosa durante el trabajo de parto y el nacimiento. Es importante mencionar que los estudios al respecto presentan varias limitantes, como son la terminología y el no diferenciar durante que periodo del trabajo de parto se lleva a cabo la inmersión (solo el primer periodo, o también el segundo). Además la mayoría de los estudios reportados que recomiendan los nacimientos en agua son estudios retrospectivos, de experiencias en un solo centro, estudios observacionales o testimonios. El el 2009 la biblioteca Cochrane detectó 12 estudios adecuados encontrando que la inmersión en agua durante el primer periodo del trabajo de parto se asoció con menor uso de analgesia epidural, espinal o paracervical y en la reducción en la duración del primer periodo del trabajo de parto. Sin embargo es difícil saber si estos efectos se debieron únicamente a la inmersión o a otros factores asociados. No se demostró diferencia en incidencia de trauma o desgarros perineales ni en la necesidad de partos instrumentados o nacimientos por cesárea. En cuanto a la inemrsión durante el periodo explusivo se endontró únicamente

mayor satisfacción con la experiencia en un estudio. Ninguno de los estudios revisados por Cochrane mostraron beneficios al neonato por la inmersión materna durate el primer o segundo periodo. En cuanto a las complicaciones algunos reportes de casos han encontrado complicaciones para la madre y el neonato, con dificultad de valorar su incidencia exacta. Algunos de estos reportes incluyen preocupación por incremento en el riesgo de infecciones maternas; dificultad para la termorregulación neonatal; avulsión y ruptura del cordón umbilical al sacar al neonato del agua, lo que puede llevar a hemorragia severa y choque; dificultad respiratoria e hiponatremia por aspiración del agua de la tina; así como convulsiones y asfixia perinatal. Estos hallazgos no fueron reportado en el estudio de Cochrane que reportó que “no se encontró evidencia de incremento en resultados adversos para el feto/neonato o mujeres opr inmersión durante el primer o segundo periodo de trabajo de parto. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos juntos con la Academia Americana de Pediatría emitieron en el número de abril de 2014 “Comité de Opinión” con respecto a este tema y recomiendan la inmersión durante el primer periodo de trabajo de parto con la monitorización y vigilancia adecuada. En cuanto al periodo explusivo, debido al potencial fatal de los efectos adversos y a que no se han reportado beneficios de su uso, se recomienda que la expulsión bajo el agua se considere como un procedimiento experimental y se lleve a cabo únicamente como parte de un estudio adecuadamente diseñado, bajo consentimiento informado. (22) CONCLUSIONES Pienso que a lo largo del tiempo ha sucedido que al descubrirse algo nuevo y popularizarse, la gente deja completamente el conocimiento anterior, las “modas” o tendencias inclinan la balanza completamente hacia un solo lado y creo que eso es lo que ha pasado con la atención del parto. En esta revisión me llama la atención como desde la historia cuándo se descubrieron los fórceps todos los querían utilizar aunque no hubiera indicación para los mismos, hasta que hubo algún accidente y entonces ya nadie los utilizaba y los fórceps fueron satanizados por muchos años. Lo mismo pasa con la resolución del embarazo, ahora la medicina moderna cuenta con muchas intervenciones y técnicas excelentes para mejorar los resultados maternos y perinatales, pero una vez más hemos caído en un exceso de su utilización, lo que nos lleva a con-

secuencias no siempre benéficas. Es importante que cada uno de nosotros encontremos un punto de balance entre el uso racional de las intervenciones, incluyendo dentro de estas a la operación cesárea y lo que la naturaleza ha hecho perfectamente desde el inicio de la humanidad, el nacimiento de un bebé. Los obstetras y las parteras también desde la historia han tenido rivalidad y esto hace que se pierda la oportunidad de ofrecer la mejor atención para las mujeres embarazadas en todos los medios de atención. En este punto concreto creo que la colaboración en conjunto de obstetras y parteras sería una excelente opción para la mejor atención, de las pacientes en los medios hospitalarios, contando con parteras con sabiduría y experiencia milenaria que ha pasado por generaciones, para así poder ayudar con el manejo del dolor y de diferentes técnicas que ayudan a facilitar el parto. Creo que los médicos debemos aprender de estas mujeres y adaptar a nuestra práctica el apoyo emocional para las pacientes así como la empatía con las mismas para hacer el nacimiento un proceso mucho más orgánico. Es indispensable la capacitación, reconocimiento y formalización de la enseñanza de las parteras para poder brindar la atención adecuada a las mujeres sin acceso a instituciones hospitalarias. En 12 países de Latinoamérica existe la carrera universitaria de Obstetrices, con 5 años de duración. La Federación Latinoamericana de Medicina Perinatal mantiene un posgrado de 2 años en Obstetricia y Perinatología para éstas profesionales, quienes se dedican exclusivamente a la atención del embarazo y el parto de baja y mediana complejidad y no son quirúrgicas, por lo que al tomar la decisión de interrumpir el embarazo por vía abdominal, transfieren a la paciente al obstetra para que concluya el proceso. Un estudio realizado por Avila y cols. llevado a cabo en 5 Maternidades de Latinoamérica se evidenció que la Obstetriz tiene 20% menos diagnósticos de cesáreas que los gineco-obstétras, por eso su capacitación adecuada es básica para poder volver a la vía natural del nacimiento (23) A pesar del cambio en la visión de la obstetricia, que en épocas recientes se considera como altamente intervencionista, el objetivo final no ha cambiado: un resultado seguro para el bebé y la madre. Esto significa parto vaginal sin intervención cuando sea posible, siempre dentro de márgenes de seguridad razonables para la madre y el feto. Algunos puntos concretos para regresar a la vía natural del nacimiento serían:

- Revisar nuestras tasas de cesárea y las indicaciones por las cuáles las estamos realizando y cuestionarnos su validez. - Revalorar la definición de falta de progresión del trabajo de parto y darnos cuenta que éste toma más tiempo del que originalmente pensábamos (actualizar las curvas de Friedman). - Ofrecer la atención de parto pélvico en los casos en los que sea seguro y apoyar su enseñanza, así como fomentar la versión cefálica externa. - Enseñar a los residentes todo lo necesario para atender un parto instrumentado. - Introducción de un sistema de auditoría sobre las tasas de cesárea. - Apoyo continuo durante el trabajo de parto, mediante parteras o doulas. - No debemos tomar decisiones por miedo a una consecuencia médico-legal. - Confiar en la naturaleza y en los conocimientos ancestrales, interviniendo en caso necesario oportunamente. - Evitar caer en “modas” o “tendencias” sin bases científicas sólidas y no caer en la “epidemia” de intervenciones innecesarias. - Olvidar el dicho de: “una vez cesárea, siempre cesárea”… y valorar la prueba de trabajo de parto después de cesárea. - Tomar en cuenta la posibilidad de realizar valoración ecográfica de la cicatriz uterina en pacientes con cesárea previa - Asegurarnos de la buena interpretación de las pruebas de bienestar fetal antes de decidir una cesárea por “estado fetal no tranquilizador” . - Conocer las ventajas y desventajas y valorar mediante medicina basada en evidencia el uso de las nuevas tendencias que se ofrecen como el hipnoparto y realizar más estudios para mostrar su efecto sobre la incidencia de la operación cesárea. En cuanto al parto en agua, no se ha demostrado que disminuya la incidencia de cesáreas y no se recomienda la atención del periodo explusivo con la paciente inmersa en la tina - Evitar al máximo todas las intervenciones innecesarias y asegurar crear un ambiente cómodo para la madre al atender su parto en un ambiente hospitalario y tener en cuenta la parte emocional y psicológica de la embarazada en trabajo de parto. Sepamos distinguir entre las intervenciones necesarias e “inne-cesáreas” y encontremos el balance ejerciendo nuestra profesión de una manera ética y humana.

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Dirección de la Autora Dra. Marian Becherano email: [emailprotected] Ciudad de México. México

El bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal en America Latina Dr Ruben Belitzky Dr. Ricardo Schwarcz Dr. Angel G. Díaz Dr. Ricardo Fescina, Dr. José Díaz Rosello Dr. Miguel Martell. Resultados del Programa Colaborativo “Manejo Perinatal de la Prematurez” Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP). Montevideo, Uruguay

INTR0DUCCIÓN Los nacidos con bajo peso (BPN) *representan, en la actualidad, uno de los problemas más importantes de la salud pública por asociarse con la mayoría de las defunciones que ocurren en el período neonatal y con la gran mayoría de los trastornos del desarrollo neurosíquico . La Organización Mundial de la Salud, OMS, (20) registra que en 1979 nacieron 21 millones de niños con bajo peso a nivel global, lo que representó el 17% del total de nacimientos registrados en ese año. Ese informe también indica que más del 90% de los nacidos con bajo peso correspondieron a los países en desarrollo. Cuando la incidencia de BPN no sobrepasa el 15%, entre el 40% y 70% de estos niños son además de pretérmino (≤ 2.500 gramos, 37 semanas) (1,14,17). Los nacidos de bajo peso tienen con frecuencia, graves problemas para la adaptación a la vida extrauterina. La depresión al nacer (puntaje de Apgar al 1º minuto) es 6 veces mayor. Por otra parte, entre un 10% y 20% de los BPN de pretérmino presentan en las primeras horas de vida, un cuadro de dificultad respiratoria también llamado Enfermedad de Membrana Hialina, provocado por su inmadurez pulmonar. Esta enfermedad es responsable de más de 20% de las muertes en la primera semana de vida. También pueden aparecer trastornos del metabolismo glúcido, mayor propensión a las infecciones, hemo-

rragias cerebrales intraventriculares y otra serie de complicaciones no menos graves. Cuando un niño que nació con bajo peso sobrevive, en especial si integra el grupo de los de muy bajo peso (MBPN)**, su desarrollo neurosíquico abre una serie de interrogantes: El pronóstico será más o menos favorable dependiendo por una parte, del número e intensidad de las causas que actuaron sobre él y por otra, de los cuidados ante y postnatales que haya recibido. El bajo peso al nacer fue propuesto por la OMS como uno de los indicadores para vigilar los progresos hacia el logro de Salud para todos en el Año 2000, por reflejar la capacidad de reproducción de la madre (salud y nutrición) y pronosticar las posibilidades de sobrevida y desarrollo del neonato. En América Latina es muy escasa la información que se tiene sobre la incidencia del BPN, su asociación con la mortalidad perinatal y las principales causas que lo producen. Para profundizar en este conocimiento y con el objetivo final de formular intervenciones apropiadas que contribuyan a resolver el problema, el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano de la OPS/OMS ha diseñado y coordina una investigación prospectiva en los países de la Región (13). En este trabajo se presenta la incidencia del BPN y la mortalidad perinatal en hospitales públicos de América Latina. Esta información básica corresponde a la primera parte de los resultados del programa implantado (15). La rigurosidad del método de registro, su uniformidad y carácter prospectivo, garantiza la calidad y confiabilidad de esta muestra de datos. *Bajo Peso al Nacer. Cuando pesa, en las primeras

horas de vida, menos de 2.500 gramos. **Muy Bajo Peso al Nacer. Recién nacidos con un peso menor de 1.500 gramos. MATERIAL Y METODOS Los datos provienen de 333.794 nacimientos consecutivos registrados a partir de los 500 gramos, ocurridos entre los años 1976 y 1981 en 59 maternidades públicas de 11 países latinoamericanos (Fig. 1). La composición de la población estudiada es en general, de condición socio-económica y cultural baja. FIGURA 1 Centros latinoamericanos participantes del Programa "Manejo Perinatal de la Prematurez” coordinado por el C.L.A.P.(13).

de mortalidad fetal, neonatal precoz y perinatal; c) la contribución del bajo peso al nacer a la mortalidad neonatal precoz y la asociación entre el bajo peso y la mortalidad neonatal precoz. RESULTADOS Y COMENTARIOS a) Incidencia del bajo peso al nacer en las maternidades de América Latina: el BPN 1000 ml (por encima de los puntos azules) no se estudiaron

con ecografía Doppler. 200

400

600

800

1000

1200

1400

Volumen infundido (ml) Diagrama de volumen-presión durante siete pacientes en los cuales al menos dos Se tomaron mediciones de la presión secuenciales. Un paciente mostró un pico en la presión entre 700 y 1.100 ml y se cree que esto ser un artefacto debido a la bimanual investigador realizar examen para la colocación del balón durante la presión manométrica grabaciones. En los pacientes posteriores, el investigador no examinó el paciente mientras se está grabando la presión.

La Figura 4 muestra los datos de ocho pacientes en los que se realizaron evaluaciones de ultrasonido y Doppler y demuestra un volumen umbral estimado ( 1000 ml ) por encima del cual se invirtió el flujo diastólico. Figura 5 muestra imágenes de una paciente con formas normales de onda Doppler pre y post - globo uterinos, inflación e inversión del flujo diastólico durante el inflado máximo del balón > 1000 ml. La presión manométrica dentro del balón en el volumen máximo infundido no excede la presión arterial sistólica materna en ningun caso. En la figura 6 la secuencia de llenado se muestra con ultrasonido bidimensional. El catéter se coloca en el útero contraído (imagen izquierda superior), parcialmente

FIGURA 4

60 Presión de globo (mmHg).

Presión de globo (mmHg)

100

La inversión de flujo diastólico Sin inversión del flujo diastólico

10 0 0

200

400 600 800 1000 1200 1400 Volumen infundido (ml) Los datos de ocho pacientes en los que se disponía de datos de ultrasonido Doppler de la arteria uterina. Había un punto de corte claro en 1,000 ml, encima de la cual se produjo la inversión del flujo diastólico.

DISCUSIÓN Hay pocos datos disponibles que abordan la relación

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FIGURA 5

Progresión típica de la velocidad del flujo de la arteria uterina normal antes de inflado del balón, invierte el flujo diastólico en la inflación máxima del globo, y la reanudación del flujo normal después de una deflación del globo.

FIGURA 6

Globo insertado en el útero antes del inflado (panel superior izquierdo), vista longitudinal parcialmente inflado (panel superior derecho), inflado a 1000 vista longitudinal ml (panel inferior izquierdo), y se infla para 1000 ml vista en sección transversal (panel inferior derecho), Cuaderno de la reducción de la espesor de la pared uterina como el globo se llena.

presión-volumen en globos de taponamiento intrauterino colocados en el útero después del parto. El mecanismo de acción en la detención de la HPP, ya sea en el utero no atónico o en el útero hipotónico no se entiende claramente y hay varias posibilidades , como se alude en la introducción. Pero utilizando la onda Doppler se han publicado suficientes evidencias sobre el efecto de la inflación de balón de taponamiento en el útero después del parto. Cho et al (2) demostraron que utilizando el ultrasonido Doppler, que todavía había flujo sanguíneo apreciable en la arteria uterina a pesar de la colocación en el segmento inferior del útero, con un globo de taponamiento con un volumen de 320 ml/2. Nuestros datos muestran que es probable que una reducción en la presión de perfusión de la arteria uterina se produzca cuando aumenta el volumen del globo y que en volúmenes que exceden un umbral de cerca de 1000 ml, la inversión del flujo diastólico de la arteria uterina se produce en el paciente normotensas, lo que puede ser la hipótesis para que este efecto se produzca a volúmenes más bajos de insuflación en el paciente hipotenso. Por lo tanto, al menos en parte, el mecanismo de acción de un globo de taponamiento incluirá una disminución en la perfusión del músculo uterino, ya sea como resultado de la presión en la superficie luminal del miometrio por un globo que hace contacto con una gran proporción de la superficie o como resultado de la presión directa sobre la arteria uterina y sus ramas en el segmento uterino inferior, en aquellos casos en que el volumen del balón es menor que la de la luz uterina. Recientemente, Georgiou (1) informó dos casos en los que un globo de Bakri se colocó en úteros atónicos y la presión intraluminal fue registrada. Se propuso , sobre la base de los patrones observados en estos dos casos , que la relación presión-volumen es curvilínea y no directamente proporcional, al menos hasta un volumen de 350 ml. Un experimento in vitro también se realizó en el mismo estudio usando tres globos Bakri inflados con 50 ml de alícuotas de hasta un volumen máximo de inflación de 500 ml, y se mostró un aumento lineal inicial en la presión intraluminal a un pico de 60 a 80 mm Hg a ~ 50 ml, sin profundizar el cambio en la presión como el volumen se incrementó a 500 ml. Nuestros datos muestran que en un utero posparto en un caso de hemorragia postparto debido a placenta acreta, existe relación presión-volumen exponencial que no alcanza un pico de presión a < 100 ml inflación como sugiere Georgiou, sino que persiste una presión

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curvilínea hasta el máximo volumen infundido (1500 ml), por lo que consideramos que la relación de estimación de volumen-presión es atribuible a (1) un nivel inicialmente alto de la resistencia a la inflación hasta que el material del globo (de silicona) sufre la distorsión elástica hasta un punto umbral en el que se distorsiona plásticamente y la presión se aumenta apreciablemente (2). Tambien se registra que en volúmenes de inflación relativamente bajos (< 500 ml) la resistencia de la pared uterina no contribuye sustancialmente a la presión intraluminal . En nuestro estudio, el material de la OET (poliuretano) puede haber impartido una resistencia inicial inferior a la inflación (menor presión necesaria para sufrir deformación plástica) y con un volumen de inflación más altas (> 500 ml), la resistencia de la pared uterina contribuyó a una constante aumento exponencial de la presión intraluminal. En ninguno de nuestros casos, al volumen máximo del balón, no la presión intraluminal, excede la presión arterial sistólica materna. Sin embargo, la presión de la sangre materna medida en la arteria braquial no puede ser representativa de la presión de la arteria uterina, teniendo en cuenta los diferentes diámetros de los vasos y la reducción en la presión de perfusión como la distancia de los aumentos del corazón y debido a la compresión aortocava. Teniendo en cuenta que nuestras pacientes fueron mujeres normales después del parto que no experimentaban PPH, el mecanismo de acción de un globo de taponamiento se limita a la compresión de la arteria uterina, se hubiera esperado sangrado durante el inflado del balón porque hay un drenaje canal en la punta del dispositivo, lo cual no ocurrió. En nuestro estudio , el balón fue deliberadamente inflado bajo control ecográfico al punto de que se llena y distiende la cavidad uterina (Fig. 2). El llenado no se produjo de forma esférica uniforme, sino que más bien parecía tomar el camino de menor resistencia, adaptándose a la forma única de cada cavidad uterina. En la mayoría de los casos, hasta que el globo se infló a por lo menos 200 ml, se observó una tendencia a ser expulsado a través del cuello uterino, por lo que el dispositivo requiere que el operador lo mantenga dentro de la cavidad uterina , hasta que se infle para evitar expulsión . Cuando se rebasan los 300 a 500 ml el globo permite la tracción en el vástago sin que se retire del útero. A volúmenes de mas de 500 ml , es posible aplicar tracción en todos los casos, de tal manera que el globo permanezca definitivamente en el segmento inferior. Ninguno de los pacientes mostraron una respuesta vagal (bradicardia o hipotensión ) para el inflado del balón intrauterino.

El ultrasonido fue muy útil para la colocación del catéter. Esto permitió la visualización clara de la inserción y avance de la punta del catéter hasta el fondo del útero. Este enfoque puede disminuir el riesgo de perforación uterina. El uso de ultrasonido durante el proceso de inflado el globo permitió registrar el nivel de la cavidad uterina que se estaba cubierto por el material del globo y conocer cuando el globo se infla suficientemente, observando cuando la parte rostral del globo se extiende más allá de la punta del catéter. El espesor de la pared del útero también era visible. El patrón de forma de onda Doppler pulsado en las arterias uterinas mostró un aumento en la relación de velocidad sistólica / diastólica cuando el volumen del globo aumentó por encima de 1.000 ml, 5/ 6 pacientes mostraron clara inversión de flujo diastólico. La restricción actual de inflado del balón a 500 ml puede limitar la utilidad de balón de taponamiento , especialmente si se usa en casos de atonía uterina donde el volumen uterino es mayor que 500 ml. Si el mecanismo de acción está relacionado con la cobertura y la superficie de pared distensión, no puede proporcionarse cobertura de la superficie o de la pared con distensión suficiente para detener el sangrado. Es evidente que hay un riesgo de ruptura uterina con la inflación sin control de un globo dentro del útero. Al sobrepasar intencionalmente 500 ml parece aconsejable. Por lo tanto, aunque la mayoría de los pacientes con útero non atonico requieren menos de 500 ml para detener el sangrado , no es razonable sugerir que, con las debidas precauciones ( llenado incremental del globo en 100 a 200 ml de alícuotas bajo control ecográfico ), volúmenes de hasta 1000 ml en algunos casos puede ser necesaria para darse cuenta de todos los beneficios de un globo de taponamiento. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. José Garrido Calderon email: [emailprotected] Santo Domingo. República Dominicana

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Controversias epidemiologicas en el peso del recién nacido con restricción del crecimiento Dr. Dalton Ávila Gamboa1 Dr José Angel Garrido Mendez2 Dr. Dalton Àvila Stagg1 Dr. Josè Garrido Calderón2 Dr. Cesar Lopèz2 Dra Rocio Caridad3 Dr. Samuel Karchmer1 1 Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal 2 Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal 3 Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecologia Santo Domingo. Republica Dominicana

INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial es una de las complicaciones médicas mas comunes durante la gestación y es la primera causa de muerte materna directa en la mayor parte de los países de latinoamerica, complicando el desarrollo y la vitalidad intrauterina con la restricción del crecimiento y del suministro metabólico y de gases al feto. Se registra una incidencia global de 15 por mil muertes perinatales por esta patología que no se ha logrado disminuir en los ultimos 30 años.(1,2,7) El proceso empieza su repercusión clínica al final del segundo trimestre de la gestación y aunque múltiples pruebas han sido utilizadas para diagnosticar el grado de afectación fetal, la predicción de la velocimetría doppler apunta a convertirse en el indicador más temprano y preciso de la severidad de la toxémia en la gestación, reflejando desde el segundo trimestre del embarazo una disminución del incremento ponderal del feto. Este signo que coincide con un menor desarrollo uterino orienta con frecuencia al clínico, acerca de las complicaciones perinatales que se están produciendo.(2,5). Al hijo de madre toxémica se lo describe tradicionalmente como un producto de “bajo peso” que ha generado el “síndrome del producto pequeño para su edad gestacional”; por lo que interesados en conocer esta asociación, se propuso estudiarlo en nuestro medio. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron 6600 niños que nacieron vivos, provenientes de un embarazo único; se clasificaron en cuatro grupos denominados “normal”, “preeclampsia

leve”, “pre eclampsia severa” y “eclampsia” de acuerdo con los lineamientos de clasificación vigente según el Comité de Bienestar Mateno Infantil Norteamericano. El estudio se efectuo en el Hospital d ela Mujer Dominicana y en el Hospital Luis Eduardo Aybar, en Santo Domingo. Cada uno de estos grupos se subdividió a su vez en tres subgrupos, de acuerdo con el número de gestaciones: primigestas, multigestas, (dos a seis embarazos) y grandes multíparas (siete o más embarazos); el peso del producto se relacionó con la edad gestacional de acuerdo con la curva de Lubchenco- Si la unión entre edad gestacional y peso del producto se encontró entre la percentila 10 y 90 se denominó “normal”, si era por arriba de la percentila 90 se llamó “superior” y si era por abajo de la percentila 10 se denominó “inferior”.Se utilizo la t de Student como la prueba estadística para variables independientes cualitativas y cuantitativas. El valor de probabilidad se establecio con un rango de confianza menor al 5%.Odds ratio. Riesgo relativo- Likelihood ratio. RESULTADOS En el grupo de pacientes consideradas como normales, se obtuvieron 72.72 por ciento de productos que corresponden de acuerdo a su edad gestacional a pesos normales; en el 16.78 por ciento los productos presentaban pesos superiores al esperado y en el 10.48 por ciento a pesos menores. El grupo de pacientes que presentaron preeclampsia leve guarda una relación parecida a la normal; ya que se obtuvo 73.85 por ciento de productos con peso normal, 18.95 por

335

ciento con peso superior y sólo 7.18 por ciento con peso inferior. En el grupo de preeclampsia severa se obtuvo 69.14 por ciento de productos con peso normal, 12.10 por ciento con peso superior y un 18.75 por ciento con peso inferior. En este grupo se registró un incremento en el número de los productos de bajo peso. En el grupo de pacientes eclámpticas se obtuvo 66.66 % de productos con peso normal, 5.95 por ciento de productos con peso superior y 27.38 % con productos de bajo peso. (Cuadro 1) (Fig 1,2) . CUADRO 1 n=6600

Primigestas

Multigestas

Grandes Multiparas

% 16.78 72.72 10.48

gr.

4000

90 75 50

3000

25 10

1000 50 330 50

70 580 70

110 290 30

Total

430

670

570

Preeclampsia leve Superior Normal Inferior

40 360 40

130 480 30

120 290 40

Total

440

640

450

50 610 160

50 510 50

210 650 170

Total Eclampsia Superior Normal Inferior

820

710

1030

10 330 120

10 110 60

30 120 50

Total

460

180

200

2150

2200

2250

Gran Total

NORMAL Peso Intrauterino

2000

Grupo normal Superior Normal Inferior

Preeclampsia severa Superior Normal Inferior

GRÁFICA 1

18.95 73.85 7.18

35 40 30 Semanas de Gestación Primegesta 2a6 + de 7 Distribución de productos provenientes de madres normales. 25

GRÁFICA 2 12.10 69.14 18.75

TOXENIA SEVERA Peso Intrauterino

gr.

4000 5.95 66.66 27.38

Se construyeron tablas de contingencia para la evaluación estadística y los puntos de corte fueron establecidos a través del análisis de estratificación para la prueba de ajuste y consistencia de t de Student que corresponde a variables cualitativas y cuantitativas independientes (X=3.3; X=0.5; X=1.3); Odds Ratio 0.96; Cálculo del riesgo relativo (RR= 1.56;1.3-1.6; RR= 1.5; 0.7-3; RR= 1.6; 1.1-2 3). El nivel de significación fue con un intervalo de confianza del 95%, para demostrar la asociación de las variables (p=0,05). Likelihood ratio (LR) con un alfa=0.05 DISCUSIÓN El mayor porcentaje de productos de bajo peso ocurre en los grupos de mayor gravedad: preeclampsia severa y eclampsia, sin embargo se observa que el mayor número de recién nacidos se encuentra en los valores

90 75 50

3000

25 10

2000

1000

35 30 Semanas de Gestación

Primegesta 2a6 + de 7 Distribución de productos provenientes de madres con preeclampsia severa

esperados, normales para su edad gestacional.(1,3,4) El número de productos prematuros e inmaduros es importante, esto en base al hecho de que en el manejo médico ocupa un papel indiscutible la interrupción del embarazo independiente de la edad gestacional. Se considera importante correlacionar el peso “esperado” del producto con el peso real a la gravedad de la toxemia, ya que en los casos en que el producto sobrepasa el peso esperado o que sea de peso bajo, habrá que descartar patología que complique la

336

gestación y que tenga manifestaciones toxémicas graves como por ejemplo diabetes mellitus o bien, problemas hipertensivos crónicos.(2,3,6) Respecto al número de pacientes multigestas en cada uno de los grupos, da la impresión de que los hijos pertenecientes a estas pacientes se encuentran básicamente distribuidos en el grupo considerado como de “peso esperado normal”, o bien de peso “superior”. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. José Angel Garrido Mendez email: [emailprotected] Santo Domingo. República Dominicana

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Valor de la ecografía en la restricción del crecimiento intrauterino Dr. Armando Ricardo Goldman Director del Departamento de Imágenes Hospital Rivadavia. Universidad de Buenos Aires Buenos Aires. Argentina

INTRODUCCIÓN Los recién nacidos de bajo peso o “pequeños para su edad gestacional” tienen un riesgo incrementado de mortalidad y morbilidad en el período perinatal. Esta condición se asocia con alteraciones en el desarrollo neurológico, actividades metabólicas y trastornos cardiovasculares que le confieren un incremento del riesgo de morbimortalidad que persiste en la vida adulta. La Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) constituye una de las mayores complicaciones del embarazo, con un amplio rango de incidencia del 3 al 10% en los países desarrollados y hasta el 33% en los países en vías de desarrollo. La identificación de estos fetos en el período antenatal ha adquirido gran importancia para optimizar el momento del nacimiento y reducir los riesgos perinatales, tomando en los últimos diez años enorme significación el diagnóstico ecográfico con la incorporación de nuevos software y técnicas de evaluación. La detección de los fetos que harán una RCIU está cambiando y hoy se puede predecir la probabilidad de presentar esta patología desde épocas tempranas con el Screening del Primer trimestre, entre las semanas 11-13, permitiendo la oportunidad de seleccionar aquellas pacientes a quienes es necesario efectuar un seguimiento más estricto para detectar precozmente el inicio de RCIU. El estudio consiste en la sumatoria de una adecuada Historia Clínica Materna(antecedentes de Hipertensión arterial (HTA), Preeclampsia, Diabetes, Tabaquismo, Mortinatos, etc.), Marcadores Ecográficos, Marcadores Bioquímicos y Marcadores Biofísicos, Tensión Arterial Media de la madre, Indice Doppler de Pulsatilidad de la arteria uterina. DEFINICIÓN La RCIU representa una falla en lograr el potencial óptimo de crecimiento fetal, que es usualmente difícil de determinar por tener un componente genético. Se han dado algunas definiciones basadas en la clínica y los estudios de Doppler fetal y placentario, sin embargo para el Colegio Americano de Obstetricia y

Ginecología, la RCIU se define como un peso fetal estimado por debajo del percentilo 10 para la edad gestacional correspondiente. Otros investigadores la definen como la presencia de Peso Fetal Estimado (PFE) por Ecografía, entre el percentilo 3-10 para la edad gestacional asociado a Indice de Pulsatilidad (IP) de la Arteria Umbilical (AU) por encima del percentilo 95 o la presencia de PFE menor del percentilo 3. Esta última definición permite diferenciar entre fetos pequeños para la edad gestacional SANOS (PEG) y “fetos con RCIU verdadero”, diferencia importante al momento de definir el manejo, ya que los PEG sin comorbilidad asociada, no representan una población que incremente la morbimortalidad, contrario a los fetos con RCIU que presentan de 5 a 30 veces más morbimortalidad perinatal. ETIOLOGÍA Las causas de RCIU se agrupan de acuerdo al mecanismo de daño en: hipóxicas, malformaciones, infecciones y eventualmente a una variante normal del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo a cabalidad su potencial genético de crecimiento se encuentran bajo el percentil 10. Las variables biodemográficas asociadas a un incremento en el riesgo de restricción de crecimiento intrauterino se dividen en, Causas maternas: Peso percentil 97 (Sensibilidad del 85%)

LF/PA

0.20 -0.24

>0.24(>24%)

Pronóstico

Bueno, evitando la Malo cuando es severo hipoxia al Parto y de instalación precoz cuando se asocia con alteraciones cromosómicas, malformaciones e infecciones congénitas fetales o con patología grave materna. Cuando es leve y de instalación tardía tiene buen pronóstico.

Crecimiento Postnatal

Pobre

y la evaluación del Doppler de las arterias uterinas que hoy es un marcador y/o predictor de Preeclampsia, lo cual permite invertir la pirámide de atención Obstétrica y seleccionar el grupo de embarazo de alto riesgo precozmente. La incorporación del Doppler permitió evaluar en el FIGURA 5

Bueno

pre Ecografía y otra post aparición y desarrollo de la misma. Otro cambio muy importante se produjo al agregar el transductor transvaginal. El desarrollo de la Ultrasonografía de los últimos años ha permitido concretar el diagnóstico de los llamados Marcadores ecográficos para el estudio de Semana 11-13.6 que consiste en identificar y evaluar la Translucencia Nucal (marcador de primer órden), observar la presencia del Hueso Nasal, identificar el Ductus Venoso y descartar su anomalía, al igual que la posibilidad de Regurgitación Tricuspídea, entre otros signos que se van incorporando en el primer trimestre de la gestación

Estudio semana 11-13.6, se identifica la Translucencia Nucaly el Hueso Nasal (flecha)

FIGURA 6

TN aumentada

FIGURA 7

Se observa la onda de flujo del Ductus Venoso

340

primer trimestre las arterias uterinas que hoy se utilizan como predictores de HTA, RCIU, y Preeclampsia y en el tercer trimestre evaluar la redistribución del flujo, con el registro de la arteria umbilical y la cerebral media evaluando la RCIU. CONCLUSIÓN El examen clínico completo, el control normatizado FIGURA 8

Doppler de arteria uterina

FIGURA 9

Doppler triplex de arteria cerebral media

para el embarazo de alto riesgo de la gestación y la ecografía son hoy las mejores armas para combatir la RCIU. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. Armando Goldman email:[emailprotected] Buenos Aires. Argentina

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Efecto de la terbutalina y el salbutamol en el equilibrio acido base maternofetal Dr. Guillermo Gómez Partida1 Dr. Hernando Severiche2 Dr. Miguel Ursua Leos1 Dr. Samuel Karchmer K.1 Estudio Multicentrico 1 Hospital GinecoObstetricia 1, IMSS, Mexico 2 Hospital Provincial Martin Icaza. Ecuador Guadalajara. México

INTRODUCCÍON Ampliamente conocido es el efecto de las drogas beta-adrenomimeticas sobre la contractilidad uterina, al hacer posible La úteroinhibicion en el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, así como en el sufrimiento fetal agudo intraparto. (14,17,23). Pero debido a los efectos cardiovasculares que presentan su uso está limitado. Sin embargo, aunque menos conocidos, estos fármacos generan efectos metabólicos que resultan de la estimulación de los receptores beta del organismo, tales como la glucogenolisis y la lipolisis, ya que en ciertas patologías que complican el embarazo como la diabetes mellitus se contraindica su uso. También existe controversia en cuanto a las alteraciones del equilibrio acido base producidas por estas substancias y algunos reportes afirman tendencia a la acidosis, sin embargo otros no observan cambios significativos, o refieren que mejoran las condiciones metabólicas en el feto.(1,7,10) El objetivo del presente estudio es observar los efectos sobre la glucemia y el equilibrio acido base materno-fetal con la administración de Sulfato de Terbutalina y Salbutamol, para luego comparar el efecto entre ambas drogas. MATERIAl y METODOS Se seleccionan 96 pacientes embarazadas de la Unidad Tocoquirúrgica del Hospital de GinecoObstetricia (1) del Instituto Mexicano del Seguro Social, Mexico DF y del Hospital Provincial Martin Icaza, Babahoyo, Ecuador, observando que reunieran las siguientes características: Amenorrea de 38 a 42 semanas;Presión arterial dentro de las cifras de normalidad; Edad entra 18 y 30 años; Paridad de 1 a 4; Trabajo de parto espontaneo; Dilatación cervical de

3 cms; Membranas integras; Ausencia de patología materna o Fetal. Se registro la presión amniótica con cateter transparietoabdominal, según método de Caldeyro Barcia y Alvarez o se procedió a la técnica transcervical. La presión arterial se registro introduciendo un cateter a la arteria radial mediante puncion. La frecuencia cardiaca materna se registro s través del electrocardiograma; la frecuencia cardiaca fetal fue vigilada y registrada durante el periodo de observación utilizando un dispositivo Doppler. Las 96 pacientes se dividieron en dos grupos iguales. Uno recibió terbutalina y otro recibió salbutamol. Las dosis para ambas drogas oscilo entre 5 a 20 mcg/min. en cada caso la infusión dsl fármaco se inicio con 5 mcg/min. Se tomaron muestras de sangre arterial materna y micromuestras de sangre capilar de cuera cabelludo para determinar glucosa y los parametros del equilibrio acido base, control y al final de cada periodo de 30 minutos, durante la administracion de la droga. Los medicamentos diluidos en solución fisiológica fueron administrados con bomba de infusión continua. La dosis de la droga se incremento en progresión aritmética cada 30 minutos por dos horas. La prueba estadística utilizada fue la t de Student para variables cualitativas y cuantitativas y se determino el valor de probabilidades con el 95% de rango de confianza. RESULTADOS Tanto en el grupo de pacientes que recibió tarbutalina como el que recibió Salbutamol, se observo un incremento progresivo en los niveles de glucosa sanguínea, en relación con las diferentes dosis de una y

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otra droga. Este incremento fue mas evidente con el Salbutamol observando diferencia significativa con las dosis de 15 y 20 mcg/min. (P= 0.05) con respecto al valor promedio basal. Con las diferentes dosis de Tarbutalina y el promedio basal la diferencia no fue significativa. En la Glucemia fetal se observo el mismo fenómeno que en la madre. Can la Terbutalina se incremento la glucosa de un promedio basal 61 mg. hasta 102 mg/ 100 ml. con 20 mcg/min. observando diferencia significativa en relación al promedio basal solo con esta dosis. En los fetos de las pacientes que recibieron Salbutamol, el promedio basal de 70 mg. /100 ml. se eleva hasta 127 mg/100 ml. Observando diferencia significativa con las dosis de 5, 15 y 20 mcg (P= 0,05} respecto al basal. No hubo diferencia significativa entre ambas drogas. EFECTOS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDO BASE MATERNO Bajo la influencia de diferentes dosis de Torbutalina el pH materno mostro tendencia a disminuir en relación al valor control. Observando diferencia significativa a dosis de 20 mcg/min. En la diferentes dosis de Salbutamol no se observaron modificaciones significativas. La PC0 2 con ambas drogas observo tendencia a disminuir en relación al promedio basal. El descenso fue significativo con dosis de 5 y 20 mcg/min. para Terbutalina y con 15 mcg/min de Salbutamol. La presión parcial da oxigeno no mostró cambios significativos durante la administración de ambas drogas, respecto el promedio basal.El exceso de bases en la madre, manifesto tendencia al deficit en forma descendente con las diferentes dosis de Terbutalina, observando diferencia significativa con dosis de 10 y 20 mcg/min, con el Salbutamol la tendencia fue leve pero significativa. EFECTOS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDO BASE FETAL El pH fetal durante la infusión dE las diferentes dosis de Terbutalina mostro una tendencia a disminuir, pero no fue significativa en relación al promedio basal. En las fotos de madres qus recibieron Salbutamol el pH descendió de un promedio basal de 7,37 a 7,30 con 5 mcg/rain. para luego recuperar el valor basal con las dosis de 10 y 15 mcg. descendiendo nuevamente con 20 mcg/rain, a 7,30, Los descensos observados mostraron diferencia significativa en relación al promedio control. La presión parcial de dióxido de carbono se determinó con la administración de 5 mcg. de Terbutalina para luego descender hasta 23 mmHg. con 20 mcg/min.

GRÁFICO 1 EFECTO DE LA TERBUTALIMA Y DEL SALBUTAHOL SOBRE LA GLUCOSA MATERNA Y FETAL N = 12 TERBUTALINA N = 12 SALBUTAMOL X± 2 DS MG/

DOSIS

100 CONTROL 5 MCG

ML.

10 MCG

15 MCG

20 MCG

160 120 80 40

GRÁFICO 2 EFECTOS DE LA TERBUTALINA Y DEL SALBUTAMOL SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDO BASE HATERNO n = 12 TERBUTALINA n = 12 SALBUTAMOL X± 2 DS DOSIS CONTROL 5 MCG

10 MCG

15 MCG

20 MCG

8.0 PH 7.0 6.0 40 PCO2 30 MMHG 20 10

100 PO2 MMHG

80 60 40

+10 Ex 0 BASES -10 -20

La diferencia entre este valor y el promedio basal fue significativa. Durante las diferentes dosis de Salbutamol no se observaron cambios significativos en relación al promedio basal de PS0 30. La presión parcial de oxigeno observo un descenso en relación al promedio basal con 5 y 10 mcg/min. mostrando diferencia significativa. El promedio basal se recupero con el incremento a 20 mcg/min. de la droga, en

343

cambio con el Salbutamol se observo una elevación con 1a dosis inicial de 5 mcg. la cual fue significativa en relación al valor control, descendiendo a los niveles basales con las dosis de 10, 15 y 20 mcg. El exceso base observo una tendencia a disminuir con las diferentes dosis de Terbutalina, mostrando diferencia significativa con la dosis de 20 mcg en relación al valor control. Con el Selbutamol no se observaron cambios significativos. GRÁFICO 3 EFECTOS DE LA TERBUTALINA Y DEL SALBUTAMOL SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDO BASE HATERNO N = 12 TERBUTALINA N = 12 SALBUTAMOL X± 2 DS DOSIS CONTROL 5 MCG

10 MCG

15 MCG

20 MCG

8.0 PH 7.0 6.0 50 PCO2 40 MMHG 30 20

50 PO2 MMHG

40 30

registraron tendencia a disminuir durante la administración de Terbutalina, sin embargo la diferencia no fue significativa, lo cual reporta un criterio diferente a lo expuesto en la literatura (4,8,13,22) probablemente debido a que el tiempo de administración de los fármacos se registro en lapsos menores que los reportados por los autores citados, ya que la investigación únicamente incluyo a pacientes en trabajo de parto activo, cuya evaluación se registro en el periodo de administración de los medicamentos, sucediéndose el parto a continuación. Se registró que la presión parcial de Dioxido de Carbono mostro tendencia a disminuir con ambas drogas«, sin embargo la PO 2 fetal con dosis de 5 y 10 mcg. observo mayor tendencia a disminuir, lo cual difiere de reportes previos.( 3,11,15) El exceso de bases materno fetal disminuiyo con las diferentes dosis de Terbutalina, pero es evidente le tendencia que sigue la Glicemia a elevarse y la PSS 2 a disminuir cuando se usa Terbutalina o Salbutamol en la uteroinhibicion, en condiciones similares a lo reportado por otros autores (6,18) Finalmente, los hallazgos de este reporte tienen fuerza de recomendación considerando la administración de los uteroinhibidores principalmente como fármacos útiles para revertir la acidosis fetal ocasionada la polisistolia o la hipertonía uterina, permitiendo continuar el proceso de trabajo de pàrto, posterior a la recuperación de los niveles normales de ph y presión de oxigeno en el feto.

+10 Ex 0 BASES -10 -20

El valor de t fue 2.32 y 3.17 para las variables independientes Salbutamol y Terbulatina respectivamente, al confrontar con los valores de uteroinhibición y glicemia. En todas las variables el poder de la prueba reporto un índice de confianza significativo menor a 0.05. DISCUSIÓN Varios reportes (2,5,9,21) afirman que la Terbutallna y el Salbutamol no muestran diferencias significativas en la Glucemia materna y Fetal, sin embargo reportes algunos autores (12,16,19,20) afirman que los valores promedio de glucemia muestran tendencia a elevarse con el incremento de la dosis, con ambas drogas. En nuestros hallazgos el equilibrio acido base y el pH

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Dirección del Autor Dr. Guillermo Gómez Partida email: [emailprotected] Guadalajara. México

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Algunas reflexiones sobre la implementación del modelo de parto humanizado Dr. Rodolfo Gomez Ponce de Leon, MSPH, PhD Asesor internacional de Salud de la Mujer, OPS Brasil Brasilia, Brasil

Hoy se cuestiona si tecnologías leves como el Partograma con Curva de Alerta incrementan o no las practicas innecesarias como uteroestimulación con ocitocina, partos distócicos, malos resultados perinatales y hasta exceso de cesáreas o si protegen a las mujeres de ser víctimas de estos abusivos procedimientos. En este reporte se comparten algunas reflexiones desde la práctica de Medicina Basada en la Evidencia y los Derechos Humanos, en relación a la asistencia del parto y nacimiento realizada hace algunos años en Tucumán Argentina y reanalizadas a la luz de los conocimientos actuales, a modo de homenaje al Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia. Cuando en EEUU una de cada 3 mujeres y en Brasil una de cada 2 tiene una cesarea, muchas de ellas absolutamente innecesarias, el tema tiene actual relevancia y merece ser analizado nuevamente . A la luz de una publicación reciente del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras de marzo de 2014 se plantea la necesidad de considerar la paridad de la mujer como elemento importante que marca la velocidad de dilatación cervical en la fase activa del trabajo de parto , concepto preconizado en América Latina y el Caribe por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP- OPS) hace tres décadas. Hace 17 años, cuando el Sistema Provincial de Salud de Tucumán (SIPROSA) incluía una nueva Maternidad en un Hospital General con el modelo del Programa Materno Infantil de la Nación, (PROMIN) que buscaba descentralizar, humanizar y regionalizar la asistencia de salud perinatal, se conformó un equipo de perinatología compuesto de profesionales jóvenes y entusiastas con formación y energía para hacer cambios. La formación de la residencia de la mayoría de los Ginecólogos y Obstetras y de los Neonatologos de este grupo tenía un perfil de alto nivel de intervenciones formados en el concepto del parto medicalizado con intervenciones poco basadas en evidencias y altas tasas de cesáreas. Frente a esa realidad, en concordancia con las respectivas jefaturas se tomó una decisión, que hoy valoro

como crucial, “modificar el modelo de asistencia del parto y nacimiento” en este nuevo servicio, hacia un proceso con menos intervenciones, basado en evidencia científica y sobre todo centrado en los derechos de las usuarias y sus familias. En este reporte, además de mostrar lo que se hizo hace más de 15 años y que sirvió como base para el proceso de humanización del parto y el nacimiento, se comenta los aprendizajes no sistematizados, utilizando un instrumento simple de tecnología leve, la Curva de Alerta del CLAP, que en aquel tiempo ya tenía más de 11 años de publicada y propiciada por el espíritu de investigador incansable del Profesor Caldeyro Barcia quien marco profundamente el concepto de fisiología del parto, cuando aún no se hablaba de atención centrada en la mujer, ni de los derechos a ser protegido por los médicos, a través de una asistencia a la salud del más alto nivel, como un beneficio inalienable y básico de los seres humanos, Fueron analizados para la publicación mencionada los primeros 2.430 nacimientos asistidos entre diciembre de 1997 a diciembre de 1998 en el Servicio de Perinatología del Hospital Nicolás Avellaneda (bajo riesgo) de San Miguel de Tucumán que todavía incluía una sala de dilatación y sala de partos. La tasa de cesárea en esta población era menor del 10%. En años subsiguientes fue implementado el modelo de Asistencia del Nacimiento en Unidades de Trabajo de Parto, Parto y Puerperio (UTPR) que persisten hasta hoy, siendo también uno de los cambios paradigmáticos de la asistencia humanizada del parto y nacimiento. Entre otras intervenciones como “Journal Clubs”, que mensualmente presentaban la evidencia científica publicada en forma de revisiones sistemáticas y metanalisis, inclusión de acompañante para el trabajo de parto, permitir la posición vertical en el parto y libre deambulación, se implementó el modelo de asistencia del parto en posición de cuclillas, asistido por enfermeras obstétricas altamente calificadas. Una observación pragmática fue que la información científica

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analizada no mudaba las prácticas de intervención innecesaria y hasta iatrogénica como sistemático uso de fleboclisis, uteroestimulacion con ocitocina y se comenzaba a elevar la tasa de cesáreas en primigestas con riesgo obstétrico habitual. El concepto que las mujeres necesitaban “conducción “del parto mediante el uso de ocitocina en fleboclisis era un concepto muy arraigado, que no era visualizado como generador de hiperdinamias, disdinamias, sufrimiento fetal agudo y de hasta inminencia de rotura uterina, mayor dolor y disconformidad de la mujer y el feto in útero, que finalmente clamaban por una cesárea que venía a ser la solución del problema que nosotros mismos creábamos con la sobreintervención. Lo peor era el falso sentido de seguridad en el sobre uso de ocitocina, que era una práctica que se había consagrado por el uso y no por la evidencia científica y mucho menos por el ejercicio de los derechos de las mujeres a recibir la asistencia de salud del más alto nivel disponible. Con apoyo incondicional de las Jefaturas respectivas y del grupo técnico en el análisis de las intervenciones por parte del equipo de salud mental liderado por la Lic Karina Barrionuevo, fue que iniciamos el acompañamiento a la implementación de la Curva de Alerta, como parte de un paquete de intervenciones que podrían modificar la dinámica de la relación del equipo de salud y las mujeres acompañadas por sus familias. El concepto que el brindar medicina basada en evidencia no era un acto de bondad sino un deber de los prestadores de salud estaba en el fondo de la implementación, pero necesitábamos hablar un lenguaje que fuera entendido por el equipo de manera inequívoca y que pudiera ser monitoreado muy de cerca y que permitiera ajustes rápidos. El Partograma con Curva de Alerta se presenta como un excelente producto dentro del paquete de Tecnologías Perinatales del CLAP que fuera propiciado hace ya más de 25 años. Formulario diseñado para graficar la dilatación cervical en función del tiempo y evaluar rápidamente el progreso del parto. El instructivo para su uso se encuentra impreso en el instrumento e incluye los patrones referencia correspondientes al límite inferior (percentil 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo, considerando cuatro subgrupos de acuerdo la paridad, la posición de la madre durante el período dilatante y al estado de las membranas a los 4 cm de dilatación cervical. Esta tecnología se complementa con el uso de la plantilla con curvas de alerta o Normograma, lo que permite la rápida evaluación del progreso del parto, prevenir el parto prolongado y facilitar la acción oportuna.

La diferencia con el Partograma de la OMS es que no es recto , , sino curvo, siguiendo la fisiología normal y considera las principales diferencias de paridad, y posición durante el trabajo de parto que pueden modificar la velocidad de dilatación cervical y no tiene un tiempo estricto para acción . Ambos, basados en el concepto de normalidad estadística percentilando la velocidad de dilatación cervical de mujeres con trabajo de parto de riesgo habitual seguidas prospectivamente, se definen los estándares. INTRODUCCIÓN En la conducción del período dilatante del trabajo de parto se ha descrito la implementación de tecnología como la impedancia cervical que mediría el grado de imbibición acuosa que acompaña a la dilatación cervical y que haría innecesario el clásico tacto vaginal diagnóstico ; software que con datos como la dinámica uterina, paridad, edad, peso, estado de las membranas ovulares, talla y dilatación cervical serían capaces de detectar los trabajos de parto que presentarían problemas en su evolución . Desde 1987, la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve el uso de un partograma para la conducción del trabajo de parto, práctica que se extendió rápidamente en muchos lugares del mundo en desarrollo . En el sudeste asiático su uso sistemático demostró una franca disminución de los trabajos de parto prolongados, cesáreas de emergencia y sufrimiento fetal intraparto, recomendándose su uso en todos los trabajos de parto, dado que identifica las pacientes que requerirán mayor atención . Hace 11 años que el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) propuso el uso de la Curva de Alerta, instrumento que facilita la rápida evaluación de la marcha del parto, con inestimable valor docente y de supervisión de cada caso particular. Dicho patrón fue confirmado como válido en la estimación de los tiempos de dilatación cervical por un grupo de investigadores brasileños , que estudiaron a 1.382 mujeres en trabajo de parto de bajo riesgo. Se trata de una rejilla formada según un sistema de ejes cartesianos, registrándose en la abscisa las horas de observación (hasta 15) y en la ordenada los centímetros de dilatación cervical (hasta 10), lo que permite establecer gráficos del trabajo de parto. Cada valor hallado en el tacto se anota mediante un punto en la intersección de la abscisa, correspondiente a la hora de observación, con la ordenada correspondiente a los centímetros de dilatación. La unión de cada punto con el precedente mediante una línea permitirá

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trazar la curva de dilatación ocurrida en ese parto. La curva de alerta es un patrón que marca el límite extremo de la dilatación cervical en función del tiempo en una población que incluye el 90% de los partos normales. Esta curva (percentil 10) permite alertar con rapidez de aquellos casos que, a pesar de ese límite, está demostrado que requieren mayor vigilancia. Brinda al médico el tiempo suficiente para permitir la corrección de la anomalía o la referencia oportuna del caso al grado de complejidad adecuado . Para la construcción de las curvas de alerta se tuvieron en cuenta la posición de la paciente, la paridad y el estado de las membranas ovulares, constituyéndose 5 grupos. Gracias a la aportación de una nueva tecnología del CLAP, se aplica una regla-plantilla que permite trazar directamente la curva correspondiente a nuestra paciente teniendo en cuenta las variables antes mencionadas. En el tratamiento conservador del trabajo de parto se intenta; a)No interferir en sus aspectos fisiológicos y psicológicos, evitando maniobras innecesarias; b) Ejercer una estricta vigilancia sobre la evolución y estado de la salud fetal; c) Establecer el contacto precoz madre-hijo y lactancia; d) Durante el trabajo de parto, se recomiendan la libre ingestión de líquidos, la libre deambulación y posición vertical, evitando la flevoclisis innecesaria; e) Se vigilarán los parámetros vitales: pulso y presión arterial, realizándose los controles obstétricos de rutina y anotándose en el partograma. Se debe también permitir la libre elección de la posición obstétrica, y se recomienda la deambulación y la pedestación o bipedestación si la bolsa de las aguas se conserva íntegra. Durante el trabajo de parto normal, se debe evitar la amniotomía temprana y hay que prescindir de la medicación innecesaria; no se usará ocitocina si la curva no pasa la línea de alerta. Tampoco se emplearán antiespasmódicos, analgésicos, ni anestesia, restringiendo la utilización de la anestesia epidural al tratamiento de las distocias cervicales.El traslado a la sala de partos se realizará cuando la dilatación sea completa. Algunos autores, como Lennox et al en Inglaterra, han desarrollado incluso un modelo para el seguimiento y control del parto pelviano, con una reducción del 27 al 19% de la tasa de cesárea en multíparas, con menor uso de ocitocina y menor depresión neonatal, tras estudiar 923 partos pelvianos sin curva de alerta y 817 partos pelvianos con ella. Un grupo de investigadores chinos diseñó una curva de alerta tipo X que cruza la dilatación cervical con el descenso de

la presentación y al comparar los resultados de 50 partos distócicos y 50 eutócicos, describen un claro y temprano diagnóstico de los partos distócicos, en los que la velocidad de dilatación cervical fue significativamente menor. Así mismo comunican un incremento significativo de hemorragia posparto, tiempo total de trabajo de parto, tasa de cesárea abdominal y asfixia neonatal en relación con el grupo control. Después del tratamiento activo en los casos que desarrollaron alerta, se obtuvieron en la mayoría de los casos partos vaginales. Chung Hua destaca que el uso de una curva de alerta de estas características representa una importante guía para la conducción del trabajo de parto, especialmente en el diagnóstico temprano de la distocia. Khan et al cuantifican el riesgo de rotura uterina describiendo el riesgo relativo (RR) al pasar la curva de alerta: 1 h; RR = 10,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,3-85); 2 h; RR = 8 (IC del 95%, 1,6-4,9); 3 h; RR = 7 (IC del 95%, 1,6-29), concluyendo que en una paciente con cesárea anterior no es conveniente esperar un lapso mayor de 1 h. una vez cruzada la curva de alerta, dado que la rotura uterina es 10 veces más frecuente en este grupo de pacientes. Cada vez más trabajos se publican sobre el éxito de partogramas gráficos o curvas de dilatación cervical para la conducción de los partos de pacientes con cesárea anterior, recomendándose en todos los casos su uso . Siguiendo en la misma línea, Khan describe cómo la velocidad de dilatación cervical de una paciente con cesárea anterior que tenga un parto vaginal será de 1,255 cm/h, mientras que si termina finalmente en cesárea de nuevo dicha velocidad será de 0,42 cm/h. El 87% de las pacientes que habían tenido una cesárea anterior y que desarrollaron alerta finalizaron su parto nuevamente en cesárea, en contraposición a un 34% de las que no cruzaron la curva, destacando la importancia del uso de la curva de alerta para el tratamiento seguro de estas pacientes . La velocidad de dilatación cervical en multíparas con una media de 10 partos previos fue estudiada en Finlandia describiéndose una media de 2,8 cm/h . En un estudio multicéntrico realizado en Zambia en el que intervinieron 11 maternidades, un centro universitario, 2 centros urbanos de salud y 8 hospitales rurales, se describió un importante hallazgo: en las mujeres que se negaban a permitir el acceso de un familiar a la sala de parto o se confinaban en una cama en el trabajo de parto sin deambular, el trabajo de parto fue más lento usando un partograma y en forma inconstante el monitoreo fetal, parieron en posición

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de litotomía e inclusive con los pies fijos a las pierneras, tuvieron menor contacto con sus bebés recién nacidos, mayor hipotermia y lactancia menos exitosa y tardía. En el este de África se utilizó un partograma OMS simplificado que sirvió para referir a los pacientes desde los centros rurales a los de mayor complejidad, con un ahorro importante de tiempo. En relación con la elección del partograma, se encuentran en uso 3 tipos básicos: uno recto, uno con escalones y otro curvo . En Singapur, Tay et al estudiaron a 990 mujeres en trabajo de parto con los 3 modelos de partograma y concluyeron que el que mejor se adaptaba al tratamiento conservador con un mínimo de intervención sería el curvo, que retrasa el uso de occitocina, usándola en menor proporción de casos, con menor sufrimiento fetal diagnosticado y menor cantidad de recién nacidos deprimidos. Dicha experiencia fue repetida por un grupo de investigadores italianos que obtuvieron resultados similares . El propósito del presente trabajo de investigación fue analizar el valor clínico del uso de la curva de alerta en la conducción del trabajo de parto de bajo riesgo. PACIENTES Y MÉTODOS Se trata de un estudio de tipo cohorte, en el que se analizaron 2.430 partos de bajo riesgo con los siguientes criterios de inclusión Se incluyó en el estudio a pacientes en trabajo de parto de bajo riesgo, con feto único, de presentación cefálica, de término, con estado conocido de las membranas ovulares y feto vivo. Desde el mes de abril de 1997 a diciembre de 1998 se asistieron en el Servicio de Perinatología del Hospital Nicolás Avellaneda (bajo riesgo) de San Miguel de Tucumán un total de 2.430 nacimientos. En cada paciente con trabajo de parto se confeccionó una curva de alerta en la conducción del período dilatante. En dicho período en el servicio se asistieron un 87% de partos vaginales, un 2,5% de partos con fórceps y 9,7% de cesáreas. Descartando a las pacientes que no cumplían con los criterios de inclusión, quedaron finalmente para el análisis 1.699 pacientes. Se confeccionó una plantilla de dilatación cervical de cada paciente que ingresó en el servicio en trabajo de parto y se siguió la evolución de éste, con las instrucciones remitidas por los autores, sin intervención obstétrica alguna (como rasurado y enema rutinarios) y permitiendo la libre deambulación si el estado de las membranas ovulares así lo permitía y la libre ingestión de líquidos, con la presencia de algún familiar que acompañase a la paciente si ésta así lo solicitaba. Se siguieron las normas nacionales de bajo de riesgo

en la asistencia del período de dilatación sin usar utero estimulación hasta que se cruzó la curva de alerta debido a hipodinamia secundaria. Fueron excluidas las pacientes con presentaciones pelvianas, situaciones transversas, cesáreas anteriores y que presentaran cualquier enfermedad asociada al embarazo. Para el análisis de los resultados se confeccionó una división en 2 grupos: Casos: alerta; fueron las pacientes que cruzaron a la derecha la curva; Casos Control: las que se mantuvieron a la izquierda de la curva hasta el parto. En los casos en que se desarrolló alerta, se siguieron los criterios de la Propuesta Normativa de Bajo Riesgo del Ministerio de Salud Pública de la Nación. Se confeccionó una base de datos informatizada y diseñada ad-hoc en Epi-Info 6.0 con las características maternas y los resultados perinatales; con el posterior cálculo del RR y el cálculo de la significación de diferencias, estableciendo el rango para la misma p< 0,05. Además se usó el paquete estadístico Primer. RESULTADOS El 25,1% de las 1.699 pacientes incluidas en el estudio desarrollaron alerta. En el análisis de las diferencias se observará que no se trata de dos grupos diferentes por lo que respecta a este dato. Hay que destacar que, como las pacientes con cesárea anterior no fueron incluidas, no figura este dato en lo referido anteriormente. Se observa una significativa diferencia en el uso de ocitócicos y la tasa de cesáreas en ambos grupos, a pesar de que ingresaron con dilatación cervical similar. Lo que diferenciaría claramente a estos dos grupos es el hecho de cruzar la curva de alerta, siendo el final absolutamente diferente. Al analizar la vía de terminación e indicación de parto instrumental, se observa que éste fue significativamente superior (p < 0,001) en el grupo alerta. Al realizar un análisis estratificado discriminando las indicaciones de parto instrumental en ambos grupos, también se aprecian diferencias importantes que adquieren significación estadística (p < 0,05). Las indicaciones más frecuentes analizadas son falta de progresión y descenso, sufrimiento fetal agudo. Los resultados perinatales como peso, sexo y puntuación del test de Virginia Apgar y el porcentaje de ingresos neonatales y el promedio de días de ingreso se analizan. En relación con el peso, sexo y vitalidad del recién nacido, no se observan diferencias significativas entre ambos grupos (p > 0,05), pero en el porcentaje de ingresos y promedio de días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales las diferencias presentan un rango de significación estadís-

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tica (p < 0,05). Cuando se realiza el análisis del RR para los datos más relevantes se observa que el hecho de cruzar la curva de alerta se asocia con un incremento de riesgo para uso de ocitócicos (RR = 7,96; IC del 95%, 6,89,3; p < 0,000); terminar el parto en cesárea (RR = 12,6; IC del 95%, 6,1-25,8; p < 0,000); uso de fórceps para el expulsivo (RR = 3,48; IC del 95%, 1,62-7,47; p < 0,000); recién nacido con depresión neonatal leve (RR = 1,51; IC del 95%; 1-2,3; p = 0,05), e internación neonatal en la unidad de cuidados intensivos neonatal (RR = 2,41; IC del 95%, 1,59-3,64; p < 0,000). DISCUSIÓN En el presente estudio se observa con claridad el relevante valor clínico del uso de la Curva de Alerta en la conducción del trabajo de parto de bajo riesgo, dado que en el servicio en que se puso en práctica como parte de la normalización, siguiendo los estándares del parto respetuoso con la madre es un servicio de bajo riesgo. Sin embargo, su uso estaría restringido a las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, definidos por sus autores, quedando excluidas las pacientes con cesárea anterior, presentaciones pelvianas, embarazos gemelares con criterios de parto vaginal, etc., lo que reduciría el uso de tan valioso elemento de conducción en nuestras instituciones. Nuestro equipo de investigación está persuadido de que sería de sumo interés buscar patrones de «normalidad» para estos casos especiales, al igual que otros autores. De esta manera se podría generalizar el uso de la Curva de Alerta propuesta por el CLAP en estos casos especiales, con lo que se brindaría al médico seguridad en la toma de decisiones en la sala de partos. Otro punto importante a tener en cuenta es el ahorro económico que significa el uso de este instrumento en servicios públicos de salud de países en vías de desarrollo. Por ejemplo, en el área anestésica, en sus insumos descartables como catéteres, perfus, tubuladuras, ocitócicos, así como los días de internación materna y neonatal. En relación con la cesárea, problema analizado por múltiples autores en la actualidad y que presenta dos caras; por un lado, el beneficio que aportaría el uso de la curva de alerta al contribuir a disminuir el porcentaje de intervenciones y por otro lado, el obstetra que conduce el trabajo de parto y que es inducido a indicar cesárea, con más frecuencia cuando el trabajo de parto entra en la zona de alerta a pesar de que la vitalidad fetal esté conservada y conocer que el desarrollo de alerta no es en sí mismo una indicación de

interrupción del trabajo de parto. Algunos autores que emplean otros modelos rectos de partograma establecen con más precisión este concepto delimitando una línea de alerta y otra de acción; tal vez este elemento deba ser reconsiderado por los obstetras clínicos que utilizan este valioso instrumento. En nuestro servicio, el uso del Partograma con Curva de Alerta y la auditoría de indicaciones de cesárea usadas sistemáticamente, se han convertido en un método de análisis crítico permanente que permite control adecuado y aporta vigilancia importante de la sobreindicación de uteroestimulación, partos instrumentales y cesáreas. Se considera muy importante que el equipo de salud, compuesto por los obstetras clínicos, obstétricas, parteras y enfermeras, esté entrenado en el uso correcto de la curva de alerta, a fin de aumentar la seguridad en la toma de decisiones, con la disminución de las intervenciones innecesarias originadas en la desconfianza en los recursos humanos y técnicos de control. Además, el equipo debería estar involucrado en la búsqueda de un parto humanizado, minimizando el número de intervenciones que no hayan demostrado su utilidad significativamente, características de esta época, como demuestra el incremento de las demandas por malapraxis. La Curva de Alerta propuesta por el CLAP hace 11 años es un instrumento de incalculable valor clínico que nuestro equipo propone reconsiderar y revalorizar. Cuando se analiza la evidencia en la reducción de las cesáreas innecesarias se muestra la necesidad de redefinir el inicio de la fase activa del trabajo de parto, incremento del parto vaginal después de una cesárea anterior, uso de métodos no farmacológicos para el alivio del dolor, acompañante durante el trabajo de parto, uso de Partograma ajustado a la paridad de la mujer , control intermitente de la frecuencia cardiaca fetal, monitorear las indicaciones de la primera cesarea, versión cefálica externa en caso de feto en posición pelviana, posición vertical para el trabajo de parto y parto, entre otras. La implementación del Partograma con Curva de Alerta en un modelo de investigación con monitoreo continuo fue una decisión muy acertada. Con eso se ganó la atención del equipo y se dio liderazgo a las enfermeras obstétricas en su rol de asistencia al parto de riesgo habitual. En la modalidad de implementación, se realizaba una auditoria diaria de las indicaciones de cesárea en la revisión de entrega de guardia con los equipos médicos que ingresaban y los que salían, se auditaba el volumen de ampollas de ocitocina que semanalmente utilizaban los grupos de guardia y

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se conversaba sobre eso en los cambios de guardia. También se determinaba la tasa de cesárea y de estimulaciones uterinas con ocitocina, que cada equipo de guardia realizaba mensualmente, en un gráfico que quedaba restringido a la sala de médicos donde todos los equipos diariamente podían ver lo que los otros colegas del servicio estaban haciendo. Responsabilizar a los equipos por las decisiones fue importante, junto con la reflexión de las razones que dificultaban la implementación del concepto de limitar las intervenciones innecesarias, sobre las mujeres de riesgo habitual . Como regla de implementación de la Curva de Alerta, ningún caso debía utilizar fleboclisis para uteroestimulación con ocitocina, si la curva de dilatación cervical se encontraba a la izquierda de la curva de alerta. Limitar las intervenciones e incrementar la libre deambulación junto al acompañante fue la tarea cotidiana. Iniciar auditando la indicación de cesareas y seguir por la auditoria de la indicación de ocitocina fue una decisión secuencial, dado que fue identificada como causa oculta de las indicaciones de cirugía el uso inadecuado de estimulación, siendo el problema originado por la intervención y apareciendo la indicación de cesarea por sufrimiento fetal agudo como la punta del iceberg que tenía otras causas en su raíz. La regla era “solo“ se puede indicar uteroestimulación por hipodinamia, una vez que la paciente desarrollo alerta , o sea que cruzo hacia la derecha de la curva de alerta correspondiente a su paridad y posición. Sabíamos que era posible sobre intervenir con ese criterio de corte….pero la realidad era que casi todas las mujeres recibían al ingreso fleboclisis y uteroestimulación. Partiendo de esa realidad solo el 10 % recibirán ocitocina y así sería posible reducir la tasa de cesáreas iatrogénicas por su uso inadecuado de estimulación. Ese fue el mayor hallazgo por la Curva de Alerta, sin ninguna duda podía limitar las intervenciones potencialmente perjudiciales como el sobreuso de útero estimulación que es el origen de muchas cesáreas y sufrimientos fetales iatrogénicos. Hoy se sabe que hubieron mejores resultados cuando la evidencia científica en guías clínicas se implementa como parte de intervenciones múltiples, como reformas en la organización de los servicios y principalmente auditoria, vigilancia y revisión de acciones a los profesionales de salud involucrados. , Los indiscutibles mayores riesgos de mortalidad y morbilidad que vienen junto al incremento de las tasas de cesárea fueron claramente demostrados en EEUU en estudios controlados. Por ejemplo la Mortalidad Materna frente a un parto normal es de 3.3 por 100.00 nacidos

vivos y en una cesárea de 13.3 por 100.000; el riesgo de Embolia de líquido amniótico es de 3.3 a 7.7 por 100.000 nacidos vivos en un parto normal y de 15.8 por 100.000 nacidos vivos en una cesárea.(citas del trabajo del ACOG 2014) Como también en Canadá donde se describe un incremento de morbilidad severa grave 3 veces mayor cuando es practicada una cesárea comparado a parto normal; solo para mencionar alguna evidencia. El poder revisitar los robustos conceptos de fisiología obstétrica desarrollados por el equipo del CLAP en Uruguay a la luz de las actuales evidencias ; , solo refuerza que el uso de tecnologías leves , como el Partograma con Curva de Alerta, en un medio donde las intervenciones sean monitoreadas, revisadas y ajustadas garantiza la implementación de cambios que pueden garantizar el derecho a la salud, a la vida y el acceso a tecnología apropiada de las mujeres. En conclusión, el uso de la curva de alerta en los partos de bajo riesgo es un excelente instrumento, de fácil aplicación y con clara capacidad para discriminar las pacientes en las que el seguimiento deberá ser más pormenorizado y cuidadoso, dado que presentan mayor riesgo de uso de estimulación, mayor porcentaje de parto instrumental y recién nacidos que necesitarán también mayor cuidado. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. Rodolfo Gomez Ponce de León email: [emailprotected] Brasilia. Brasil

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Evaluación de las arterias cerebral media y la aorta abdominal en el sufrimiento fetal crónico Dr. Dalton Avila Gamboa1 Dt. Julio Gonell Morel2 Dr. José Garrido Calderón3 Dr. Cesar Lopez4 Dr Jose Garrido Mendez4 Dr. Francisco Thevenin4 1. Consultor de Investigación Perinatal. Federación Latinoamericana de Medicina Perinatal 2. GinecoObstetra y Perinatologo. Santiago. Rep. Dominicana. 3 GinecoObstetra. Centro Médico. Santo Domingo. Rep. Dominicana 4 GinecoObstetra. Hospital Luis Eduardo Aybar. Santo Domingo. Rep. Dominicana

INTRODUCCIÓN La centralización del flujo sanguíneo fetal es la redistribución de la sangre cuando ocurre una disminución de la presión de oxígeno, determinada por la activación del sistema nervioso autónomo, liberación de hormonas y síntesis de sustancias vasoactivas en determinados órganos. (7, 10, 17). La ecografía Doppler permite el registro de la circulación fetal y fetoplacentaria sin requerir a métodos invasivos, registrando mediante los flujos vasculares, el comportamiento de la irrigación sanguínea a diversos órganos en situación de hipoxia, pudiendo llegar a la determinación, que mientras en algunos la velocidad del flujo disminuye, en otros como el cerebro se incrementa (1, 12, 13, 20,22). Aunque los conceptos sean unánimes en afirmar que la velocimetría del flujo sanguíneo es un buen parámetro para evaluar el bienestar del feto y diagnosticar los que están en crecimiento intrauterino retardado, existe controversia si la vasodilatación central o la vasoconstrición de la periferia son indicadores que representan también de manera fiel el sufrimiento fetal. Con objeto de conocer la realidad de estos criterios se desarrollo una investigación que pretende establecer claridad en el proceso de concentración hemodinámica en casos normales y en los de restricción del desarrollo intrauterino. MATERIAL Y METODOS En este estudio prospectivo participaron 100 embarazadas atendidas en el Centro Médico Privado y en el

Hospital Luis E. Aybar de la ciudad de Santo Domingo, Republica Dominicana y en el Departamento de Perinatología del Hospital Universitario José Maria Cabral y Baez de Santiago de los Caballeros, Republica Dominicana. Todas las pacientes tenían seguridad de la fecha de la última menstruación y ecografía del primer trimestre confirmando la semana de gestación. Se incluyeron 22 casos con hipertensión arterial crónica; 15 con diabetes mellitus; 15 con isoinmunización al factor Rh; 10 con adicción a cocaína y 38 sin patologías, ni signos de alteración y que fueron calificadas como normales. En los 62 casos en que las madres tenían las patologías referidas, los fetos presentaron biometría por abajo del percentil 10, por lo que se registro retardo del crecimiento intrauterino. La exploración vascular se efectuó mediante tecnología Doppler, sonda de 3.5 MHz y filtros de 100 Hz. El análisis analítico de la onda se realizó automáticamente logrando como resultado el índice de resistencia. Los valores de referencia, tanto de los índices de la arteria cerebral media como de la aorta abdominal, fueron los de las tablas de Codesido (3), que en la aorta se consideraron patológicos cuando se encontraron por arriba del percentil 90 y en la cerebral media cuando se estaban por debajo del percentil 10. El estudio Doppler de la aorta se realizó ubicando el ángulo adecuado al tomar como referencia la columna vertebral del feto y se obtuvo el ángulo de incidencia correcto mediante un desplazamiento en el mismo plano hacia el polo cefálico fetal. Para la medida de la arteria cerebral media se realizó un corte a nivel de

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la base del cráneo, unos centímetros por debajo del utilizado para la medida del biparietal, en el que se distinguen con facilidad el borde de las alas menores del esfenoides, el latido de los vasos que conforman el polígono de Willis y el borde superior del peñasco del temporal. Se debe tener en cuenta que las cerebrales medias y posteriores siguen en su comienzo el trayecto de las crestas óseas del ala del esfenoides y del peñasco del temporal, respectivamente, mientras que las cerebrales anteriores siguen la línea media. La presencia del sufrimiento fetal crónico se estableció a partir de la detección de desnutrición fetal, diagnosticada por el registro de retardo del crecimiento intrauterino (CIR), en base a la relación entre el peso y la talla por debajo del percentil 10. En el presente estudio se uso la prueba Chi cuadrada para tablas de contingencia, permitiendo un índice de confianza del 95%, con una valoración de probabilidad menor al 5%. RESULTADOS En la tabla I, se observa la distribución de los neonatos conforme al estado nutricional en el nacimiento y el índice de resistencia de la arteria cerebral media y se verifica que de un total de 38 neonatos con peso y talla adecuados ninguno presentó evidencias Doppler alteradas y constituyeron el grupo de verdaderos negativos (100% de especificidad). Se registraron 62 casos con retardo en el desarrollo intrauterino, observándose que 6 neonatos con crecimiento asimétrico (9.7%) tenían resultado Doppler normal, por lo que integraron el grupo de falsos negativos. El Doppler de la arteria cerebral detecto 56 fetos asimétricos (90% de sensibilidad)

sultado doppler normal, se podía descartar con una seguridad de 90% la asimetría. Cuando presentó un resultado alterado se podía predecir con una seguridad de 100%, que el feto tendría un peso bajo en relación a su talla. El estudio del flujo sanguíneo de la aorta abdominal, en la tabla I, permite observar la distribución de los neonatos conforme al estado nutricional en el nacimiento y el índice de resistencia de la aorta, donde se verifica que de un total de 38 neonatos con peso y talla adecuados ninguno presento resultado de Doppler alterado. En relación a los 6 neonatos asimétricos que presentaron el último resultado de Doppler normal (falsos negativos) evolucionaron sin complicaciones, ni requerimiento de cuidados intensivos. La figura 1 muestra que el Doppler de la aorta detectó con una certeza del 90% los fetos asimétricos (90% de sensibilidad) y descartó con un 100% de seguridad esa misma patología ( 100% de especificidad ). Fetos con un Índice de resistencia de la aorta alterado tuvieron un riesgo 9.2 veces mayor de tener peso bajo en relación a la talla que aquellos con Doppler normal (riesgo relativo = 9). Observando los valores predictivos (positivo y negativo) del examen se vió que cuando el feto presentó un resultado Doppler normal, se podía descartar con seguridad de 90% la asimetría. Cuando presentó un resultado alterado se podían predecir con seguridad de 100% que el feto tendría un peso bajo en relación a su talla. FIGURA 1 DIAGNOSTICO DE NEONATOS ASIMETRICOS VALORES ESTADISTICOS DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y AORTA ABDOMINAL

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TABLA 1 DISTRIBUCION DE LOS NEONATOS SEGUN EL ESTADO NUTRICIONAL Y EL INDICE DE RESISTENCIA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y DE LA AORTA ABDOMINAL AORTA

100

87 70

40 20

CEREBRAL MEDIA

neonatales

NORMAL

ALTERADO NORMAl

ALTERADO

NEONATOS

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

SIMETRICOS NEONATOS

ART. CEREBRAL MEDIA 5

Caract.

V.P.P

V.P.N

AORTA ABDOMINAL

ASIMETRICOS

Fetos con un índice de resistencia de la arteria cerebral media alterado tuvieron un riesgo 9 veces mayor de tener peso bajo en relación a la talla, que aquellos con Doppler normal (riesgo relativo = 8,9). Observando los valores predictivos (positivo y negativo) del examen se vió que cuando el feto presentó un re-

DISCUSIÓN Se ha demostrado que los procesos de hipoxia fetal provocan vasoconstricion en la periferia del cuerpo y vasodilatación central, lo cual se revela con certeza en los casos de crecimiento intrauterino retardado. Las razones fisiopatológicas se ubican en la mayor representatividad que tiene la carótida interna en la circulación central (21), sin embargo al estudiar las

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arterias cerebral anterior, media y posterior en el mismo grupo de fetos se ha demostrado que estas arterias tienen diferentes valores de sensibilidad en el diagnóstico de CIR, siendo 60%, 85% y 100%, respectivamente. La mayor sensibilidad de la arteria cerebral media en relación a la aorta puede ser atribuida al hecho de que ésta irriga regiones muy nobles dentro del cerebro. En relación a la circulación periférica del feto, la aorta tampoco perece ser el vaso ideal, pues 2/3 del flujo de la aorta van en dirección de la circulación umbilical y solamente 1/3 va en dirección del feto (18). En otras regiones de la periferia del feto como la arteria renal, la resistencia del flujo sanguíneo de este órgano disminuye durante la gestación (23), mientras que la resistencia de la aorta se mantiene constante en el último trimestre del embarazo (22), por lo que se estima que la aorta abdominal no tiene una representatividad fidedigna en la resistencia periférica del feto, debido a que su flujo sanguíneo esta determinando por el diámetro vascular y no por la velocidad del mismo, explicando de esta manera la baja sensibilidad de la velocimetría de esta arteria. Se señala (5) que el flujo sanguíneo para el tracto digestivo y órganos relacionados se mantiene estable cuando la tensión de oxigeno no disminuye por debajo de 2mM. Sin embargo cuando disminuye severamente se encuentra por debajo de esta cifra. Esta plataforma de estabilidad no fue observada en relación al aumento del flujo sanguíneo de la corteza del tronco cerebral (2) donde la mas pequeña variación de la tensión de oxigeno aumenta el flujo sanguíneo, registrando por consiguiente que la arteria cerebral media tiene más sensibilidad que la aorta. Otro factor que podría explicar el aumento de la velocidad de la sangre en la arteria cerebral cuando hay pequeñas variaciones en la tensión de oxigeno es que el consumo de oxigeno permanece constante a nivel de los tejidos cerebrales a pesar de encontrarse en niveles de baja tensión de oxigeno, lo cual da en nuestro estudio un valor predictívo positivo del 52%, por lo que esta manifestación tiene un papel de maxima importancia en situaciones de “stress”. Nicolaides et al. (14) observaron que en los fetos inmunizados no hidrópicos hay una correlación inversa entre la hemoglobina y la velocidad de la sangre en la aorta, o sea cuanto mayor la anemia del feto, mayor es la velocidad de la sangre en la aorta, atribuyendo este hecho a la disminución de la viscosidad de la sangre. En contrapartida si la madre es portadora de enfermedad que llevaría a la disminución de la

vascularización de la placenta y que consecuentemente aumentaría la resistencia a nivel de la arteria umbilical este incremento de resistencia disminuirá la velocidad de la sangre en la aorta abdominal del feto (6). Algunos trabajos experimentales en animales demostraron que el flujo sanguíneo de la placenta no cambia cuando la oveja respira una mezcla hipóxica de gases (4. 15, 19). Lo mismo ha sido demostrado por Furnia et al. (5) cuando observaron que el flujo sanguíneo de la placenta no cambia cuando la baja tensión de oxígeno es secundaria a la anemia. En los casos anteriores, la variación de la velocidad del flujo en la aorta dependería apenas de la vasoconstricción selectiva, mediada por la inervación alfa adrenérgica del intestino, riñon y periferia del feto (17), o sea que solamente 1/3 del flujo sanguíneo estaría sometido a la alteración de la velocidad, mientras que los otros 2/3 no estarían sometidos al aumento de la resistencia, lo que justificaría el nivel de sensibilidad de la aorta observado en el estudio. Otro factor determinante del flujo cerebral en la situación de hipoxia es la afinidad del oxígeno por la hemoglobina del feto, la cual es determinada por la edad gestacional y tipo de hemoglobina (8,9), cuanto mayor es la afinidad del oxígeno más se hace necesario el aumento del flujo cerebral en la hipoxia. Este factor determinante del flujo no es demostrado en la circulación de la periferia del feto. La rica inervación de los vasos cerebrales demuestra que este sistema puede tener un papel determinante en la vasodilatación cerebral independiente de la vasoconstricción periférica, siendo que este mecanismo debe ser de mayor importancia en el cerebro inmaduro (16). Nuestros estudios sobre la centralización del flujo aportan mayor evidencia sobre la respuesta fisiológica del feto a la agresión hipóxica crónica, permitiendo seguridad en afirmar el estado de sufrimiento crónico del feto. El proceso de centralización del flujo en el feto es determinado en dos niveles no coincidentes, o sea vasodilatacion central (arteria cerebral media) y vasoconstricción periférica (reflejado en la aorta abdominal). La circulación periférica cuando está comprometida en el estudio de Doppler ofrece mayor seguridad del diagnóstico del crecimiento retardado del feto. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. Julio Gonell Morel email: [emailprotected] Santiago de los Caballeros. República Dominicana

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Diagnóstico prenatal de alteraciones cromosómicas a través de amniocentesis Dr. Freddy González Arias Dr. Juan Pérez Wulff Dr. Ricardo Hernández Dr. Venancio Simosa Dra. María Fernanda González G. Centro Nacional de Genética Humana y Experimental, Instituto de Medicina Experimental. Universidad Central de Venezuela. Caracas.Venezuela

INTRODUCCIÓN El estudio cromosómico en el líquido amniótico (LA) constituye una de las formas de evaluación fetal utilizadas con mayor frecuencia y es la indicación más frecuente de diagnóstico invasivo. (1-3) Lamb reporto la introducción de una aguja en el saco amniótico por primera vez en 1881, pero el diagnóstico prenatal de enfermedades genéticas se inició realmente con los reportes de Bevis en 1950, con los estudios de LA en isoinmunización por Rh. (4,5) A mediados de la década de los 50 se reporta la posibilidad de determinar el sexo fetal a través del corpúsculo de Barr en las células del líquido amniótico(6-8); sin embargo es en 1966 cuando por primera vez Steele y Breg (9) demuestran la viabilidad de las células fetales al realizar el primer cultivo celular de LA obteniéndose el cariotipo fetal , y en 1967 Jacobson publica el cariotipo de 56 fetos obtenidos por amniocentesis durante el segundo trimestre.(10) Desde ese momento ha venido en aumento su uso gracias a los avances en las técnicas de laboratorio para el crecimiento celular y a la ayuda de la ultrasonografía para la extracción dirigida de LA, ofreciendo la ventaja de conocer el cariotipo fetal de forma segura antes del nacimiento, lo cual contribuye a la tranquilidad de la madre y de la familia, convirtiéndose la Amniocentesis Genética (AG) en el procedimiento invasivo más frecuente entre las 15 y las 20 semanas de gestación por su alta seguridad. (11-13) La prevalencia de alteraciones cromosómicas como causa de abortos espontáneos en primer trimestre es mayor del 50 %, los fetos con aneuploidías representan 6-11 % de todos los mortinatos y muertes neonatales y está presente en 0,65% de los recién nacidos con alteraciones cromosómicas compatibles con la

vida pero con alta morbilidad y minusvalía en la infancia (3). La Trisomía 21 (T21) es la principal alteración cromosómica durante el diagnóstico prenatal y postnatal presentando una incidencia de 1 en 600-1000 nacidos vivos y es el resultado de la no disyunción que puede ocurrir de forma esporádica durante la meiosis parental, alteración que se ve aumentada por la edad materna, siendo significativa después de los 35 años de edad. Las Trisomías 18 y 13 se ven en 1/5.000 y 1/5.000-10.000 nacidos vivos, respectivamente. (1417) Muchas malformaciones fetales están asociadas a alteraciones cromosómicas y desde hace unos años gracias al advenimiento de mejoras en la evaluación ecográfica se vienen evaluando marcadores ecográficos, los cuales son hallazgos que presentan algunos fetos con alteraciones cromosómicas, es por eso que la evaluación ecográfica del feto es muy importante para conocer su bienestar y poder sospechar la presencia de alteraciones cromosómicas. (18,19) La evaluación y medición de la Translucencia Nucal (TN) y de los marcadores bioquímicos (β-hCG y PAPP-A) para el despistaje de alteraciones cromosómicas en el primer trimestre ha ayudado a identificar a las pacientes que realmente se les debe indicar un procedimiento invasivo dependiendo de su resultado (20-23). Las pacientes con antecedentes de hijos o pérdidas anteriores con Trisomías (T) tienen riesgo aumentado de recurrencia hasta de 1,6-8,2 veces (24). Es por todo esto que la edad no es la única indicación para realizar amniocentesis y su objetivo no es solo diagnosticar una alteración cromosómica sino conocer el bienestar fetal y de esta manera tranquilizar a la madre y a la familia sobre el cariotipo normal de su bebé.

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El análisis cromosómico de los amniocitos cultivados en metafase es el método más usado para el estudio de cariotipo fetal y sigue siendo el método de diagnóstico seguro realizado en el período neonatal. (4,25) El objetivo principal de este trabajo es presentar la prevalencia de alteraciones cromosómicas en 9.340 LA analizados en un centro de referencia en Caracas, Venezuela y de esta manera conocer el comportamiento de las mismas en un país latinoamericano. MATERIAL Y METODO Se realiza el presente trabajo retrospectivo, descriptivo de tipo longitudinal, donde se revisan las historias médicas de 9.340 amniocentesis y sus resultados citogenéticos realizadas entre enero de 2.000 y diciembre de 2.010 en la Unidad de Obstetricia y Ultrasonido del Centro Nacional de Genética Humana y Experimental de la Universidad Central de Venezuela y se excluyen 215 historias por no contar con la información completa, quedando la muestra en 9.125 estudios. Se les realizó una historia de recolección de datos a todas las pacientes que acudieron a la unidad y se les suministró un consentimiento informado amplio y explicativo del procedimiento y posibles complicaciones, para ser aceptado y de esta forma autorizar la realización del procedimiento. Se les realizó un estudio ecosonográfico con transductor convex de 3,5 MHz, para precisar la edad de gestación, anatomía fetal detallada, localización placentaria y selección de la mayor ventana para la toma de LA. Utilizando las medidas de asepsia y antisepsia, y el uso de guantes de látex estériles, se introduce una aguja de punción lumbar de calibre 22 G y 3.5 pulgadas de longitud en el saco amniótico bajo visión ecográfica directa y continua. La punta de la aguja se observa como un punto refringente, ofreciendo la seguridad de su localización dentro de la cavidad amniótica, luego de retirado el guiador se aspira 1 ml de LA el cual se desecha para evitar contaminación con células maternas e inmediatamente se procede a aspirar el líquido de forma continua hasta obtener un promedio de 18 ml. (26) El LA obtenido se procesa en el laboratorio del mismo centro, luego de colocados en tubos cónicos estériles son centrifugados a 1.000 revoluciones por minuto durante 10 min, se extrae el sobrenadante para realizar otras determinaciones como la cuantificación de la fetoproteína, mediciones de Inmunoglobulinas o pruebas de PCR para determinación viral. El taco celular se siembra en 2 cc de medio de cultivo Am-

niomax ® ( Life technologies Corporation), al cual se le agrega un buffer para estabilizar el pH entre 6.9 y 7. La mezcla se vierte en dos frascos aplanados gaseados con CO2, se cierran y se colocan en estufa a 37°C durante 8 días para comenzar el cultivo citogenético, a la semana siguiente se les cambia el medio de cultivo y son observados al microscopio invertido todos los días hasta encontrar 5 ó más colonias, momento en el cual son procesados y fijados en láminas portaobjeto de vidrio. Realizamos bandas G de tripsina para estudiar un total de 20 metafases, obteniendo así el cariotipo fetal, finalmente se fotografía para ser entregado al paciente con su respectivo informe genético. (27) En los casos en los cuales se obtuvo un resultado cromosómico anormal se procedió a realizar el asesoramiento genético con la finalidad de explicarles a los padres en que consiste el problema y la expresión clínica de la anormalidad y sus consecuencias, así como los riesgos de recurrencia. RESULTADOS Durante el período referido se realizaron 9.340 amniocentesis y sus respectivos estudios cromosómicos en (LA) analizándose 9.125 resultados. Del total de pacientes sometidas a amniocentesis 5.503 se encontraban en el grupo de 35 años o más representando el 60,3 %, seguida por el grupo de menores de 35 años con 3.595 pacientes (39,4 %) y solo 0,3 % eran pacientes menores de 15 años (Cuadro 1). CUADRO 1 Edad Materna Años

≤15

0,3

16-34

3.595

39,4

≥35

5.503

60,3

9.125

100

En cuanto a la edad de gestación para el momento del estudio 4.475 pacientes se encontraban entre las semanas 16 y 17 lo que corresponde a un 52%, con un promedio de 16,9 semanas. El 99% de las amniocentesis se realizaron después de las 15 semanas, existiendo solo 1% de amniocentesis precoz. (Cuadro 2) La indicación más frecuente correspondió a la edad materna igual o mayor de 35 años en 5.503 pacientes representando 60,4%, en segundo lugar 1.113 gestantes expresaron que se realizaron el estudio por angustia lo que corresponde a un 12,2%, el despistaje bioquímico en suero materno alterado se presentó en

359

al sexo masculino y 45,9% al sexo femenino. (Cuadro 5) Al clasificar los resultados de los 205 líquidos amnióticos anormales según su tipo, se observó que la alteración cromosómica más frecuente fue la numérica en 159 LA (77,56 %), seguida de la estructural en 35 casos (17,1%) y por último los mosaicos en 11 casos (5,3 %) (Cuadro 6)

CUADRO 2 Edad de Gestación Semanas Semanas

< 14

1.460

2.555

2.190

1.369

821

456

183

9.125

CUADRO 6 TIPO DE ANOMALÍA CROMOSÓMICA

100

1.102 pacientes (12%) y la ecografía alterada en 886 pacientes (9,7%) y (Cuadro 3).

Numérica

159

77,6

Estructural

17,1

Mosaicos

5,3

205

100

CUADRO 3

Del total de líquidos cultivados la alteración cromosómica más frecuente obtenida fue la T21 en 89 casos correspondiendo al 0,98% seguida por la T18 en 30 casos (0,33%), las alteraciones en los cromosomas sexuales con igual número de 30 casos y la T13 en 6 casos (0,07%) (Cuadro 7)

Indicación N

Edad Materna > 35 años

5.503

60,4

Angustia

1.113

12,2

Riesgo sérico

1.102

Ecografía **

886

9,7

Antec P o F *

521

5,7

9.125

100

CUADRO 7

Cariotipos (Total de la serie 9.076)

*Antec. Personales o Familiares de cromosomopatías **Malformaciones o marcadores ecográficos

Se registraron 8.871 resultados con cariotipo fetal normal (97,23%) y 205 resultados anormales (2.26%), en 49 casos (0,51%) no se pudo obtener crecimiento celular por diferentes causas (Cuadro 4) CUADRO 4 RESULTADOS DEL CULTIVO

Normales

8.871

97,74

Trisomía 21

0,98

Trisomía 18

0,33

Trisomía 13

0,07

Otras Trisomías

0,03

Aneuplodias sexuales

0,33

Rearreglos Balanceadas

0,17

Normales

8.871

97,23

Rearreglos no balancedas

0,08

Anormales

205

2,26

Tetra y Triploidias

0,02

Sin crecimiento

0,4

Mosaicos

0,12

Contaminación Bacteriana

0,09

Otras( Inv,Del,frag)

0,13

Contaminación Materna

0,02

9.125

100

9.076

100

En cuanto a la distribución por sexo de los resultados normales, evidenciamos que el 54.1% correspondió CUADRO 5 CARIOTIPOS NORMALES N

46 XX

4.072

45,9

46 XY

4.799

54,1

8.871

Al distribuir los 205 Líquidos Amnióticos alterados, 128 casos ( 62,5 %) correspondieron a Aneuplodías Autosómicas seguido por 30 Aneuplodías Sexuales representando el 14,6% y luego los rearreglos de tipo Balanceado en 15 casos ( 7,3%) y posteriormente los Mosaicos en 11 casos ( 5,3 %) (Cuadro 8) Dentro de los 128 casos de Aneuplodías Autosómicas la T21 fue la más frecuente en 89 casos (69,5%) se-

360

guida de la Trisomía 18 en 30 casos (23,5%) y luego la Trisomía 13 en 6 casos (2,3%) (Cuadro 9) Dentro del grupo de cariotipos con Mosaicos se encontraron 3 casos del tipo 46 XY/46 XY +21 (27,4%) con igual número de casos el tipo 46 XX/45 X0 (cuadro 10) CUADRO 8

relación con la edad materna se observa que a partir de los 35 años se encuentran 135 casos con alteraciones cromosómicas representando el 85,97% y en el grupo de menores de 34 años se presentaron 22 alteraciones cromosómicas (14,03%) y en el grupo de menores de 20 años no se presentó ninguna alteración. (Cuadro 12)

Cariotipos Anormales (Total de la serie 9.076)

CUADRO 11 Aneuploidías Sexuales

Aneuplodía autosómica Aneuplodías sexuales Rearreglos Balanceadas Rearreglos no balancedas Tetra y Triploidías

128

62,5

30 15 7 2

14,6 7,3 3,4 1

Mosaicos

5,3

Otras( Inv,Del,frag)

5,9

Total Cariotipos anormales

205

2,26

47 XXY

47 XXX

23,3

47 XYY

16,7

45 X0

13,3

45 X0 + mark

6,7

100

CUADRO 12 CUADRO 9 Cariotipo con Aneuploidía Autosómica

Distribución de Número de casos de líquidos amnióticos con alteración cromosómica numérica y edad materna Edad

Alteración Cromosómica

46 Total

Trisomía 21

Trisomía 18

Trisomía 21

69,5

Trisomía 13

Trisomía 18

23,5

47XX+9

Trisomía 13

4,7

47XX+16

Otras Trisomías

2,3

45XC

100

47XXX

1,41

47XXY

47XYY

45X0 +mark

Total

157

5.73

50.94

34.4

0.63 100

Aneuploidías autosómicas

128

CUADRO 10 Cariotipos Mosaicos

46 XY/47 XY + 21

27,4

46 XX/45 X0

27,4

46 XY/45 X0

18,2

46 XY/47 XY +15

46 XY/47 XY +13

46 XX/46 XY

100

En cuanto a las Aneuplodías Sexuales la alteración 47 XXY se presentó en 12 casos lo que representó el 40% del total de 30 casos con este tipo de alteración, seguida de la 47 XXX en 7 casos (23,3%) y la 45 X0 se presentó en 4 casos (13,3%) (Cuadro 11) Dentro de la tabla de alteraciones cromosómicas y su

DISCUSIÓN La amniocentesis genética para la determinación del cariotipo prenatal es un método de diagnóstico fetal cada vez más utilizado y en manos especializadas es un procedimiento muy seguro, siendo el riesgo de pérdida fetal reportada en la literatura de 1 en 300500. (3) Para indicar una AG se debe realizar una selección de las pacientes embarazadas que por sus antecedentes se vea aumentado el riesgo de tener alteraciones cromosómicas como son la edad materna mayor o igual de 35 años, que en nuestro estudio correspondió a la indicación más frecuencia en el 60,4% coincidiendo

361

con Snijners (28) y autores latinoamericanos como Huaman-Guerrero quien la reporta como la indicación más frecuente aunque con 34,9% (29) y siendo muy distante al 19% registrado por Smith (30) o al 14,4% reportado por Kohatsu (31). Como se observa en nuestra serie, la edad materna es la principal indicación para la realización de AG, y como somos un centro de referencia especializada en este tipo de estudios no controlamos la indicación de los mismos, pero en los últimos años gracias a la constante actividad académica se están comenzando a utilizar las pruebas bioquímicas del primer trimestre y el ultrasonido morfológico ya que son sustancialmente más efectivos que la edad materna sola, como método de despistaje o descarte de alteraciones cromosómicas. También es necesario fomentar políticas públicas donde sea absolutamente recomendado un criterio de despistaje general diferente a la edad materna, y lo ideal sería resaltar las pruebas de despistaje en primer trimestre (séricas y ecográficas) y el despistaje rutinario de malformaciones o marcadores en el primero y segundo Trimestre. El antecedente de hijo anterior con Síndrome de Down u otra cromosomopatía, retardo mental de etiología desconocida, antecedentes de uso de drogas o medicamentos en los padres son algunas de las indicaciones identificadas como angustia materna y si bien no tiene una indicación médica absoluta, se presentó en 1.113 casos (12,2%) siendo la segunda indicación en nuestra serie, mucho más bajo que el 0,3% reportado por Kohatsu (31). La malformación fetal fue la indicación en 9,7% a diferencia de otras series donde puede llegar a cifras tan altas como 69,8% (31) pero en la mayoría de las series la malformación correspondió al 12% muy parecida a la nuestra (32,33) y el riesgo sérico alterado en segundo trimestre se presentó en 12% de las indicaciones. Al distribuir los casos según la edad de gestación para el momento de la amniocentesis, el 68% de las pacientes se encontraban entre las 15 y 17 semanas, con un promedio de 16,9 semanas comparable con lo reportado por Gratacos (34) y menor a lo reportado por Kohatsol quien coloca las 20 semanas de embarazo en promedio (31), aunque somos de la idea de ofrecer este método diagnóstico lo más temprano posible para así obtener un resultado también temprano. El 99% de las amniocentesis fueron del tipo clásica, existiendo solo 1% de amniocentesis precoz y correspondió a un pequeño grupo con el cual se realizó un trabajo de investigación que no arrojó complicaciones significativas (26), aun así se abandonó la técni-

ca por las recomendaciones en la literatura internacional donde se reporta mayor incidencia de abortos y complicaciones neonatales y es por eso que no se recomienda realizar la amniocentesis antes de las 14 semanas (34-38) La AG no debe ser utilizada como un método rutinario de estudio, ya que pudimos evidenciar que de 9.125 casos sólo el 2,26% correspondió a casos anormales y el restante 97,23% a casos sin alteraciones, similar a lo reportado en la literatura latinoamericana de 0,5 % en la población general y hasta 5 % en recién nacidos con malformaciones (39) y en la reportada por Aguilar de 3,94 % de alteraciones cromosómicas (40), llegando a variar hasta 8,4% (27) y diferente a lo reportado por Kohatsu (31) quien reporta 67% de anormalidad ya que su principal indicación fue la presencia de malformación fetal, aunque en la literatura se reportan valores promedios que rondan el 14% (33) La falla en el cultivo la reporta Kohatsu en 6,7% de su serie (31) pero en general está alrededor de 1% muy parecida a lo reportado en nuestra serie de 0,51% representando una excelente experiencia en calidad de cultivos. (27,41) De los casos anormales la alteración cromosómica más frecuente fue la numérica con un 77,56% y dentro de éstas la Trisomía 21fue la que ocupó el primer lugar en el 0,98% de la muestra total y del grupo de 128 aneuploidías autosómicas representó el 69,5% seguida por la T18 en 0,33% del grupo total y 23,5% del grupo de aneuploidías y luego la T13 en 0,07% y 4,7% de los 2 grupos respectivos, similar a lo reportado por Mathews (42) quien reporta la T21 en 43,4% y en el mismo orden aunque con valores variados y diferentes a lo reportado por Kessler de 3,2% para T21; 2,7% para T18; 0,7% para T13 y 0,6 % para X0 (27) y otra serie reporta 8,7 % de T21.(29) La T21 se trata de una de las cromosomopatías más frecuentes pero también una de las más compatible con la vida a pesar de las múltiples malformaciones asociadas y también considerada la causa genética más común de retardo mental moderado a severo, acompañado de cardiopatía en 40% y anomalías gastrointestinales en 5%, con una incidencia incrementada de leucemia en casi 20 veces y asociación a degeneración neuronal similar al Alzheimer en la edad adulta (43, 44) a diferencia de las T18 y T13 que presentan malformaciones severas incompatibles con la vida, tales como malformaciones del Sistema Nervioso Central, Cardiopatías congénitas complejas entre otras. Es importante hacer notar que en el caso de las trisomías 13

362

están presentes defectos de la línea media facial como lo es la Hendidura Labio palatina y la Holoprocencefalia la cual puede ser detectada mediante ecosonografía fetal en el segundo trimestre del embarazo. Las anomalías de los cromosomas sexuales se encuentran en segundo lugar en la incidencia de alteraciones con un total de 30 casos representando el 0,33 % de la muestra total y dentro del grupo de las 205 alteraciones cromosómicas correspondió el 14,6% y la distribución se presentó en forma de trisomías en 80 % siendo la más frecuente el Síndrome de Klinefelter (47 XXY) en 40%, seguido del 47 XXX , y la monosomía del cromosoma X (Síndrome de Turner) se presentó en el 13.3% de las alteraciones de los cromosomas sexuales, en donde la alteraciones fenotípicas más evidente es la talla baja en la edad escolar seguida de la disgenesia gonadal, diagnóstico que debe realizarse en toda niña con talla baja de causa desconocida, igualmente explicable por ser compatibles con la vida pero diferente de las alteraciones cromosómicas anteriores porque su desarrollo mental es normal, solo en algunos casos hay trastornos de aprendizaje o trastornos motores menores y alteraciones fenotípicas que van a ser evidentes a partir de la edad escolar. (21,22) Las anomalías estructurales que corresponden a las traslocaciones, delecciones e inversiones se presentaron en un 5,9 % de las alteraciones y los mosaicos en un 5.3 % similar a otras series. En base a este trabajo podemos concluir que la AG debe realizarse solo a las pacientes en las que exista indicación ya que la edad materna per se no es la principal causa de alteraciones cromosómicas, lo cual se demuestra en este trabajo. A partir de la semana 15 de gestación es seguro realizarla y el objeto de la misma es lograr una mejor medicina preventiva prenatal asegurando así el máximo bienestar para el feto y sus progenitores. No debe ser utilizada como un método rutinario ya que pudimos evidenciar que del total de LA estudiados solo el 2,26% presentó anomalías cromosómicas. Las parejas con embarazos que presenten alteración cromosómica deben ser asesorados por un médico especialista, quien les explicará la etiología de la enfermedad, los riesgos de recurrencia, y el pronóstico fetal, con el objeto de que conozcan el problema y de esta manera prepararse para la afectación de su feto. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección delAutor Dr. Freddy González Arias email: [emailprotected] Caracas. Venezuela

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Atención del embarazo temprano Dr. Percy Pacora Portella1 Dr. Gustavo González Rengifo2 Dr. Ygor Perez Solf3 1 Profesor de Ginecología y Obstetricia U.N.M.S.M. Departamento de Ginecología y Obstetricia , Hospital Nacional docente Madre Niño “San Bartolomé”. 2 Profesor Asociado de Ginecología y Jefe de la Unidad de Reproducción, Instituto de Investigaciones de la Altura y Director del Laboratorio de Endocrinología y Reproducción, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. 3 Médico Asistente del Departamento de Ginecología y Obstetricia – Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Centro de Fertilidad y Reproducción Asistida (CEFRA) Lima. Perú

INTRODUCCIÓN En latinoamerica, la primera consulta médica de la mujer generalmente ocurre como resultado del embarazo, el cual muchas veces no ha sido programado. Pese a que los estudios han demostrado que los embarazos planificados generalmente tienen mejores resultados que los no planificados (1), la realidad señala que 66% de los embarazos no son planeados (2,3) y hasta 50% de los embarazos presentan conductas de riesgo que pueden ser modificadas para un mejor resultado perinatal, tales como mejorar la nutrición, dejar de fumar, abandonar el consumo de alcohol o drogas, normalizar el índice de masa corporal o iniciar la atención prenatal en forma temprana a fin de identificar y tratar la violencia domestica. El propósito de este artículo es revisar los conocimientos actuales acerca del origen de las enfermedades fetales y presentar la forma de atender el embarazo temprano para permitir que todo niño dentro del útero se desarrolle saludablemente. Las enfermedades humanas son de origen hereditario y/o ambiental y por la característica de los factores patogénicos que intervienen son de naturaleza anatómico, social, sicológico, nutricional, metabólico, toxico, infeccioso y vascular (4, 5). Estos factores intervienen aislada o simultáneamente en la salud de la gestante antes de la semana 14, ocasionando los fenómenos patogénicos que conducen a las enfermedades materno-fetales como complicaciones obstétricas, tales como aborto (6-9), embarazo ectópico (9), defectos congénitas severos (9), embarazo múltiple (9-11), preeclampsia (17-10), parto prematuro (11,12), desnutrición fetal (11,13) y muerte fetal (13). La atención efectiva del embarazo consiste en asegurarnos del funcionamiento de una familia o comunidad en forma saludable. (5).

Las enfermedades humanas son de origen hereditario y ambiental. Por tal motivo, el primer paso para adquirir una vida saludable es conocer la historia familiar a fin de identificar el origen de las enfermedades y la muerte de los miembros de la familia con el propósito de no repetir los mismos patrones de pensamiento y conducta de los ancestros (4,5) . Debido a que las enfermedades ligadas al sexo o enfermedades autosómicas pueden saltar una generación, es importante realizar la historia familiar de hasta tres generaciones, por lo menos la evaluación de la historia familiar del paciente ayuda a identificar los riesgos hereditarios para el feto. De igual manera las enfermedades maternas con repercusión fetal deben ser investigadas, como por ejemplo, una mujer puede no ser consciente de que una historia familiar de enfermedad tromboembólica puede ponerla en riesgo de estas complicaciones durante el embarazo. La violencia doméstica y social es uno de los factores más importantes que favorece el desarrollo de la enfermedad humana y la muerte prematura. Actualmente se reconoce que las enfermedades de la mente y la conducta, tales como la esquizofrenia (15), el retardo mental (16) , las adicciones (22,24), los problemas en el aprendizaje (22,23,25), la epilepsia (17,18) y el asma en los niños (19,20) tienen como principal factor condicionante la violencia doméstica y la familia disfuncional. Aun más, la violencia física o emocional durante el embarazo por parte de la pareja se asocia a mayor riesgo de preeclampsia, una de las más importantes causas de morbimortalidad maternoinfantil (21). Por tal motivo, se justifica la existencia de un programa de actividades médicas durante la atención temprana del embarazo dentro de los centros de atención de la salud de la mujer que fomente, eduque y oriente

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la creación de la familia saludable, fortalezca la unión familiar desde una perspectiva interdisciplinaria y asegure la salud de la mujer y su niño en desarrollo, basada en evidencias científicas, interrumpiendo los ocho factores patogénicos (anatómico, vascular, social, psicológico, nutricional, metabólico, tóxico y vascular) de la enfermedad, brindándole a la mujer y su familia herramientas para el autocuidado de la salud mental, la nutrición saludable, la cultura de paz y el buen trato, la estimulación prenatal, y el tratamiento oportuno de las enfermedades crónicas con la finalidad última de reducir la muerte y la morbilidad materna e infantil. Siete son las tareas a realizar en la atención del embarazo temprano : 1.- Establecer la ubicación del embarazo: 2.- Establecer la edad gestacional, el número de fetos y características de la placenta, cordón umbilical y membranas corioamnióticas; 3.- Establecer el estado de nutrición materno; 4.- Identificar el apoyo familiar, la violencia doméstica y el trastorno del ánimo; 5.- Identificar los factores de riesgo específicos; 6.- Educación de la madre, la pareja y la familia en el cuidado de la salud de la madre y el niño en formación; 7.- Establecer una red de apoyo nutricional y vigilancia de la salud promoviendo la salud mental y la cultura de paz en la familia y la comunidad mediante la educación que difunda la vida saludable. Esta intervención interdisciplinaria puede reducir: 1) la muerte materna por violencia social y falta de atención médica oportuna; 2) la muerte del niño en desarrollo antes del nacimiento, incluyendo los abortos espontáneos e inducidos; 3) la incidencia de las defectos anatómicos severos; 4) la incidencia de complicaciones obstétricas graves tales como el nacimiento prematuro, la preeclampsia y la desnutrición fetal; y 5) reducir la incidencia de cesáreas. Para lograr tales objetivo, se aconseja atender a la mujer gestante, su pareja y a la familia mediante una Unidad de Atención Interdisciplinaria del Embarazo Temprano (UNETE) La primera atención del embarazo temprano La atención en UNETE debe ser provista a todas las mujeres con retraso menstrual, sospecha de embarazo y gestación menor de semana 14 mediante evaluación por ultrasonografía. La primera entrevista debe incluir los siguientes pasos: a) Anamnesis sobre el tiempo de embarazo, molestias actuales y la detección de riesgo preconcepcional (4,5); b) Se aplicará la escala de Edimburgo en la sala de espera para determinar trastorno del ánimo; tristeza, llanto fácil, falta de deseos o interés de vivir o disfrutar de la vida.

Identificar la depresión emocional: desesperación, nerviosismo, cólera, irritabilidad. En la historia personal de la paciente se debe indagar sobre las enfermedades médicas de la mujer y Se realizará un examen clínico completo enfatizando la constatación y registro de estos seis aspectos: 1.- Registro del peso habitual, la talla , el calculo del índice de masa corporal previo al embarazo (Peso habitual en Kg/Talla en mt2) , la medición de la circunferencia abdominal y la presión arterial (22). 2.- Registro de marcadores de enfermedad vascular o resistencia a la insulina , tales como lóbulo de la oreja hendida , acantosis nigricans y acrocordones . (23). 3.- Examen vaginal con espéculo para identificar el flujo vaginal anormal, alteraciones cervico-vaginales, frotis cervical de Papanicolaou y pH vaginal. 4.- Estado del piso pélvico empleando el sistema de cuantificación del prolapso del piso pélvico. La clasificación se basa en seis puntos a lo largo de la vagina (dos puntos en cada compartimiento anterior, medio y posterior ) , medidos en relación con el himen. La posición anatómica de los seis puntos definidos deben ser medidas en centímetros proximales al himen (en números negativos) o distal al himen (en números positivos), con el plano del himen que representa cero. Las otras tres mediciones del sistema POPQ incluyen el hiato genital, el cuerpo perineal y la longitud total de la vaginal. Atención de la pareja El médico que atiende a la mujer gestante tiene una magnífica oportunidad para detectar riesgos en la salud de la pareja masculina, tales como hipertensión arterial, obesidad, inactividad física, abuso de alcohol, tabaco, drogas ilícitas, conducta violenta , promiscuidad sexual y otras conductas de riesgo para la salud. La principal razón por la que los hombres fallecen más tempranamente que la mujer obedece a que ellos no acuden a atención médica preventiva como sí ocurre en la mujer debido al embarazo. La otra razón por la que se debe atender a los hombres es para modificar la conducta violenta; ya que aproximadamente 66% de las mujeres peruanas han sido victimas de algún tipo de violencia por la pareja y el 39% de las mujeres algunas vez unida con una pareja ha sido víctima de abuso físico y sexual (24); y más del 50% de estas mujeres pueden resultar embarazadas como resultado de esta agresión (25). El embarazo tampoco es una condición que protege a la mujer de la violencia; ya que 15% a 28% de las mujeres embarazadas en el Perú han sufrido violencia física producidas generalmente por el padre del niño

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en desarrollo (26). Además, se estima que el 35% de los embarazos se pierden como abortos inducidos en el Perú debido a falta de apoyo familiar (2). Aun más, el suicidio es la primera causa de muerte materna no relacionada al embarazo en las mujeres gestantes adolescentes peruanas debido a abandono familiar (26) y la depresión materna asociada a la violencia doméstica es la complicación médica más frecuente en el embarazo (28). Por lo tanto, la violencia en el embarazo asociado a los trastornos del ánimo es más frecuente que cualquier complicación obstétrica y se asocian a las más graves complicaciones en la salud materna (29). Se favorecerá la unión y la cooperación familiar educando a la gestante y su pareja sobre las consecuencias de las infecciones de transmisión sexual (ITS), la violencia doméstica y el trastorno del ánimo en la salud de la mujer y el niño en formación. Se le debe dar tratamiento a la persona agresora o con conducta adictiva trabajando con un profesional en la salud mental. La declaración verbal de la persona agresora a la mujer, ante testigos , solicitándole perdón a la mujer y arrepentimiento practicando su fe o espiritualidad, constituye un poderoso instrumento en la formación de una familia saludable y su fortalecimiento (30). El objetivo de la evaluación del hombre en la atención temprana del embarazo y la intervención médica a realizarse. Calcular el tiempo de la edad de gestación (edad menstrual) La edad gestacional del niño en desarrollo (concebido) se determina mediante la fecha de última regla de la madre calculando la edad menstrual. La fecha de última regla asume que dos semanas después de ella (semana 0) ocurrió la ovulación, la copula y la fecundación del óvulo por el espermatozoide (semana 2). A la tercera semana ocurre la implantación (semana 3) y es posible detectar concentraciones sanguíneas de hormona gonadotropina coriónica sub unidad beta (beta-hCG) mayores de 15 mUI /mL. A partir de la semana 4 ocurre la ausencia de la menstruación y es posible detectar beta- hCG en la orina. A partir de semana 5 es posible detectar la presencia de un saco gestacional en la cavidad uterina por ultrasonido transvaginal . A partir de la semana 6, la madre suele presentar trastorno del animo, hipersomnia y nauseas, la beta- hCG sanguínea es mayor 2000 mUI /mL, la ultrasonografia transvaginal permite observar al embrión visible con presencia de latidos cardiacos. A partir de la semana 7, el tamaño del cuerpo uterino por palpación bimanual corresponde en centímetros

a la edad gestacional (siempre y cuando haya un solo embrión, no hay tumoraciones uterinas o placentarias) y la medida por ultrasonido de la longitud corono nalga del feto en centímetros + 6,5 corresponde a la edad gestacional en semanas. En semana 13 a 32 la medición de la altura uterina en centímetros corresponde a la edad gestacional en semanas, las mujeres multíparas perciben diariamente los movimientos fetales a partir de la semana 16 y las nulíparas, a partir de la semana 22. La medición por ultrasonido del diámetro biparietal , la longitud del fémur y el perímetro cefálico fetal permite determinar la edad gestacional con certeza. En semana 29 a 36, la medición por ultrasonido de la longitud de fémur , el diámetro transverso del cerebelo y el perímetro cefálico fetal nos permite determinar la edad gestacional. Luego del nacimiento, el examen físico del recién nacido permite determinar la edad gestacional. Si la edad gestacional por última regla coinciden en ± 1 semana con la medición del concebido por ultrasonido, la fecha de última regla que refiere la paciente debe tomarse en cuenta para el cálculo del tiempo de gestación. Si esta diferencia es mayor de 1 semana, se debe calcular la última regla con la medición del concebido por ultrasonido. Este cálculo debe realizarse antes del nacimiento. Establecer y fortalecer los hábitos saludables en la familia de la mujer gestante De acuerdo al último censo realizado en el Perú en el año 2007 , el 43.4% de las familias peruanas es liderada por una mujer como cabeza de familia. Específicamente, el 52.9% de la familia en población urbana y el 34.1% de las familias en la población rural es liderado por una mujer como cabeza de familia (31) Lo cual significa que en más de la mitad de los hogares en zona urbana y la tercera parte de la familia en zona rural, los varones adultos no ejercen autoridad, ni son ejemplo de vida saludable ni brindan educación en valores morales a los hijos. Si bien no hay pruebas que la exposición a fuentes comunes de radiación del campo electromagnético, tales como los monitores de ordenador, mantas eléctricas, camas de agua caliente y hornos de microondas sean perjudiciales; en cambio, la aspiración de polulantes ambientales, particularmente las sustancias particuladas obtenidas de la combustión de la biomasa en las casas de la sierra y la selva son potencialmente dañinas (32), al igual que el humo del tabaco y el uso de cocaína, marihuana y drogas no recomendadas en el embarazo. Se promoverá la nutrición saludable de la mujer

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gestante y su pareja transfiriéndoles a una consulta con una nutricionista colegiada; ya que la provisión de consejo nutricional, al evitar la desnutrición y la obesidad gestacional, brindan el mejor resultado del embarazo. Las megadosis de vitamina A durante el embarazo temprano se han asociado con defectos de nacimiento. Además, los preparados multivitamínicos que contienen más de 5000 unidades internacionales de vitamina A debe ser evitados; existe mayor riesgo de teratogenia a> 10.000 UI/día. Por lo tanto, deben evitarse las megavitaminas no esenciales, los suplementos dietéticos y preparaciones a base de hierbas, ya que el riesgo para el feto de dichas sustancias en general no ha sido evaluada. Debido a que el tubo neural se cierra entre 18 y 26 días después de la concepción y el sistema nervioso central es influenciado por la nutrición durante todo el embarazo, se recomienda que la mujer gestante reciba un multivitamínico diario con ácido fólico (400 a 800 mcg) para reducir el riesgo de anomalías congénitas anatómicas. Los antagonistas del ácido fólico aumentan el riesgo de defectos del tubo neural, otras anomalías congénitas , preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y muerte fetal (33). Hay evidencia que sugiere que las multivitaminas fortificadas con ácido fólico reduce la aparición de las anomalías congénitas. Una revisión sistemática que incluyó 41 estudios reportaron que el uso de suplementos multivitamínicos se asoció con un riesgo significativamente menor de defectos cardiovasculares, defectos en las extremidades, el labio leporino con o sin paladar hendido y anomalías del tracto urinario (34). Se administrará hierro sólo a las mujeres con hemoglobina menor de 10 g/dL; ya que solo el 3% de las gestantes llegan a tener hemoglobina menor de 9,0 mg/dL, la cual se asocia con mayor morbilidad materna y perinatal. Dar hierro a una gestante que no lo requiera llevará el riesgo de embrio-toxicidad , poliglobulia (hemoglobina mayor de 13,5 g/dL) y diabetes gestacional, el cual se asocia con restricción del crecimiento fetal, muerte fetal , preeclampsia y resistencia a la insulina (35-39) Una mujer gestante con hemoglobina de 10 a 13 g/dL y con nutrición saludable no requiere suplemento de hierro ni de vitamina D. Las mujeres con fenilcetonuria (PKU) y altos niveles de fenilalanina en sangre corren el riesgo de tener un bebé con discapacidad intelectual y enfermedad cardíaca congénita. Los proveedores de salud deben

aconsejar a las mujeres afectadas en edad fértil ya sea para permanecer en una dieta de PKU o planificar sus embarazos que ocurran después de que se restableció esa dieta. Deben evitarse el pez espada, el atún y los pescados grandes por el mayor contenido de mercurio y posibles efectos teratogénicos. De preferencia debe ingerirse pescados pequeños y cocidos. Se promoverá la lactancia materna , el autocuidado y la estimulación del niño antes de nacer. Exámenes de laboratorio. Se determinará estos diez exámenes: 1) hemoglobina, 2) hemograma, 3) recuento de plaquetas, 4) grupo sanguíneo y Rh de ambos padres, 5) RPR VDRL y HIV de ambos padres previa consejería de ITS, 6)Antígeno Australiano (HBs) de ambos padres, 7) examen completo de orina, 8)Urocultivo y antibiograma, 9) glicemia en ayunas y 10) examen pélvico con ultrasonido. La hemoglobina glicosilada (A1c) y la prueba de tolerancia a la glucosa se realizará en toda mujer con historia familiar de enfermedad vascular (hipertensión arterial o diabetes mellitus), mayor de 24 años, con mala historia reproductiva (aborto, parto prematuro, parto por cesarea, natimuertos o muerte neonatal), con índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2 , con circunferencia abdominal mayor de 85 cm o con trigliceridemia > 150 mg/dL (22,40). Se determina en la pareja el grupo sanguíneo y factor Rh con el fin de determinar el riesgo de isoinmunización neonatal. La determinación de RPR, HIV y HBs en la pareja previa consejería permite educar a la pareja sobre el riesgo de las infecciones de trasmisión sexual y determinar casos de infección de la pareja quienes pueden beneficiarse con el tratamiento y los cambios de conducta sexual como la práctica de la monogamia y el uso del condón. Además, de identificar a mujeres que puedan encontrarse en el periodo de ventana de la infección de sífilis, HIV y HBs. CONSULTAS POSTERIORES Se realizará cada dos semanas hasta la semana 14. Se debe emplear el gestograma para el cálculo de la edad gestacional en cada una de las consultas y correlacionar con la medición del embrión-feto por ultrasonografía y síntomas clínicos. El embarazo en donde se debe corregir la fecha de última regla presenta alto riesgo materno-perinatal debido a trastorno del ánimo, estrés prenatal intenso, violencia domestica, prediabetes-diabetes y malnutrición materna. Graficar la ganancia de peso y la altura uterina en los gráficos correspondientes del carné perinatal, en cada uno de los controles. La gestante con bajo peso (IMC 30 kg/m2) no debe ganar más de 0,27 kg/semana. Determinar la concentración de hemoglobina en cada trimestre del embarazo; ya que una concentración de hemoglobina menor de 9 g/dL y mayor de 13.5g. g/ dL se asocia con restricción del crecimiento fetal. La hemoglobina muy alta (>14.5 g/dL) se asocia a muerte fetal y preeclampsia (35-38). Las pacientes con embarazos únicos deben tener idealmente una ecografía en cada trimestre del embarazo y se le debe realizar una medición de la velocidad del flujo uterino mediante ecografía Doppler en semana 11 a 14 para identificar a embarazos con índice de pulsatilidad elevada (IP>2.35), los que tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia con una sensibilidad de 66.7% y especificidad de 96.5% (41). Las gestantes que presentan IP elevado en semana 22 a 26 presentan mayor riesgo de desarrollar síndromes obstétricos, tales como restricción de, crecimiento fetal, muerte fetal, preeclampsia y desprendimiento placentario antes de la semana 34 (42). Si la paciente lo requiere, recibirá atención por siquiatría, endocrinología, medicina interna y derecho familiar el mismo día de la entrevista o se indicará su internamiento en caso de signos de alarma. Los profesionales que atienden la salud deberán brindar el apoyo y la esperanza que la mujer y su niño necesitan para asegurar el desarrollo normal durante el embarazo. Se dará especial énfasis a la detección de violencia contra la mujer, los trastornos de ánimo y al embarazo no deseado a fin de evitar el aborto inducido y los trastornos en el desarrollo del niño. Signos de alarma en el embarazo que indica la necesidad de ser internada. Gestaciones con embrión-feto sin actividad cardiaca. Sangrado y/ó pérdida de líquido por vagina. Fiebre mayor de 38.5 °C Enfermedad trofoblástica gestacional. Dolor abdominal, torácico , cefalea constante o intenso. Dolor lumbar o presión constante en la parte baja del vientre. Pensamientos suicidas o ser víctima de violencia donde peligra su vida. En resumen, la atención del embarazo temprano comprende el diagnóstico durante el periodo crítico de la organogénesis donde los profesionales de la salud y la familia pueden influir efectivamente para desarrollar conductas que den seguridad, confianza y alimenta-

ción del niño en desarrollo. Al atender simultáneamente al padre junto con la madre y examinarles, el médico esta realizando atención primaria de la salud y previniendo las enfermedades mediante el diagnóstico oportuno y fomentando la participación activa de la pareja y miembros de la familia en el cuidado de la salud de la mujer y el niño. en desarrollo intrauterino. El médico, al fomentar la unidad familiar y el fortalecimiento de la familia mediante el desarrollo de pensamientos y conductas saludables, se convierte en el principal promotor de la promoción de la salud humana. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr Gustavo González Rengifo email: [emailprotected] Lima. Perú

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Proyección perinatal de la toxemia Dr. Manuel González del Riego Dr. Jorge Zapata Dr. M. Perl Hert Hospital Cayetano Heredia. Dpto. de Gineco-Obstetricia y Pediatría Lima. Perú

INTRODUCCIÓN La enfermedad hipertensiva (EH) en el embarazo es causa frecuente de elevación de la morbimortalidad perinatal y materna. Su forma más común, 53%, es la toxemia, que aparece después de las 28 semanas de gestación y se caracteriza por hipertensión arterial, albuminuria, edema e hiperreflexia osteotendinosa. En algunos casos, esta patología puede asociarse a hipertensión primaria o infecciones urinarias. Con frecuencia, altera el curso del embarazo, produciendo partos prematuros y elevación de la frecuencia de parto instrumental y de operación cesárea, relacionada directamente a la severidad de la enfermedad e inversa al cuidado prenatal. El crecimiento y bienestar fetal se ven alterados en 1/3 de los casos, en las formas prolongadas de la enfermedad, mientras que el sufrimiento fetal agudo está ligado a las formas más severas de evolución rápida. En ambas condiciones se observan cambios placentarios, cuyo mayor riesgo es la muerte fetal o el daño permanente del producto causado por déficit de intercambio placentario e hipoxia. La prematuridad, el bajo peso y la disminución en el suministro de oxígeno hacen su supervivencia neonatal más riesgosa por el incremento en la aparición de la dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia, policitemia e infecciones. Aunque se desconocen las causas primarias de la EH en el embarazo, hay evidencias en relación a la influencia hormonal y a la alteración del flujo de líquidos en el organismo materno y consecuentemente del feto. Se reconoce la existencia de factores predisponentes derivados de las condiciones socioeconómicas, desnutrición y ausencia del control prenatal, que son las actualmente vigentes en latinoamérica. La falta de conocimiento de las causas primarias de la enfermedad, hace que las acciones preventivas y su detección precoz, sean las medidas más eficaces para su manejo; sin embargo, paradójicamente, para llegar

a ellas es necesario ampliar la cobertura del control prenatal y establecer programas masivos de divulgación que permitan ganar eficiencia. Una vez establecida la enfermedad, su tratamiento es sintomático y dirigido a reducir o balancear los riesgos maternos y perinatales para paliar los efectos sobre la morbimortalidad materna y perinatal. La toxemia representó una reducida proporción en el grupo de usuarias del Hospital Cayetano Heredia antes de 1980. Desde entonces, coincidiendo con fenómenos socioeconómicos críticos ha sido evidente que el número de este tipo de gestantes ha aumentado. En las dos décadas siguientes se registro 23.3 toxémicas por 1.000 partos y en la presente evaluación hecha en forma prospectiva se registran 43.5 toxémicas confirmadas para cada 1.000 partos. MATERIAL Y METODOS Se estudiaron todos los casos de toxemia y un número de 138 embarazadas “ normales “ seleccionadas al azar que sirvió de grupo control y cuya asignación se efectuó ubicando a la primera parturienta con vía de parto similar subsecuente al caso de toxemia. De acuerdo a Chesley (7) se dividió a los casos problema en toxemia leve (18.8%) moderada (52.8%) severa (20.3 %) y eclampsia (8.7%). La comparación de estos grupos se hizo: a) Entre el total de toxémicas y el de controles; b) Entre cada subgrupo y los demás; c) Cada subgrupo en relación al “ control y de los datos de este estudio con aquellos obtenidos por Ruíz (19) en nuestro hospital. Para la valoración estadística se aplicaron las pruebas de chi cuadrado y comparación de proporciones. La significancia con que se trabajó fue del 5% de error. Debe mencionarse que el grupo de pacientes toxémicas difirió del de “ control “ en que fueron de menor edad y paridad, tuvieron gestaciones más cortas y un elevado número de partos instrumentados. La falta de control prenatal o su insuficiencia guardó relación di-

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recta con la severidad de la toxemia, de manera especial con la eclampsia (50% sin control y 25% control en centros de salud periféricos al Hospital). De las toxémicas severas, 20 tuvieron una evolución mayor de 30 días y ocho estuvieron hospitalizadas durante el embarazo. De las 12 pacientes con eclampsia, 8 tuvieron un curso de enfermedad menor de 30 días y solo una estuvo hospitalizada en la época prenatal, sin responder al tratamiento instalado. Las formas leves y moderadas de toxemia también tuvieron tiempo de enfermedad menor de 30 días en 86 de 92 casos. RESULTADOS Entre los síntomas estudiados destacan por su mayor frecuencia la cefalea, dolor epigástrico y alteración de la visión. Entre los signos, se observa que el edema, la irritabilidad exagerada de los reflejos osteotendinosos, albuminuria e hipertensión fueron universales en las pacientes con toxemia, mientras que el edema estuvo presente en 44.9 de los casos controles. La oliguria signo ominoso para el producto fue frecuente (21%) en toxemia; todos los síntomas y signos, guardaron relación con las formas severas de toxemia y la eclampsia; mientras que el inicio espontáneo del parto (62.2% ) fue menos frecuente en toxemicas que en los controles “ y guardó relación indirecta con su severidad, indicándose un mayor número de “ inducciones “ en sus formas severas. La operación cesárea predominó en la eclampsia (91.7%) tanto en relación al “ control “ como a las demás formas de enfermedad. La instrumentación del parto fue mayor (25.4%) en toxémicas que en el grupo “ control “ (6.5%). No se observaron partos prematuros (< 37 sem.) en formas leves de toxemia, pero la duración del embarazo fue mas frecuentemente menor entre las toxémicas (15.9%) que en el grupo control (3.6%) por su prevalencia entre las formas severas. Consecuencia a este hallazgo es el mayor número de productos con peso inferior a 2.500 grs. en los casos de toxemia (18.1%) al del grupo “ control“ (5.1%). Sin embargo, el menor peso de productos (RCIU) guardó relación con la duración de la enfermedad severa en mayor proporción que con la edad gestacional Sufrimiento fetal. Los signos de sufrimiento fetal crónico, juzgados por el desarrollo fetal, confirmados por el método de Dubowitz, las características del líquido amniótico y trastornos del latido fetal bajo vigilancia electrónica fueron evidentes en 16.7% de los recién nacidos. La mitad de ellos en casos de toxemia moderada; el 6.5% en la toxemia severa y el 1.4% en los

de eclampsia. Los signos agudos de sufrimiento estuvieron presentes en el 43.5% de los fetos, distribuidos entre las gestantes de toxemia, pero se asociaron al desprendimiento prematuro de la placenta ( DPP ) en 22/28 casos. Hipoxia.- Se calificó como tal a los 37 productos con un puntaje menor de 7 al 1’ y a los 15 así calificados a los 5’. La frecuencia fue mayor en eclampsia al Y (75%) y 5’ (41.7%) que en las otras formas de la enfermedad. La hipoxia se presentó asociada a: gestación menor de 37 semanas, peso del producto menor de 2500 grs. anemia, oliguria, albuminuria, sufrimiento fetal agudo y desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. En el parto se asoció a la anestesia general (82.4% al 1´ y 47% a los 5’) en relación a la anestesia epidural de conducción (41.7% al 1’ y 16.7% a los 5’). La cesárea practicada en 41 casos de toxemia tuvo una alta incidencia de hipoxia al minuto 1’ (58.5%) y a los 5’ minutos (28.7%) con DES en relación al parto vaginal cuya incidencia fue menor y menos durable (13.1% al 1’ y 3.1% a los 5’). Debe aducirse al respecto que la mitad de las cesáreas (11 eclampsias y 9 toxémicas severas) fueron operadas de urgencia por indicación fetal. No se encontró diferencia en relación a hipoxia entre los recién nacidos de toxemia leve y los del grupo control. Recién nacido: Sólo hubo 26.8% de recién nacidos normales en el grupo de madres toxémicas significativamente menor a la cifra hallada en el grupo de “control“ (68.1%). Esta diferencia se basa en la mayor frecuencia de productos pequeños para su edad gestacional (16.7%) o prematuros con peso menor de 2500 gr. (19.6 %) al síndrome de dificultad respiratoria (SDR) (12.3%) e hiperbiIirrubinemia (10.1%) entre los nacidos de madres toxémicas, estos diagnósticos que también son más frecuentes en relación al grupo control, pero no fueron distinguibles en las diferentes formas de toxemia. Sólo hubieron muertes perinatales en el grupo de toxemia y estas fueron más frecuentes en los subgrupos de toxemias severas y eclampsia que en los de toxemia leves y semimoderadas. Predominó la muerte fetal tardía, 5/6 veces cuando se agregó el desprendimiento placentario. Otros signos y eventos clínicos asociados significativamente a la mortalidad perinatal fueron: albuminuria severa o moderada (4+) hipertensión severa, y moderada, sufrimiento fetal agudo (fallecieron 16.7% con Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) y ninguno sin él), peso 2.500 grs. y edad gestacional < 37 semanas. La mortalidad neonatal fue más frecuen-

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te en las formas moderadas y leves, complicadas por infección, SFA, accidentes anestésicos y malformaciones congénitas severas. Al comparar los hallazgos del estudio retrospectivo, hecho en 1980-82 (19) con los actuales, prospectivamente estudiados, destacan en favor de éstos; la mayor cantidad de gestantes con control prenatal, la observación de toxémicas severas con evolución mayor de 30 días, la reducción de la elevada cifra de prematuridad (18.1% vs. 30.1% en el estudio previo) pero con mayor frecuencia del RCIU (16.7% vs 12.5%). Las circunstancias de emergencia en la que se atendió el parto de estas mujeres en el primer período evaluado, contribuyeron a elevar porcentaje de cesárea (43.4%) que se logró moderar parcialmente (29.7%) mediante medidas coadyuvantes ordenadas y la inducción o estimulación, así como la instrumentación vaginal del parto en los casos de toxémicas severas moderadas y leves, ya que en eclampsia, se mantuvo una tasa de cesáreas en ambos períodos. A pesar de observarse una mayor incidencia de hipoxia en el estudio prospectivo, se vio una reducción significativa de la mortalidad perinatal; en los casos severos predominó la muerte in útero en ambos períodos. La mortalidad neonatal se redujo drásticamente cuando de acuerdo ai protocolo se decidió al término del embarazo en beneficio fetal, por inducción del parto en casos moderados y severos, o al procesar con la cesárea en eclampsia o el sufrimiento fetal. La oportunidad de estas medidas circunscribió la muerte a los casos de DPP asociados a prematuridad, aún en eclampsia. La creciente incidencia de la enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) refleja la aplicación ajustada de los criterios se detección precoz y hace posible diagnosticar un mayor número de casos leves y moderados de enfermedad, los que fueron manejados de acuerdo a criterios pre-establecidos, consiguiéndose en la mayoría que no progresaran a grados más severos. El control prenatal demostró efectividad, ya que se redujeron los casos severos, quedando por corregir aún la elevada incidencia de eclampsia, que prevaleció entre las gestantes cuyo cuidado prenatal fue ineficaz o inexistente (17.5%). De acuerdo a estudios anteriores (19) se observó que la toxemia de inicio precoz con evolución mayor de 60 días tiende a tornarse severa y obscurecer el pronóstico perinatal. La hospitalización permitió evaluar de manera precisa las diferentes características individuales y adecuar la tecnología diagnóstica. Esto ha permitido señalar con precisión la relación significativa que guardan

síntomas y signos clínicos con resultados perinatales, como oliguria, albuminuria, hiperreflexia a hipertensión severas con la hipoxia neonatal, la mortalidad perinatal y el peso del producto, quedando por establecer la relación de la hiperuricemia, el volumen plasmático, viscosidad sanguínea trombocitopenia (1,4,8,11,20,22,24) con los parámetros perinatales, los que servirán para afirmar el diagnóstico, establecer conductas más definidas en casos severos y reducir más aún el efecto perinatal de la enfermedad. Los cambios microscópicos placentarios asociados a toxemia se relatan en la literatura y se señalan como recurrente. (9, 21,23,26) también producen alteraciones en el medio y desarrollo fetal, que son mayores en toxémicas severas, especialmente con la duración de su evolución (15,16). Esta enfermedad acorta la terminación precoz del embarazo (5,14) obteniendose un mayor número de productos con peso inferior a los 2500 grs., variable directamente relacionada a la muerte fetal (18) la hipoxia del neonato y su adaptación difícil al medio externo (2,10). La terapia con corticoides contraindicada por Liggins en casos de EHE parece tener efectos protectores sobre el feto nacido antes de las 33 semanas, reduciendo la incidencia de hemorragias cerebrales y la mortalidad perinatal (13). La toxemia sobreagregada a hipertensión preexistente, cambia el pronóstico perinatal de estas gestaciones (3) en forma similar a la que la hemorragia placentaria (17,26) y los signos de sufrimiento fetal agudo (25) influyen sobre la supervivencia fetal, la hipoxia y el curso neonatal en los casos de toxemia. En los casos de instalación tardía, la evolución puede ser corta y moderada pero también puede ser rápida o fulminante, pasando inadvertidamente de una forma leve o moderada a estados convulsivos. Es en estos casos de eclampsia, donde se prescribe la operación cesárea (14) frecuentemente en función de los signos inequívocos de sufrimiento fetal agudo y se logró reducir la mortalidad perinatal de 50% en 1975 (14) a 11%). Especial cuidado debe tomarse en estas pacientes al elegir el momento más oportuno para realizar el parto y en la selección de la técnica de anestesia y evitar el aumento de riesgo perinatal (6, 12) particularmente cuando el feto es prematuro o cuando existen además otros factores de riesgo como infección. Las complicaciones neonatales están relacionadas inversamente a la madurez fetal (10). El curso neonatal de los productos, muchos de ellos prematuros o con retardo de crecimiento, se ve pues complicado frecuentemente por síndrome de distress respiratorio

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idiopático o secundario a hemorragia pulmonar masiva, pero también por hemorragia intraventricular, crisis de hipoglicemia, policitemia e hiperbilirrubinemia y en casos menos frecuentes por hipocalcemia e hipoperidoxemia ( 2,10). La severidad de la toxemia juega un rol importante en el curso neonatal del producto, imponiendo el perinatólogo la responsabilidad no sólo de decidir una conducta, sino de hacerlo oportunamente para así evitar el riesgo de daño neonatal permanente, sin incrementar el riesgo materno. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr Manuel González del Riego Departamento de Obstetricia Hosp. General Base Cayetano Heredia Lima. Perú.

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Evaluación de la circulación cerebral en fetos con restricción del crecimiento intrauterino Dr. Edgar Hernandez-Andrade Dra. Alma Aurioles Dr. Roberto Romero Perinatology Research Branch, NICHD, NIH, DHHS Wayne State University / Hutzel Women’s Hospital Detroit, Michigan, USA.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL FETAL El aporte sanguíneo al cerebro fetal se realiza a través de las arterias carótidas y vertebrales que a su vez forman el polígono de Willis. Después de entrar al cráneo cada una de las arterias carótidas internas da dos ramificaciones, la arteria comunicante posterior y la arteria coroidea anterior para continuar después con sus ramas terminales que son la arteria cerebral media y la arteria cerebral anterior. El primer segmento de la arteria cerebral anterior se dirige hacia la línea media y región anterior del cráneo y se continúa como la arteria pericallosa. La arteria comunicante posterior tiene un papel fisiológico importante, ya que une a los sistemas carotideos y vertebrales por medio de su anastomosis con el primer segmento de la arteria cerebral posterior, el cual es la rama terminal de la arteria basilar. La arteria que se desprende de esta anastomosis es el segundo segmento de la arteria cerebral posterior, el cual se dirige lateralmente hacia la parte posterior del cerebro (1, 2) (Figura 1). FIGURA 1

Arteria cerebral Media

Arteria cerebral Anterior

Arteria cerebral Posterior Segmento 2 Arteria cerebral Posterior Segmento 1

Arteria comunicante Posterior

Polígono arterial cerebral en un feto de 28 semanas de gestación utilizando Doppler color direccional.

El sistema vertebral se encarga de irrigar el cerebelo, el lóbulo occipital cerebral y la base del cráneo. El sistema carotídeo en cambio, irriga los lóbulos frontales, parietales y temporales. El sistema venoso está constituido por una extensa red de ramificaciones superficiales y profundas que finalmente forman los senos venosos y la vena de Galeno. Estos a su vez confluyen en una estructura anatómica llamada tórcula herophili de donde se originan los senos transversos que a su vez se continúan con las venas yugulares (1, 2). La importancia de la evaluación de la circulación cerebral fetal es que permite identificar el proceso de redistribución sanguínea ante la exposición a hipoxia crónica durante el embarazo. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL FETAL. El ultrasonido Doppler es un método dinámico y no invasivo que permite la identificación y evaluación de territorios vasculares fetales por medio del mapeo color, el análisis espectral de las diferentes velocidades sanguíneas durante el ciclo cardiaco y el cálculo de índices de resistencia vascular cerebral (3, 4). La angiografía de poder es una técnica derivada del Doppler color con una mayor capacidad para detectar flujos sanguíneos lentos, lo cual permite una mejor evaluación del aporte sanguíneo a los órganos fetales (5, 6). Los parámetros Doppler más utilizados son: velocidad sistólica máxima, velocidad diastólica al final del ciclo, y la relación entre ambas calculado como índice de resistencia (IR; velocidad sistólica máxima-velocidad diastólica final/velocidad sistólica máxima) e índice de pulsatilidad (IP; velocidad sistólica máxima-velocidad diastólica mínima/velocidad máxima promedio del ciclo completo) (7, 8). Durante el embarazo normal, la arteria cerebral media presenta un incremento en ambos índices desde la semana 20 hasta la semana 32 de gestación, y a partir de

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entonces una reducción continua hasta el final del embarazo (9-11) (Tabla 1; Figura 2). La velocidad sistólica máxima presenta un aumento constante durante el embarazo. Un flujo anormal en la arteria cerebral media es considerado cuando el IP o el IR se encuentra por debajo del percentil diez para la edad gestacional (12). Una velocidad sistólica máxima anormal es considerada cuando se encuentra por arriba del percentil 95 para la edad gestacional (13). El mismo TABLA 1 INDICE DE PULSATILIDAD DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA DURANTE EL EMBARAZO

criterio se puede aplicar para el resto de arterias cerebrales fetales. La relación entre los índices de pulsatilidad en la arteria cerebral media y de la arteria umbilical constituye el índice cerebro-placentario (14). Este índice permite identificar cambios hemodinámicos más tempranos que cuando solo se evalúa el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (15). El índice cerebroTABLA 2 VELOCIDAD MÁXIMA (CM/S) EN LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA DURANTE EL EMBARAZO Percentil

Percentil

Semanas de Gestación

Reproducido con autorización de: Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:287-96.

FIGURA 3

FIGURA 2

Arteria Cerebral Media 90

Arteria Cerebral Media

80 Velocidad Sistolíca Máxima

4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0

70 60 50 40 30 20 10

0.5

0 18

26 30 34 38 Semanas de Gestación

Indice de pulsatilidad (IP) en la arteria cerebral media (ACM) durante el embarazo. Por cada semana de gestación se representan los percentiles 5th, 50th y 95th. (Reproducido con autorización de Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287-296.)

26 30 34 Semanas de Gestación

Velocidad sistólica máxima (VSM) en la arteria cerebral media (ACM) durante el embarazo. Por cada semana de gestación se representan los percentiles 5th, 50th y 95th. (Reproducido con autorización de Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287-296.)

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placentario se puede afectar aún cuando los índices de la arteria cerebral media y de la arteria umbilical se encuentran dentro de parámetros normales y constituye un método más sensible para identificar fetos con vasodilatación cerebral (16-18). (Tabla 2; Figura 3) Los territorios venosos cerebrales muestran un patrón pulsátil durante toda la gestación siendo la vena de Galeno la única que presenta flujo sanguíneo continuo (19). En fetos con restricción del crecimiento, este patrón pulsátil se incrementa y el flujo continuo de la vena de Galeno se transforma en pulsátil (2022) lo cual incrementa el riesgo de complicaciones perinatales (19, 23). La cuantificación de las señales en la angiografía de poder permite calcular de manera indirecta la perfusión sanguínea cerebral fetal (24-26). Las señales de angiografía de poder manifestadas como puntos de color en la pantalla se cuantifican por medio de un algoritmo matemático, el cual compensa el efecto que tiene la profundidad de los tejidos en las señales Doppler (27). El valor final denominado fracción sanguínea en movimiento representa el porcentaje de áreas ocupadas con flujo sanguíneo en los territorios evaluados (28, 29). Ambos métodos, el flujo espectral y la angiografía de poder, permiten identificar cambios tempranos asociados a vasodilatación cerebral (30) (Figura 4). Ultrasonido de tercera dimensión. Las unidades esFIGURA 4

Circulación en la parte frontal del cerebro fetal obtenida en un plano sagital con angiografía de poder (power Doppler). Los pixeles conteniendo información de color de pueden analizar para el cálculo de la fracción sanguínea en movimiento.

tructurales de los volúmenes ecográficos se denominan voxels. La evaluación del número de voxels con información de angiografía de poder y de su intensidad permite calcular los índices de vascularidad (VI) y de flujo (FI) respectivamente (31). Dichos índices son también considerados como parámetros de perfu-

sión sanguínea cerebral (32-34). Otros territorios vasculares cerebrales. La mayoría de estudios de circulación fetal cerebral se han realizado en la arteria cerebral media, asumiendo que representa los cambios hemodinámicos de toda la circulación cerebral. Sin embargo, algunos autores consideran que pueden existir diferencias en el aporte sanguíneo a diversas áreas cerebrales, por lo que la evaluación de las arterias cerebrales anterior y posterior puede aportar información complementaria en el fenómeno de redistribución sanguínea (35-37). Benavides-Serralde y cols. (38) han mostrado que la arteria cerebral anterior se altera antes que la arteria cerebral media y Figueroa Diesel y cols. (35) reportan que cada una de las arterias cerebrales mayores presenta diferencias en el índice de pulsatilidad en relación al deterioro fetal. Estos resultados sugieren la importancia del estudio de otros territorios vasculares cerebrales de forma complementaria. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS PARA LA EVALUACIÓN DOPPLER Las tres arterias cerebrales mayores: anterior, media y posterior, se evalúan en un corte transverso del cráneo a nivel del esfenoides en donde se identifica el polígono de Willis con la ayuda del Doppler color. En la arteria cerebral media el volumen muestra del Doppler pulsado se coloca en el primer segmento del vaso, aproximadamente en el primer centímetro posterior a su origen (39, 40); en la arteria cerebral anterior el volumen muestra se coloca inmediatamente después de su origen a partir de la bifurcación con la arteria cerebral media (38); y en la arteria cerebral posterior inmediatamente después de la anastomosis con la arteria comunicante posterior (35). Es muy importante no presionar la cabeza fetal ya que puede afectar el espectro de velocidades (41), y realizar los registros con un ángulo natural entre el transductor y el vaso estudiado lo más cercano a 0° para un adecuado cálculo de las velocidades durante todo el ciclo cardiaco (42). Los registros se deben realizar en ausencia de movimientos fetales corporales y respiratorios (9). DEFINICIÓN DE RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y CLASIFICACIÓN DE GRUPOS DE RIESGO La restricción del crecimiento intrauterino se define como un peso fetal estimado menor al percentil diez para la edad gestacional o como una medición de la circunferencia abdominal fetal por debajo del percentil cinco para la edad gestacional (12, 43, 44). Al utilizar solamente estas definiciones un número

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importante de fetos pequeños sanos son erróneamente considerados como restricción del crecimiento intrauterino, a pesar de que tendrán un bajo riesgo de complicaciones al nacimiento (45). Sin embargo, cuando existen cambios hemodinámicos el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa de forma significativa. De tal forma que el primer paso para identificar fetos con riesgo de presentar restricción del crecimiento es el cálculo del peso fetal, y la confirmación y severidad se evalúan con el ultrasonido Doppler en diferentes territorios vasculares fetales y maternos como: la arteria umbilical, las arterias uterinas, la arteria cerebral media y el conducto venoso (46, 47). Si todos estos territorios vasculares son normales, el feto puede ser considerado como constitucionalmente pequeño y por lo tanto con bajo riesgo de complicaciones (48). Si alguno de los parámetros Doppler se encuentra afectado, el feto puede ser considerado como afectado con restricción del crecimiento intrauterino y con un riesgo mayor de presentar complicaciones perinatales (49). Los hallazgos hemodinámicos permiten identificar tres clases de restricción en el crecimiento; de inicio temprano (antes de la semana 28), la cual generalmente es severa y en la que la mayoría de los territorios vasculares muestran un deterioro continuo y progresivo (50); un segundo grupo, en la cual la restricción del crecimiento también se presenta de manera temprana, pero en el cual el deterioro de los parámetros hemodinámicos no se presenta de forma súbita y permite alcanzar una edad gestacional en la cual el neonato tiene altas probabilidades de sobrevivir (51); y un tercer grupo que presenta restricción del crecimiento cerca del final del embarazo en los cuales el deterioro de los parámetros Doppler no sigue la misma secuencia que en la restricción del crecimiento temprana (52). EVALUACIÓN HEMODINÁMICA EN FETOS CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO El parámetro Doppler más utilizado para evaluar fetos con restricción del crecimiento es la arteria umbilical (53, 54). Durante mucho tiempo se ha sugerido el concepto de deterioro sistemático de fetos con restricción del crecimiento, en el cual le primer territorio vascular en afectarse es la arteria umbilical, posteriormente la arteria cerebral media y finalmente los territorios venosos (17, 55, 56). En algunos casos la presencia de vasodilatación cerebral puede ser identificada aún cuando se encuentra un flujo normal en la arteria umbilical, lo cual sugiere que se deben evaluar otros vasos para identificar oportunamente al grupo

de fetos con restricción del crecimiento con mayor riesgo de complicaciones perinatales (57). La redistribución de flujo sanguíneo en fetos y neonatos expuestos a hipoxia crónica fue originalmente descrita en modelos experimentales utilizando microesferas marcadas, las cuales permitían cuantificar el flujo sanguíneo hacia cada uno de los órganos fetales (58-60). Sidi y cols. (61) documentaron una reducción significativa del flujo sanguíneo hacia la piel, tejido muscular y sistema digestivo, y un incremento del flujo sanguíneo hacia el cerebro, corazón e hígado en fetos de oveja expuestos a hipoxia severa. Los autores sugirieron que este aumento era un intento de mantener la distribución de oxígeno y nutrientes en órganos de vital importancia. A este evento fisiológico se le conoce como centralización de flujo (brain sparing effect). En fetos humanos este fenómeno fue descrito hasta que se comenzó a utilizar el ultrasonido Doppler (62). Diferentes centros reportaron una disminución en la resistencia vascular cerebral de la arteria cerebral media en fetos con restricción del crecimiento intrauterino manifestada como reducción en los índices de pulsatilidad y de resistencia (63-65) (Figura 5). La identificación de la vasodilatación cerebral es desde entonces una parte importante de la vigilancia de fetos con restricción del crecimiento intrauterino. Durante los últimos años, la definición y clasificación de FIGURA 5

Arteria Cerebral Media

Normal Índice de pulsatibilidad = 2.5

Vasodilatación Índice de pulsatibilidad = 1.30

Ondas de flujo de la arteria cerebral media representando un flujo normal con un índice de pulsatilidad de 2.25, y vasodilatación cerebral fetal con un índice de pulsatilidad de 1.3 y flujo diastólico aumentado.

la restricción del crecimiento fetal ha evolucionado de manera continua, pero el concepto de vasodilatación cerebral como fenómeno de protección no ha cambiado desde que fue originalmente descrito. Este concepto ha sido últimamente cuestionado por di-

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versos reportes que coinciden al señalar un aumento en la prevalencia de complicaciones neurológicas a corto y largo plazo en niños con restricción del crecimiento y vasodilatación cerebral (66). RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO DE INICIO TEMPRANO La mayoría de los fetos afectados con restricción del crecimiento temprano nacen antes de la semana 32 de gestación (67), agregando al proceso hipóxico una prematurez extrema. Ambas condiciones incrementan de manera importante el riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal (68). En este grupo de fetos el principal objetivo de la vigilancia fetal es el de identificar cambios hemodinámicos altamente sugerentes de muerte intrauterina, y así poder intervenir con la finalización del embarazo de manera oportuna (50, 52). Si estos hallazgos no son observados, se intenta continuar el embarazo bajo una estricta vigilancia (50, 69). La mayoría de los centros consideran que un feto tiene posibilidades de sobrevivir fuera del útero a partir de la semana 25 de gestación (70, 71), sin embargo, el riesgo de muerte neonatal y de complicaciones a largo plazo es aún extremadamente alto en este grupo gestacional (68, 72, 73). El riesgo disminuye conforme avanza el embarazo hasta llegar a la semana 32 en la cual existen mayores posibilidades de sobrevida con menor riesgo de complicaciones neurológicas (43). Es en el periodo comprendido entre las 25 y 32 semanas en que la decisión de finalizar el embarazo se basa únicamente en hallazgos altamente asociados a mortalidad perinatal, como es la ausencia de flujo atrial en el conducto venoso. A partir de la semana 32 de gestación no es necesario esperar la presencia de estos parámetros y la decisión de finalizar el embarazo se puede apoyar en los hallazgos de otros territorios vasculares, principalmente la arteria umbilical (12). A partir de esta edad gestacional un flujo diastólico reverso o ausente en la arteria umbilical, aún con un flujo normal en el conducto venoso, puede ser suficiente para tomar la decisión de nacimiento. En la mayoría de fetos afectados con restricción del crecimiento de inicio temprano y severo existe vasodilatación cerebral (74). Sin embargo, y a pesar de que es considerado un parámetro de protección cerebral, la evidencia sugiere que cuando este fenómeno se ha presentado y se mantiene de forma prolongada el riesgo de complicaciones perinatales aumenta (75). Akalin–Sel y cols. (76) realizaron cordocentesis a fetos con restricción en el crecimiento a los cuales les hicieron también una evaluación Doppler. Los autores reportaron una asociación significativa entre

una reducción de los índices de pulsatilidad y de resistencia en la arteria cerebral media y carótida interna fetales con niveles bajos de oxígeno, niveles altos de CO2 y valores bajos de pH en sangre de cordón umbilical. Estos hallazgos fueron corroborados por Figueras y cols. (77) quienes demostraron una disminución en la concentración de oxigeno en la sangre de cordón umbilical de fetos con reducción en el índice de pulsatilidad en la arteria cerebral media. Estos resultados sugieren que en presencia de vasodilatación cerebral ya existe una alteración metabólica, y que el prolongar la decisión de finalizar el embarazo se mantiene al feto por un mayor tiempo en un ambiente hostil intrauterino. Brodszki y cols. (78) reportaron la evaluación de niños nacidos antes de la semana 30 de gestación en la cual la decisión del nacimiento fue tomada únicamente con los datos obtenidos de la arteria umbilical, los autores no esperaron a encontrar alteraciones en el conducto venoso. A pesar de que la mayoría de estos niños ya tenía una alteración en la arteria cerebral media, no mostraron diferencias significativas en complicaciones neurológicas cuando fueron comparados con niños nacidos pretérmino pero sin restricción del crecimiento. Los autores sugieren que cuando la arteria umbilical comienza a alterarse, la vasodilatación cerebral aún tiene un efecto protector, y en cuanto se elimina la exposición hacia el ambiente hostil estos niños pueden tener un desarrollo neurológico normal. Por el contrario si el feto se mantiene expuesto al ambiente hipóxico intrauterino, el proceso de vasodilatación cerebral no puede mantener su efecto protector, incrementando así el riesgo de daño neurológico posterior al nacimiento (79). Estas observaciones también fueron documentadas por Hartung y cols. (74) quienes estudiaron 60 recién nacidos en los cuales la decisión del nacimiento fue basada únicamente en los hallazgos de la arteria umbilical. Estos fetos se compararon con niños nacidos a la misma edad gestacional pero con peso normal al nacimiento y sin alteraciones en la arteria umbilical. La mayoría (95%) de niños con alteración en la arteria umbilical presentaba ya datos de vasodilatación cerebral, sin embargo en la evaluación al largo plazo no se encontraron diferencias en el desarrollo neurológico cuando se compararon con el grupo control. Los autores también sugieren que en este estado de deterioro la vasodilatación cerebral aún puede tener un efecto protector. Scherjon y cols. (80, 81) evaluaron niños con restricción del crecimiento intrauterino nacidos antes de la semana 33 del embarazo con y sin alteraciones en el

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índice cerebro-placentario y flujo atrial presente en el conducto venosos. Ambos grupos presentaron una prevalencia similar de daño neurológico posterior al nacimiento Leppanen y cols. (82) realizaron un seguimiento a niños con muy bajo peso al nacer hasta los dos años de vida y encontraron que un mal desarrollo neurológico se asociaba de manera significativa con una reducción en el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media. Sin embargo al ajustar los valores de Doppler al volumen intracraneal esta relación dejo de presentarse, lo cual sugiere que el daño neurológico se asocia más a una reducción del volumen cerebral que a una alteración en el flujo sanguíneo. El efecto de la exposición a largo plazo a un medio ambiente hostil fue documentado por Ertan y cols. (83) quienes compararon neonatos prematuros nacidos entre las 24 y 34 semanas de gestación que desarrollaron hemorragia interventricular con neonatos pretérmino pareados por edad gestacional al nacimiento pero sin hemorragia intraventricular. A pesar de que los dos grupos tuvieron la misma prevalencia de alteraciones en la arteria cerebral media, en neonatos desarrollando hemorragia intraventricular se documentó una mayor frecuencia de complicaciones en el conducto venoso. Von Beeckerath y cols. (84) reportaron el resultado perinatal de fetos con restricción en el crecimiento y con varios parámetros Doppler alterados, comparándolos con fetos pequeños pero sin alteraciones en los parámetros Doppler. Los autores reportaron una mayor prevalencia de leucomalacia periventricular, peritonitis meconial, alteraciones neurológicas y una mayor prevalencia de parálisis cerebral en aquellos con varios parámetros Doppler anormales. A pesar de estas evidencias, cuando se evalúan fetos con restricción del crecimiento de inicio temprano y severo, se tiende a esperar la aparición de alteraciones en el conducto venoso, aún a pesar de que es un hallazgo tardío e incrementa la exposición del feto a un ambiente hostil. La confirmación de que un conducto venoso alterado aumenta el riesgo de muerte fetal intrauterina fue reportado por Turan y cols. (85) quienes mencionan que la sobrevida de un feto por más de una semana cuando el flujo atrial en el conducto venoso es reverso o ausente es muy poco probable. Los autores concluyen que cuando se observa este hallazgo se debe proceder a la finalización del embarazo en cualquier edad gestacional. Es importante mencionar que a pesar de que esta decisión pueda evitar una muerte fetal intrauterina, el feto tiene ya un mayor riesgo de daño neurológico (79). Padilla Gómez y cols.(86) evaluaron niños prematuros naci-

dos antes de la semana 32 de gestación con restricción del crecimiento y con un flujo atrial ausente o reverso en el conducto venoso, comparándolos con niños nacidos pretérmino pareados por edad gestacional al nacimiento pero sin restricción del crecimiento intrauterino. Los fetos con restricción del crecimiento y anomalías en el conducto venoso tuvieron una prevalencia significativamente mayor de mortalidad, leucomalacia periventricular y hemorragia intraventricular. El aumento de las velocidades sanguíneas en los vasos cerebrales y su relación a un mal pronóstico perinatal fue reportado por Mari y cols. (87) quienes realizaron una evaluación longitudinal de los vasos cerebrales fetales en fetos con restricción del crecimiento intrauterino, y mostraron que no solo la reducción en los índices de pulsatilidad de la arteria cerebral media sino también el incremento en la velocidad sistólica máxima se asociaba significativamente con un aumento en mortalidad perinatal. Estos hallazgos fueron corroborados por Figueroa Diesel y cols. (35) quienes reportaron una reducción en el índice de pulsatilidad y aumento en las velocidades sistólicas máximas en las arterias cerebral media, cerebral anterior, cerebral posterior y pericallosa en fetos con restricción del crecimiento relacionadas con el deterioro continuo en el flujo de la arteria umbilical. Otros autores han reportado que cuando el índice de pulsatilidad en la arteria cerebral media vuelve súbitamente a valores normales, el riesgo de muerte neonatal se incrementa en forma significativa (88-91). RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO DE INICIO TARDIO Contrario a la evaluación de fetos con restricción del crecimiento temprana en donde la arteria umbilical es el principal método de evaluación fetal, en la mayoría de fetos que presentan restricción de crecimiento tardía, la arteria umbilical no muestra signos de deterioro. Sin embargo, una proporción importante de estos fetos presenta complicaciones perinatales (92) y una neuro-adaptación deficiente cuando son comparados con neonatos con peso normal al nacimiento (93). En el grupo con un peso estimado al percentil 10 al final de la gestación se mezclan fetos pequeños sanos con fetos pequeños por restricción del crecimiento intrauterina. Por definición el diez por ciento de fetos normales tendrá un peso al nacimiento por debajo del percentil diez (94, 95) y la mayoría tendrá un nacimiento normal y un desarrollo neurológico sin complicaciones. Dado que la arteria umbilical, no es útil para identificar y clasificar a estos dos grupos de

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riesgo, se ha sugerido que la evaluación de la arteria cerebral media puede aportar información importante (92, 96-98). Oros y cols. (99) han mostrado que un 15% de fetos pequeños al final de la gestación presentan una disminución en el índice de pulsatilidad en la arteria cerebral media, estos fetos a su vez tienen una mayor prevalencia de mal adaptación neurológica al nacimiento. Cuando dichos fetos son evaluados a los dos años de edad, presentan también una menor capacidad para la resolución de problemas y en la utilización del lenguaje que cuando son comparados con niños pequeños pero con parámetros Doppler normales al nacimiento (100). Algunos autores han sugerido que es probable que la arteria cerebral media sea un parámetro tardío de vasodilatación cerebral fetal y han sugerido la utilización del índice cerebro-placentario y la evaluación de la perfusión sanguínea para identificación mas temprana de fetos con riesgo de daño neurológico (101). Cruz-Martínez y cols. (102) reportan que el índice cerebro-placentario y la perfusión sanguínea al lóbulo frontal del cerebro fetal se afectan antes que la arteria cerebral media. Estos fetos presentan una mayor prevalencia de alteraciones neurológicas y un mayor riesgo de cesárea por registros cardiotocográficos anormales durante el trabajo de parto que fetos sin alteraciones en los parámetros Doppler (103). Los autores sugieren que el esperar hasta que la arteria cerebral media se encuentre afectada puede incrementar el riesgo de daño neurológico de manera innecesaria. Sin embargo y a pesar de esta evidencia, en muy pocos fetos pequeños para la edad gestacional al final del embarazo con un flujo Doppler normal en la arteria umbilical, se evalúa la circulación cerebral. CONSIDERACIONES FINALES •La evaluación de la circulación cerebral forma parte importante de la vigilancia de fetos con restricción del crecimiento intrauterino. •El territorio vascular más estudiado es la arteria cerebral media, sin embargo la evaluación de la arterias cerebral anterior, y cerebral posterior aporta información sobre el inicio y regionalización del proceso de vasodilatación cerebral fetal. •La arteria cerebral media presenta flujo diastólico continuo durante toda la gestación manteniendo así un aporte constante de oxígeno y nutrientes al cerebro fetal •En presencia de hipoxemia, el flujo diastólico aumenta y el índice de pulsatilidad disminuye en las arterias cerebrales fetales como un fenómeno compensatorio.

•En fetos con restricción del crecimiento de inicio temprano, la reducción en el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media se presenta después de la alteración de la arteria umbilical (IP>2DS). Pero en algunas pacientes el proceso de vasodilatación cerebral se puede documentar antes por medio de una disminución en el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral anterior o del índice cerebro placentario. •El regreso a valores normales del índice de pulsatilidad, o la presencia de flujo diastólico reverso en la arteria cerebral media en un feto con restricción del crecimiento de inicio temprano y con un flujo sanguíneo anormal en la arteria umbilical, aumenta de forma importante la morbimortalidad perinatal. •En fetos con restricción del crecimiento tardío, la presencia de vasodilatación cerebral se presenta aún cuando el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical es normal. •Los fetos con restricción de crecimiento tardío y con vasodilatación cerebral tienen mayor riesgo de presentar alteraciones en el desarrollo neurológico. CONDENSACIÓN La evaluación de la circulación cerebral aporta información clínica importante en fetos con peso estimado menor al percentil diez para la edad gestacional. El estándar de evaluación es la arteria cerebral media; una reducción en el índice de pulsatilidad o de resistencia sugiere vasodilatación cerebral. La evaluación de otros territorios vasculares como la arteria cerebral anterior aporta mayor información sobre la secuencia de alteración vascular cerebral fetal. El análisis de la velocidad sistólica máxima puede también aportar información valiosa sobre el riesgo de morbimortalidad perinatal. La circulación cerebral fetal se debe evaluar en conjunto con otros parámetros vasculares como la arteria umbilical y el conducto venoso. Es importante tener en cuenta que el proceso de vasodilatación cerebral tiene como objetivo mantener el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro, esta capacidad protectora disminuye en cuanto la agresión hipóxica se hace más severa y la exposición más continúa. La evidencia actual sugiere que en el momento en que se identifica la vasodilatación cerebral el riesgo aumenta, este riesgo se puede manifestar como disfunción neurológica leve, o como daño estructural en forma de hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y parálisis cerebral dependiendo de la severidad de la restricción. Esta información es importante para considerar cual es el mejor momento para finalizar la gestación en fetos con restricción del crecimiento de inicio temprano o tardío.

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Dirección del Autor Dr. Edgar Hernandez-Andrade email: [emailprotected] Detroit. Estados Unidos

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Trauma a consecuencia del trabajo de parto Dr. Edward H. Hon Department of Obstetrics and Gynecology Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut. USA Esta investigación fue financiada en parte por subvenciones de Investigación HD 01467-03 y 5K03 HD18, 295-06, del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano y la Universidad de California en Los Ángeles.

INTRODUCCIÓN A falta de datos concretos sobre los efectos de la anoxia, trauma y las drogas en el feto humano, será difícil para el pediatra y neurólogo correlacionar los resultados obstétricos con el crecimiento infantil y el desarrollo posterior, ya que los registros maternos y los datos que tenemos sobre el feto simplemente no son lo suficientemente buenos y las actuales técnicas de registro durante el parto son relativamente imprecisas. En 13 años de observación de obstetricia clínica, nuestro equipo de investigación ha encontrado que hay poca semejanza entre la historia clínica realizada por el obstetra y nuestros registros de la investigación de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), electrocardiograma (ECG fetal) y las presiones uterinas. Otro problema importante es la ausencia de un punto de referencia en la definición cierta del sufrimiento fetal clínico. Sólo podemos evaluar el sufrimiento fetal y el éxito de las medidas terapéuticas empleadas, en los términos de la condición neonatal inmediata y posterior crecimiento y desarrollo infantil. Las técnicas para la evaluación del recién nacido y del lactante también necesitan un mayor desarrollo. Nuestro grupo de investigación es biofísico en la orientación primaria y su enfoque de trabajo desde el punto de vista de investigación es fundamentalmente la de los biofísicos. La FCF que estudiamos no es la FCF determinada clínicamente con un estetoscopio en el intervalo entre las contracciones, sino que estamos pendientes de la diferencia de latido a latido en la frecuencia cardíaca fetal y la presentación momento a momento de sus cambios. La Figura 1 es una comparación instantánea y un promedio de la frecuencia cardíaca fetal que se representa gráficamente a partir de los mismos datos de ECG. La línea gruesa que se une a la serie de puntos es la frecuencia cardíaca fetal promedio durante un período de 30 segundos y la línea irregular más delgada, es la FCF instantánea de la que se obtuvo el promedio de

FIGURA 1

180

La frecuencia cardíaca fetal (FCF) media sobre 30 segundos. Intervalos en comparación con la tasa instantánea, basado en el intervalo entre latidos sucesivos.

160 140 120 100 80 60

100

120

140

160

180

200

Tiempo en segundos COMPARACIÓN INSTANTÁNEA Y PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL

la frecuencia cardíaca fetal. Es bastante evidente que existe una gran pérdida del detalle de la FCF, cuando se utiliza una técnica de promediado. Creemos que la diferencia de intervalo entre sucesivas latidos cardiacos fetales es una medida muy importante, ya que parece reflejar la integridad del control nervioso del corazón. Técnicas precisas para un cálculo instantáneo de la frecuencia cardíaca fetal son por tanto importantes en este tipo de estudio. La figura 2 muestra en detalle cómo la FCF instantánea se calcula con un cardiotacómetro fetal cuyos circuitos electrónicos miden el intervalo entre estimulos sucesivos creados en el ECG fetal a través de un filtro de banda estrecha, que se muestra en el trazo superior de la figura 2. El intervalo de estimulos sucesivos se miden latido a latido y para cada intervalo se calcula el resultado de un potencial e, inversamente proporcional a t. La serie de potenciales resultantes se pueden mostrar en un osciloscopio o se puede registrar directamente en una computadora.

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Para este tipo de estudio de la FCF es importante tener una fuente de señal limpia para el cardiotacómetro. Nuestra técnica para la supervisión clínica es un poco diferente de las que se utilizan en América del Sur y que se ilustran en la figura 3. Utilizamos un catéter transcervical en lugar de un transabdominal. El electrodo está unido directamente a la parte de presentación del feto, en lugar de tener que pasar a través FIGURA 2

FIGURA 4 Representación esquemática de cómo la energía mecánica de una contracción uterina se puede aplicar para el feto (por lo general el vértice), para el cordón (con parcial o completa oclusión). o indirectamente para el feto al impedir flujo sanguíneo intervelloso

FETO

CORDON UMBILICAL

Cálculo de la FCF instantánea mediante la medición del intervalo haciendo pasar el ECG fetal (FECG) a través de un estrecho filtro de paso de banda.

UTERO

2. Cálculo de un potencial "E", que es inversamente proporcional a "Y" E∞t 3. Muestra una serie de potenciales (BE) calibrados en términos de la frecuencia cardíaca

E∞t1

E∞t2 E∞t3 E∞t4 E∞t5 E∞t6 E∞t7 E∞t8 E∞t9

FIGURA 3 Sistema de seguimiento clínico a través de un catéter transcervical electrodo fetal

Amplif.

cardiotacómetro canal

cateter transcervical

transductor de presión

ARTERIA

VENA

1. Medición interna de la "t" t1

IVS

Amplif.

de la pared abdominal de la madre en la nalga fetal. El concepto obstétrico tradicional del trabajo de parto es que representa un mecanismo para la expulsión uterina del feto, por lo tanto, el progreso se evalúa en términos de la dilatación cervical y el descenso fetal. Si bien este concepto puede ser válido desde el punto de vista de la madre, en lo que respecta al feto cada contracción uterina representa un estrés recurrente. La Figura 4 indica que la energía mecánica de una contracción uterina produce ese efecto también en el cordón umbilical causando la oclusión parcial o completa, impidiendo o cuando menos enlenteciendo el flujo arterial y venoso hacia y desde el espacio de intervelloso de la placenta. Como a través de

CONTRACCIÓN UTERINA

este aporte hemodinámico se ejecuta el intercambio metabólico en el feto, el trabajo puede ser un factor etiológico importante en la morbilidad y mortalidad perinatal. Mientras que los efectos directos de las contracciones uterinas son obvios, los efectos indirectos de cada contracción uterina en el flujo sanguíneo del espacio intervelloso son menos fáciles de visualizar. En estudios con monos rhesus el Dr. Frank Greiss, ilustra el efecto de la presión intrauterina (IUP) en el flujo sanguíneo uterino (UBF). La serie superior muestra que cada contracción se asocia con una alteración en el flujo sanguíneo que refleja los cambios en la forma de la curva de presión intrauterina. En la serie inferior donde la actividad uterina ha sido aumentada por la infusión de ocitocina, el aumento de la frecuencia y la amplitud de las contracciones se refleja por una disminución concomitante en el flujo sanguíneo uterino. Cuando la dosis de ocitocina se incrementa dos veces, hay un marcado aumento de la actividad uterina y una disminución similar en el flujo sanguíneo del utero. Cada contracción disminuye el flujo sanguíneo en el espacio intervelloso y en consecuencia, disminuye el intercambio materno-fetal. En circunstancias en las que el margen de reserva fetal es bajo, la adición de este esfuerzo repetitivo puede ser suficiente para poner en peligro el bienestar fetal. Es importante por tanto durante el parto, evaluar el feto durante las contracciones uterinas cuando se está aplicando la mayor la mayor presión. Si la frecuencia cardíaca fetal se utiliza para la evaluación del bienestar fetal, los cambios en la FCF se deben registrar durante las contracciones, así como durante los intervalos entre las contracciones. En la Figura 5 se observa un registro de la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas (UC),

386

FIGURA 5 Registro que muestra las aceleraciones y desaceleraciones periodicas de la FCF que normalmente no se producen con todas las contracciones uterinas (CU) FCF NORMAL CON IRREGULARIDAD MEDIA Linea Base FCF

Linea Base FCF 180 FCF 100

Sin cambios periódicos de FCF

que muestra que la FCF no se enlentece con todas las contracciones y que no es normal que esto ocurra. Los enlentecimientos de la FCF asociados a contracciones son etiquetados como cambios periódicos de la FCF, mientras que las alteraciones de la FCF entre la cambios periódicos se llaman cambios en la línea de base de la FCF. Los cambios periódicos de la FCF incluyen aumentos de la FCF que se han marcado como aceleraciones y caídas en la FCF que han sido marcadas como desaceleraciones. Mientras que las subidas o bajadas en la línea de base de la FCF FIGURA 6 A

Trazado Uniforme

INICIO TEMPRANO

CABEZA DE COMPRESIÓN B

50 CU 0

Principio de desaceleración (HC)

180 FCF 100

Trazado Uniforme

FIGURA 7 DESACELERACIÓN TARDIA (UP)

inicio tardío

FCF

compresión de los vasos

50 CU 0 DESACELERACIÓN TARDIA (UPI) INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIO C CORDÓN UMBILICAL

Trazado Uniforme 180 FCF 100 inicio VARIABLE

inicio VARIABLE

50 CU 0 Patrones de desaceleración de la FCF de correlación clínica consistente. A: Principios de desaceleración asociada con la compresión cefalica no asociada con cualquier problemas clínicos. B; Desaceleración tardía asociada con una disminución en la sangre intervellosa visto en la toxemia y otras complicaciones materno-fetales. C; FCF desaceleración de inicio variable, debido a la compresión del cordón umbilical.

LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL

Sin cambios periódicos de FCF

se etiquetan como taquicardia o bradicardia, respectivamente, para distinguirlos de los aumentos o caídas de la FCF. Clínicamente los patrones de la FCF más importantes parecen ser las de desaceleración. La figura 6 muestra tres patrones diferentes de desaceleración de la FCF que se asocian consistentemente con circunstancias clínicas específicas. El Registro A muestra un patrón de la FCF de forma uniforme en el que el inicio de la desaceleración de la FCF se produce a principios de la fase de contracción del útero. Este tipo particular de patrón de deceleración temprana se piensa que es debido a la compresión de la cabeza fetal. En nuestra experiencia, este tipo de patrón de la FCF no se ha asociado con los problemas clínicos. En el Registro B se muestra otro patrón de FCF de forma uniforme que, como el señalado en A, refleja la forma de la curva de contracción uterina asociada. En este caso, sin embargo, el inicio de la desaceleración se produce al final de la fase de contracción del útero y se piensa que es debido a una disminución en el intercambio materno-fetal después de una caida en el flujo sanguíneo del espacio intervelloso resultante de las contracciones uterinas. Se observa con bastante frecuencia en situaciones donde las complicaciones tales como la toxemia, hipertensión crónica, diabetes mellitus, y eritroblastosis fetal están presentes. Con este patrón, se piensa que el margen de reserva fetal es baja y el estrés añadido de contracciones repetitivas han dado como resultado un compromiso fetal. Las mayoría de los registros más bajos en el estudio C, muestran un patrón variable de la frecuencia cardíaca fetal de la forma en que el inicio de la desaceleración se produce en tiempos variables en la fase de

180 160 140 120 100 80 60

A finales de la desaceleración de FCF en la que el normal de 120 a 180 latidos / min. puede caer tan bajo como 60 latidos / min.

contracción del útero, lo que se ha etiquetado como desaceleración variable y se piensa que es debido a la oclusión del cordón umbilical. Es la causa más co-

387

mún de sufrimiento fetal clínicamente diagnosticado en nuestro servicio y es probablemente responsable de la mayoría de las indicaciones de cesárea etiquetadas clínicamente como de etiología ominosa sin que realmente sea posible corroborarlo al nacimiento. El patrón de FCF de desaceleración variable causa una gran ansiedad obstétrica, ya que la FCF cae precipitadamente del rango normal de 120-160 latidos / min a 60 latidos / min o menos, pero que por lo general puede ser aliviado simplemente cambiando la posición de la madre, logrando que el contenido uterino se redistribuya de manera tal que la presión sobre el cordón umbilical se libere, logrando al mismo tiempo FIGURA 8 hiperactividad uterina

hipotensión materna

disfunción placentaria

DISMINUCION DEL FLUJO DE SANGRE EN EL ESPACIO INTERVELLOSO

DISMINUCION DE LA TRANSFERENCIA MATERNO - FETAL Patogénesis de la transferencia materno-fetal disminuida y caracterizada por el patrón de desaceleración.

que el patrón de la FCF de desaceleración variable sea modificado o eliminado por completo, eliminando el supuesto sufrimiento fetal y evitando por consiguiente la operacion cesárea. El patrón de deceleración tardía de la frecuencia cardíaca fetal a finales de la contracción uterina puede fácilmente perderse, ya que muchos de los patrones de este tipo de desaceleración se encuentran en el rango clínico normal. La figura 7 ilustra algunas de las características de este patrón de FCF que ocurren tarde en la fase de contracción del útero y por lo general, en el rango de 120 a 180 latidos / min, pudiendo la frecuencia cardíaca fetal caer tan bajo como 60 lat / min con una duración promedio de 90 segundos y que se asocia con la presencia de acidosis fetal. El patrón de desaceleración tardía parece estar directamente relacionada con la disminución de la transferencia materno-fetal y puede ser causada por factores que disminuyen el flujo de sangre en el espacio intervelloso, como la hiperactividad uterina, hipotensión materna y la disfunción placentaria (figura 8). En la práctica clínica, una de las causas más comunes

de este tipo de patrón de la FCF es el uso imprudente de la ocitocina o la presencia de hipotensión materna, que puede asociarse con la posición supina o la anestesia de conducción aplicada a la madre. En nuestros estudios, este patrón de la FCF se ha asociado con situaciones en las que el feto ha estado severamente deprimido o aún a procesos que lo han llevado a la muerto o que si sobreviven han generado déficit neurológico. Una de las principales dificultades en la identificación del sufrimiento fetal es la ausencia de índices claros de éxito o fracaso. Por lo tanto es difícil determinar la importancia de los patrones de frecuencia cardiaca fetal, que realmente representan riesgo o de aquellos que son inocuos. Para evitar esta dificultad, se ha elegido como punto final la muerte intrauterina, ya que es el producto de una crisis aguda en el registro de la frecuencia cardíaca fetal generalmente en relación con la contracción uterina. Para ilustrar la afirmación, se registra la evolución de una primigrávida de 28 años de edad y 43 semanas de gestación, con contracciones (UC) uterinas bastante fuerte y frecuentes. Sobre la base de nuestra experiencia diríamos que la actividad uterina excesiva ha generado la alteración fetal. El obstetra clínico escuchó la FCF entre las contracciones uterina con un estetoscopio y sintió que era normal. Sin embargo, a los últimos minutos del registro inferior, la FCF no mostraba los criterios clínicos de sufrimiento fetal hasta pocos minutos antes de la muerte del feto, que tuvo lugar poco después del final del registro. Esta evolución demuestra la importancia ominosa de la presencia de la desaceleración tardia y la insuficiencia de la determinación de la FCF de auscultación intermitente para detectar este tipo de patrones de riesgo, aún a pocos momentos antes de la muerte fetal. Esta paciente ingresó por la mañana temprano y a la exploración inicial del Residente se observó la salida de meconio. De inmediato se puso a la paciente en vigilancia mediante monitorización fetal y se identificó rápidamente el patrón de la FCF, mostrando el patrón de desaceleración de riesgo y la presencia de hiperactividad uterina marcada. Se reconoció el problema de inmediato, se transfirió a la paciente a quirófano, se cambió la posición de la madre y se inició la administración de altas concentraciones de oxígeno. Como puede verse a partir del registro, hubo alguna modificación del patrón de la frecuencia cardíaca fetal después de que se iniciaron estas medidas, pero justo antes del comienzo de la cesárea, la paciente fue examinada y se encontró que estaba totalmente dilatada. El nacimiento se realizó fácilmente con un parto

388

con fórceps, pero por desgracia el bebé no respiraba y murió en los primeros minutos de vida. Si este registro de la FCF se hubiera determinado en los intervalos entre las contracciones con un estetoscopio se habría registrado como de rango normal. Otro registro del patrón de deceleración tardía se hizo en 1957 cuando las contracciones no se registraban con un catéter intrauterino sino por palpación abdominal. La duración de las contracciones se indica mediante rectángulos rayados en la gráfica. La desaceleración de la FCF era tardía en la fase de contracción del útero. En esta paciente se determinó durante seis horas la FCF registrándola en los intervalos entre las contracciones durante 30 segundos y se consideró que tenía un nivel normal la mayor parte del tiempo. El niño tiene ahora 11 años y ha demostrado retraso mental grave desde los dos años de edad. Una vez más es un nivel de la FCF que no cumple con nuestras actuales criterios clínicos de sufrimiento fetal, sin embargo, parece ser bastante ominoso. Por lo que se puede determinar, el patrón de la FCF de desaceleración es ominoso y en nuestros estudios, con frecuencia se ha asociado con daño y muerte fetal. Por lo que es importante, reconocer que un patrón de la FCF que se encuentra en el rango normal clínica, no es siempre coincidente con el verdadero estado metabólico y hemodinámico del feto. DISCUSIÓN Dr. Desmond: En relación con el último punto de la cual el Dr. Hon presentó, me gustaría contribuir con algo más de información que confirma estas observaciones. Por ejemplo, con anencefalia, algunos de los registros muestran un trazado muy estable, suave y con muy poca diferencia entre los intervalos de latidos sucesivos. Parece que en estos casos una gran parte del sistema nervioso central es deficiente. Otras situaciones en las que nos hemos encontrado un trazado muy suave, con muy pocos cambios en los intervalos, son los casos de sufrimiento fetal en el que el feto ha sufrido durante mucho tiempo; por ejemplo, los casos de toxemia severa donde el feto murió poco después de nacer. Estoy totalmente de acuerdo con el Dr. Hon que la ausencia de irregularidades en la FCF es una muy mala señal, sea debido a la depresión del sistema nervioso central por daño neurológico a causa de asfixia crónica o a la falta de ciertas partes del sistema nervioso central como en la anencefalia. El Dr. Adams: ¿Hay alguna circulación al cerebro si la cabeza del feto está severamente comprimido y es esta desaceleración del flujo un factor de corrobora-

ción relacionado con una influencia vagal ?. Dr. Hon: Bueno, puede ser. Depende de lo que causa la desaceleración. Si uno mira a los patrones de la compresión de la médula, que han sido mejor estudiados, varios mecanismos parecen estar funcionando. Si uno comprime la vena umbilical , se produce la deceleración de la frecuencia cardiaca y la hipotensión está presente. Si las arterias umbilicales por sí solas son comprimidas se produce una desaceleración de la frecuencia cardíaca. En este caso, sin embargo, la hipertensión está presente. Si tanto la vena y la arteria se comprimen juntos, todavía se obtiene frecuencia cardíaca, pero es posible que haya frecuencia cardiaca normal. El Dr. Adams: Bueno, el hecho es que usted no sabe lo que la circulación cerebral refleja con un enlentecimiento del pulso. Dr. Hon: No, no lo hacemos. Dr. Barlow: Me parece que estás haciendo preguntas Dr. Hon que deberíamos estar pidiendo a su neurólogo experimental. Una cosa que me gustaría preguntar, sin embargo, porque parece una base importante para promover los estudios de flujo sanguíneo cerebral, ya que está muy relacionada con la presión arterial, especialmente cuando hay hipercapnia. Todos estos factores sistémicos son de importancia crítica como un siguiente paso antes de que uno va a estudiar de forma más directa las fluctuaciones reales de flujo sanguíneo durante estos eventos que usted ha descrito. El Dr. Jacobson: Me pregunto si el Dr. CaldeyroBarcia y el Dr.Hon tienen algún plan para hacer un modelo mecánico de los efectos del flujo sanguíneo cerebral. Al parecer sus datos son muy finos y sofisticados y que sería posible hacer un útero artificial con sensores y bombas apropiadas. Hacer una cabeza simulada. El control fluye a través de él con transfusores y bombas adecuadas, y permitiría obtener una idea del efecto de los cambios de la función de la presión en un espacio de tiempo. Dr. Hon: He pensado mucho acerca de los sistemas de control fisiológicos. Tenemos un pequeño equipo analógico, pero no creo que tengo suficiente información para comenzar incluso el estudio. Tal vez cuando nos hemos hecho más estudios con animales que podemos obtener una mejor visión de la misma. Hemos pasado revista a los mecanismos nerviosos que controlan el corazón al ver las diferencias entre latido y latido y se puede configurar un servomecanismo cuando se amortigua la sensibilidad del mecanismo los cambios que vemos en la FCF se pueden duplicar fácilmente.

389

Dr. Alvord: Dr. Caldeyro-Barcia, ¿tiene usted un comentario acerca de esto? Dr. Caldeyro-Barcia: Sí, sobre los cambios en el flujo sanguíneo del feto en esta condición. Se han realizado estudios bastante completos en animales. En los seres humanos, los estudios han sido más restringidos. Sin embargo, parece probable que, cuando un feto se encuentra en la hipoxia moderada, como el Dr. Hon declaró, la presión arterial es alta. En esta condición tiene una vasoconstricción incluyendo la piel, los músculos, el área esplácnica, los riñones y los pulmones. El flujo de sangre es mínimo a través de todas estas áreas. Hay un aumento del flujo de sangre a través del cerebro y las arterias coronarias. Esto parece ser un mecanismo de defensa. Se ha demostrado en varias especies y en el ser humano esta es también la situación cuando el feto se está defendiendo con éxito en las primeras etapas, disminuye la presión arterial y el flujo de sangre al cerebro se ve disminuida. Es allí cuando se inicia el daño. Dr. Orbaugh: Bueno, creo que será un largo tiempo antes de que seamos capaces de combinar la información clínica de la clase que estamos recibiendo con los datos fisiológicos del Dr. Hon y el Dr. CaldeyroBarcia. El comentario que quería hacer es que los estudios de la presión sanguínea en los recién nacidos con asfixia apoyarían la idea del Dr. Caldeyro-Barcia. Bajo estrés, el recién nacido tiene un aumento transitorio de la presión arterial seguido de una caida. Dr. Bering: Bueno, yo iba a hacer una pregunta en el contexto de lo que estamos discutiendo. Me parece que, si he entendido el mensaje, el trauma del trabajo de parto ejerce su efecto en daños en el cerebro no por un trauma físico en sí, sino por la producción de la anoxia, como resultado de los efectos en la circulación fetal. Dr. Hon: Sí, eso es toda la razón. Mi experiencia es que el trauma físico en la aplicación del fórceps, es prácticamente nulo. Sin embargo, creo que tenemos que mirar a la contracción como un estrés repetitivo para el feto. En el trabajo de parto, el pujo sostenido y las compresiones por el Kristeller damos el feto un nivel mucho más alto de estrés que cuando se permite un trabajo de parto natural. Estamos tratando de enseñar a los obstetras que el trabajo de parto es un esfuerzo repetitivo y que puede ser perjudicial para el feto y que uno debe observar cuidadosamente la frecuencia y la amplitud de las contracciones y la pre-

sión arterial materna para controlar la evolución del feto en este periodo. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. Edward Hon California. Estados Unidos

390

Perfil biofísico ecográfico Dr. Erasmo Huertas Tacchino Gineco-Obstetra Instituto Nacional Materno Perinatal Lima. Perú

INTRODUCCIÓN La puntuación del PBF es un método para determinar el riesgo de asfixia intrauterina del feto, basándose en la valoración conjunta de una serie de variables biofísicas fetales agudas y crónicas. Fue introducido a la práctica clínica por Frank Manning(1) en 1980 (Canadá) y a pesar de su amplia difusión a nivel mundial no es aceptado en algunos lugares. Bases Teóricas El feto responde adaptativamente ante la hipoxia. Las adaptaciones pueden ser agudas, casi inmediatas a la hipoxia, o crónicas cuando se ponen de manifiesto luego de días o semanas de que se produce el eventohipoxico. La hipoxemia afecta los centros del SNC encargados de: • Los movimientos respiratorios fetales • La aceleración de la FCF • Los movimientos corporales amplios • El tono flexor Sin embargo la hipoxemia no es la única ni la más frecuente causa de ausencia de una variable aguda, ya que estados fisiológicos como el sueño fetal pueden ser la razón por la cual un feto no se mueva o no realice movimientos respiratorios. Se sabe que los diferentes centros del SNC tienen diferente sensibilidad a la hipoxemia y acidemia, asi el centro más sensible es el que controla la Reactividad Cardiaca, luego sigue el que controla los movimientos respiratorios, el de los movimientos corporales y finalmente el que controla el tono fetal. La explicación de este fenómeno se haya en las bases neuroevolutivas del SNC pues el primer centro en aparecer es el que controla el Tono flexor fetal, presente a partir de las 7 semanas 5 días, y es el último en desaparecer. Los demás centros aparecen en el siguiente orden: movimientos corporales a las 9 semanas, movimientos respiratorios a las 20 – 21 semanas y reactividad cardiaca a las 24-26 semanas. (Tabla 1). En 1991 Vintzileos (2) publica un trabajo en el que fundamenta el concepto de hipoxia gradual, según el cual las primeras actividades biofísicas en comprometerse en

respuesta a la hipoxemia/acidemia son la reactividad cardiaca fetal y los movimientos fetales y conforme esto empeora se comprometen los movimientos fetales y el tono fetal. Componentes del PBF TABLA 1 ORDEN DE APARICION Y DESAPARICION DE LAS ACTIVIDADES BIOFISICAS PARAMETRO

ORDEN DE

APARICION

DESAPARIC

1º (7.5 – 8.5 ss)

4º

2º (9 ss)

3º

Movimientos Respiratorios

3º (20 –21 ss)

2º

Reactividad Cardíaca

4º (24 – 26 ss)

1º

Tono fetal Movimientos Corporales

Tal cual fue descrito por Manning, el perfil biofísico tiene 2 componentes: uno de monitorización electrónica fetal y otro de evaluación ultrasonográfica, que evalúan entre ambos un total de 5 parámetros o actividades biofísicas. 1) Test No Stressante (NST): > 2 aceleraciones de > 15 lpm y > 15 segundos asociadas a movimientos fetales (valora la reactividad cardiaca); 2) Valoración Ecográfica: a) Movimientos respiratorios: >1 episodio > 30 segundos; b) Movimientos corporales: >3 movimientos en 30 minutos; c) Tono fetal: >2 episodios de extensión-flexión de extremidades d) Volumende Líquido amniótico: >1 pozo que mida >2 cm de eje vertical. Este último parámetro fue posteriormente modificado por el mismo Manning quien en el año 1999(3) propuso utilizar el criterio de Indice de Líquido amniótico (ILA) > 5 cm. Puntuación A cada parámetro del perfil se le asigna un puntaje de 2 cuando esta presente (normal) y 0 puntos cuando está ausente o no cumple en forma estricta con el criterio de normalidad (tabla 2). De esta manera el máximo puntaje que se puede obtener es 10 puntos y solamente existen puntuaciones pares. Sin embargo Vintzileos en 1983 propone un sistema de puntuación alternativo considerando un parámetro adicional: el

391

TABLA 2 (PERFIL BIOFISICO DE MANNING) VARIABLE

NORMAL (2 pts)

ANORMAL (0 pts)

MOV. RESPIRAT.

≥ 1 episodio de ≥

episodios ≥ 30 seg

30 seg en 30 min.

en 30 min.

≥ 3 mov del cuerpo/

≤ 2 mov del cuerpo

extremidades en 30 min

/extremidades

(mov.continuos=únicos)

en 30 min

≥ 2 epis.deextens/

Extensión lenta,

flexión de extremidades

flexión parcial o

o tronco (apertura/

ausencia de

cierre de mano)

movimientos fetales

≥ 2 aceleraciones de ≥

< 2 aceleraciones

15 lpm y de ≥ 15 seg

de 1/32): Repetir el examen en 1 semana. 3. Si se ubica a la izquierda de la línea central y: a. el PSV-MCA es menor 1.50 MoM, se repetirá el examen cada semana, b. el PSV-MCA es mayor a 1.5 MoM y: i.) Si la edad gestacional es mayor de 35 semanas, terminar el embarazo previa confirmación y/o inducción de madurez pulmonar fetal; ii.) Si la edad gestacional es menor a 35 semanas, evaluar cada 3 a 4 días la tendencia y si ésta aumenta, terminar el embarazo previa confirmación e inducción de la madurez pulmonar, o realizar transfusión intrauterina mediante cordocentesis. CONCLUSIONES La medición del PVS-ACM como prueba diagnóstica de anemia fetal reemplaza el manejo convencional de la espectrofotometría del LA, por tener una capacidad diagnóstica mayor, ser una prueba no invasiva, permitir la evaluación longitudinal de los casos y ser útil en el diagnóstico de anemia no hemolítica. Se requiere que todo centro de medicina materno fetal tenga la capacidad de realizar esta evaluación. Será indispensable la enseñanza y entrenamiento en la realización e interpretación de este examen en los programas de residencia de Obstetricia y Ginecología (9). Está descrito que el pronóstico de los neonatos de ma-

dres isoinmunizadas a Rh mejora al evitar los procedimientos invasivos (27,28). Dado que hay una muy buena correlación entre la medición del PVS-ACM y el valor de Hb fetal, el PVS-ACM parece ser la mejor prueba para el diagnóstico no invasivo de la anemia fetal (29). El uso generalizado del método doppler permitirá minimizar las complicaciones fetales asociadas con la amniocentesis y la cordocentesis. La medición del PVS-ACM es más conveniente y aceptable para los embarazos isoinmunizados y ayuda también a disminuir significativamente los costos (30). La adición de este método no invasivo para la detección de anemia fetal permite intervenir precozmente en el curso de estas patologías, con lo cual va a mejorar el pronóstico de estos fetos y disminuir la morbimortalidad (25). BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr Alfredo Jijón Letort email: [emailprotected] Quito. Ecuador

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Resultaos materno fetais em síndrome de Hellp Dr.Soubhi Kahhale Dr. Nitton Hideto Takiuti Dr. Wilson Carrara Dra. Ehane Aparecida Alves Dr. Marcelo Zugaib Disciplina de Obstetricia - Departamento de Obstetricia e Ginecología da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo Sao Paulo. Brasil

INTRODUCAO A síndrome HELLP é uma entidade clínica que ocorre na pré-eclampsia e eclampsia, caracterizada por um conjunto de sinais e síntomas associados à hemólise microangiopática, trombocitopenia e alteraçoes nos testes de funçao hepática. Reflete sua gravidade por altos índices de morbiletalidade, tanto materna como perinatal.Os critérios para o diagnóstico da síndrome HELLP ainda nao estao definitivamente estabelecidos. Diversos autores utilizan critérios e métodos diagnósticos bastante variados. Um aspecto controverso, referese no fato da necessidade de estarem presentes simultaneamente as tres alteraçoes laboratoriais descritas para caracterizar a síndrome ou bastaria uma ou duas alteraçoes apenas, o que entao, passaríamos a denominar de síndrome HELLP verdadeira ou completa e síndrome HELLP parcial. Outro aspecto controverso relacionase ao valor para considerar o exame como alterado, assim na literatura alguns trabalhos incluíam pacientes que nao tiveram nenhuma evidencia de hemólise. Outros apenas a presença de esquizócitos e de equinócitos. O limite inferior para a plaquetopenia variou entre 100.000 a 150.000. O limite superior para as alteraçoes das enzimas hepáticas entre 16-72 UI/1. O limite para o DHL entre 195-600 U/1. A coagulaçao intra-vascular disseminada (CIVD) tem muitas controvérsias. Muitos nao a consideram como sendo urna variável da síndrome HELLP. A frequencia de CIVD varia entre 4-38%, porem estudos mais recentes sugerem que todas as pacientes com síndrome HELLP possuem alteraçoes de coagulaçao se exames mais sensíveis forem realizados, como antitrombina III, fibrinopeptídeo A, monomero da fibrina, plasminogenio e fibronectina. A finalidade deste trabalho foi estudar a epidemiología e os ressultados materno-fetais desta grave en-

tidade nosológica, visando identificar fatores e proporcondutas assistenciais para reduçao das elevadas taxas de morbiletalidade materna e perinatal. MATERIAL E METODO No período de 4 anos, de janeiro de 1989 á janeiro de 1993, foram estudados retrospectivamente 28 pacientes com o diagnóstico de Síndrome HELLP, na Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo. Os critérios para diagnóstico da síndrome HELLP foram: hemólise caracterizada por esfregaço periférico anormal, bilirrubina total maior que 1,2mg% e DHL maior que 600 U/1; enzimas hepáticas elevadas com TGO maior que 70 U/1 e DHL aumentada; plaquetopenia menor que 100.000/mm3. RESULTADOS A distribuido das gestantes segundo a idade fue 35 años 6(21%); Segundo a Raça foi branca 15(54%), parda 8(29%), negra 5(17%); segundo a paridade: nulíparas 9(32%), multíparas 15(54%) e grandes multíparas 4(14%); la distribuçao segundo antecedentes obstétricos foi grande para idade gestacional 3(11%), pequeño para idade gestacional 7(25%), natimortos 2(7%), prematuridade 4(14%); antecedentes familiares foi hipertensao arterial crónica 15(53%), eclampsia 2(7%); e antecedentes pessoais foi hipertensao arterial crónica 11 (39%), eclampsia 1 (4%). As pacientes caracterizamse por serem multíparas, brancas com idade média de 29,5+5,6 anos. Observase que 54% das pacientes eram de raça branca, 68% eram multíparas ou grandes multíparas, 39% possuíam antecedente de hipertensao arterial crónica (HAC). Nenhuma paciente fez pré-natal em nosso serviço. Foram encaminhados 24 gestantes e 4 puérperas. Os

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diagnósticos de encaminhamento foram inminencia de eclampsia 8(29%), síndrome HELLP 6(21 %), eclampsia 6(21 %), pre-eclampsia grave 6(21%), oliquria 1(4%), puérperas 4(14%). Em 6 casos, o encaminhamento foi realizado com diagnóstico correcto de síndrome HELLP. Em outros seis casos apenas de eclampsia e outros seis foram encaminhados como DHEG grave. Um caso encaminhado por suspeita de nefropatia e 4 casos de puérperas com complicaçoes clínicas decorrentes da síndrome hipertensiva. Na ocasiao do diagnóstico da síndrome HELLP, as gestantes encontravamse com uma idade gestacional média de 29,74 + 5,01 semanas de gravidez, descritas detalhadamente na tabela 1. Ao exame obstétrico, a altura uterina média foi de 25,7 + 3,7 cm e das 24 gestantes, 22 apresentavam feto vivo.

níveis elevados de pressao arterial com uma média de 183x 123 mmHg, tendo apenas uma paciente com nivel pressórico de 140 x 100 mmHg. La distribuiçao de acordo com os niveis de pressao arterial diastólica foram 100-109 mmHg 2(8%), 110-119 mmHg 6(21 %), 120- 129 mmHg, 9(32%), >130mmHg 11(39%). Os dados laboratoriais e as complicaçoes estao descritos nas tabelas 3 e 4. TABELA 3 EXAMENES LABORATORIAIS MEDIA' DESVIO - PADRAO

EXAME

Bilirrubina total sérica (mg%)

3.85 ± 3,29

Bilirubina Indireta sérica (mg%)

1.66 ± 1.98

Bilirrubina direta sérica (mg%)

2.19 ± 2.39

SGTO (UI/L)

530.28 ± 2.39

SQPT (UI/L)

389 ± 660

Plaquetas (/mm3)

59.7 ± 26.9

Hemoglobina sérica (g%)

8.5 ± 1.7

DISTRIBUICAO DAS PACIENTES SEGUNDO AIDADE GESTACIONAL

Ureia (mg%)

3.84 ± 4,41

Creatinina (mg%)

9.30 ± 3.59

IDADE GESTACIONAL

Proteinúria/24 horas (g)

1.26 ± 1,71

Menor que 28 semanas

28 - 30 semanas

30 - 32 semanas

32 - 34 Semanas

Maior que 34 semanas

TABELA 1

TABELA 4 COMPLICAQOES MATERNAS EM 28 CASOS DE SINDROME HELLP

A pressao arterial sistólica média das gestantes foi de 183,9 + 31,4 mmHg e a pressao diastólica média de 123,5 + 15,4 mmHg. A sistomatologia clínica e os dados relevantes do exame físico estao descritos detalhadamente na tabela 2. TABELA 2 DISTRIBUICAO DAS PACIENTES SEGUNDO A CUADRO CLINICO SINTOMATOLOGIA

Eplgastralgla

57.1

Cefaléia

53.5

Eclampsia

Escotomas

21.4

Náuseas/vómitos 5

17.8

Dor hipocóndrio direito

14.2

Cegueira/alteraçoes visuais

10.7

Edema membros inferiores

Edama mao/fece

En mais da metade dos casos, as pacientes referriam epigastralgia e cefaléia. Apre-sentaram eclampsia concomitante em 25% das pacientes. Alguns casos apresentavam náuseas, vómitos e alteraçoes visuais. Os nossos casos de síndrome HELLP apresentaram

COMPLICAQOES

IRA

5 casos

IRA + CIVD

4 casos

IRA + CIVD + Obito materno

1 caso

IRA + Derramo pleural

1 caso

IRA + AVC + DPP

1 caso

IRA - insuficiencia ranal aguda CIVD - coagulado Intra-vaacular disseminada AVC - acidonla vascular cerobral DPP - descolamento prematuro da placenta

Complicaçoes ocorreram em 12 casos. A insuficiencia renal aguda, presente em todos os casos complicados, foi diagnosticada guando a paciente apresentava oligúria associado a elevaçao dos parámetros laboratoriais de funçao renal com creatinina maiorque 2,5 mg%. A CIVD ocorreu em 5 casos (18%). Em 1 caso ocorreu descolamento prematuro de placenta, 1 caso de óbito materno e uma paciente apresentou derrame pleural. Na maioria das vezes (16/24) a gestaçao foi interrompida dentro das primeiras 24 horas da internaçao (67,5%). Em cinco casos ocorreu o óbito fetal (21%). Outros dois casos, com idade gestacional menor que 30 semanas tendo melhora clinica e laboratorial foi seguida conduta expectante, conseguindose prolongar a gestaçao por mais 17 e 18 dias a partir da internaçao. Um caso foi de alta a pedido no 7 dia de

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internaçao. Os casos de síndrome HELLP foram resolvidos na maioria das vezes por cesárea. Assim encontramos 14 cesáreas e 9 partos normáis. Entre os nove partos normáis, 7 foram de gestantes com óbitos fetais. As indicaçoes de interrupçao da gravidez concomitante à gravidade da doença foram: 4 casos com sofrimento fetal agudo; 5 com iminencia de eclampsia; 2 com líquido amnico meconial e 1 em apresentaçao pélvica. Em 9 casos foi necessària reposiçao de papa de hemácias, plaquetas; ou entao crioprecipitado. Em seis casos foi realizado o potencial hidrogenionico (pH) de cordao umbilical imediatamente após o parto. Verificouse um pH mèdio de 7,18, ou melhor, quatro casos com acidóse fetal e 2 casos com pH normal. A mortalidade perinatal foi de 43,48%. O correu óbito fetal em 30,43% casos e neomortalidade em 13,04%. O peso médio dos recémnascidos foi de 1432,27 gramas +609,78 gramas. A grande responsável por esse alto índice de mortalidade perinatal foi a prematuridade. Abaixo de 28 semanas, 81,5% de 8 casos obituaram. Sete casos com menos de 1000 gramas faleceram. Por outro lado, acima de 34 semanas ou acima de 1500 gramas de peso todos sobreviveram. A mortalidade perinatal em funçao da idade gestacional e peso em gramas encontramse nas tabelas 5 e 6 respectivamente. TABELA 5 MORTALIDADE PERINATAL EM FUNQAO DA IDADE IDADE GESTACIONAL

vivos

Mordida de (%)

menor que 28 semanas

81.5

28 - 30 semanas

30 - 32 semanas

33.3

32 - 34 semanas

33.3

maior que 34 semanas

TABELA 6 MORATALIDADE PERINATAL EM FUNÇAO DO PESO EM GRAMAS PESO (G)

vivos

Moralidade (%)

< 1000

100

1000 - 1250

1250 - 1500

< 1500

Foram realizados 15 exames de fundo de olho nessas gestantes sendo encontrado 7 casos com resultado normal e 8 casos com hemorragias, exsudatos, edema de papila e descolamento seroso de retina.

DISCUSSÁO A incidencia de síndrome HELLP varia entre 4-12% entre as pacientes com pré- eclampsia grave (3, 4, 5) Tornase, no entanto, difícil conhecer a sua real incidencia na literatura devido a diferentes conceituaçoes, assim como critérios para o seu diagnóstico. Em nosso serviço, um centro de referencia terciário, a incidencia foi de 8,7% das pré-eclampsia graves. A maioria dos casos foram encaminhados com o diagnóstico de iminencia de eclampsia, isto porque a sintomatologia entre essas doenças sao semelhantes. O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo é um centro de referencia terciário, de modo que todas essas 28 pacientes foram encaminhadas de outros hospitais. Em 6 casos, o encaminhamento foi realizado com diagnóstico correto de síndrome HELLP, que revela urna preocupaçao dos hospitais de atendimento primàrio em procurar avaliar melhor urna paciente com pré-eclampsia grave, eclampsia e iminencia de eclampsia. Nos nossos dados, a doença ocorre principalmente em gestantes multíparas, brancas, maiores de 24 anos de idade, e com passado de HAC. Esses dados estao en conformidade com os dados de Sibai (4). Em relaçao aos dados de Weinstein (6), houve concordancia entre raga e discordancia entre idade e paridade, embora o autor nao tenha citado as características raciais das suas pré-eclampsia graves. Em nosso material 40% das pacientes eram hipertensas crónicas, enquanto Sibai notou apenas em 16% com esse mesmo antecedente. A idade gestacional mèdia dos casos atendidos na Clínica foi de 29,7 semanas e em 63% dos casos com idade gestacional menor que 32 semanas. Os casos de Weinstein apresentavam urna idade gestacional media de 33,5 semanas (6). Sibai relata 41 % dos casos possuíam idade gestacional menor que 31 semanas (4). A prematuridade extrema dos nossos casos justifica nosso resultado desfavorável em relaçao ao producto conceptual, assim a mortalidade perinatal foi de 43,48%. Isso provavelmente se justifica pelo fato de recebemos os casos mais graves, já que o nosso serviço se caracteriza por ser um centro de referencia terciário multidisciplinar, dotado de recursos para atendimiento de tais casos. Classicamente a pré-eclampsia na sua forma pura ocorre na paciente primigesta jovem. Salientamos que a síndrome HELLP ocorre mais comumente na gestante branca, multíparas com antecedente pessoal de hipertensao arterial crónica e longe do termo da gravidez. Estas pacientes apresentam dor epigástrica

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e mau estar inespecífico, podendo se queixar de cefaléia, náuseas e alteraçoes visuais. Ao exame físico apresentamse com níveis pressóricos habitualmente muito altos. A pressao arterial nos nossos casos foi bem mais alto do que encontrado na literatura. Nossas pacientes apresentaram níveis pressoricos maiores ou iguais a 110mmHg em 92% dos casos, enquanto que Weinstein em apenas 44,8%(6). Sibai refere síndrome HELLP com pressao arterial normal em 14,5%(4), fato esse dados reforçam a consideraçao feita anteriormente de que os casos a nós encaminhados provavelmente representaram os casos mais graves. A incidencia de complicaçoes foi de 43%, e em todos os casos complicados a IRA estava presente. Esse fato nao encontra uma concordancia da literatura (4,6). Novamente a gravidade dos casos e os níveis de creatinina e uréia no momento da internaçao eram muito elevados, respectivamente 1,72 ±2,38 mg% e 68,7 ± 35,81 mg%. Outras complicaçoes descritas nesta síndrome, como descolamento prematuro da placenta, CIVD e hematoma hepático, foram menos frequentes em nosso material. A concomitancia de eclampsia entre as pacientes com síndrome HELLP é de 25%, indicando que a profilaxia de convulsoes deve ser feito com sulfato de magnésio nesse grupo de pacientes. Tambem tornase mandatória a investigaçao desta síndrome em todas as pacientes com eclampsia, pelo seu alto índice de concomitancia. A mortalidade materna na síndrome HELLP é extremamente alta e variável entre os diversos servigços. Descrevese valores desde 1,8%(4) até 24,5%(2); em nosso meio, Duarte e col presentam mortalidade de 17,4% em seus 46 casos(1). Na nossa série de 28 casos ocorreu uma morte materna em uma gestante de 25 anos, parda, encontravase na 38 semanas de gravidez, secundigesta, um parto cesárea anterior; o óbito ocorreu 14 horas após a internaçao e os exames laboratoriais e autopsia mostraram tratarse de esteatose aguda da gravidez.

A conduta obstétrica em cada caso dependeu da gravidade da doença e da idade gestacional. Nos casos de acometimento de múltiplos órgaos foi interrompido a gestaçao independente da idade gestacional. No entanto, em dois casos optouse por uma conduta de exceçao, por se tratarem de pacientes com fetos inviáveis e a evuluçao clínico laboratorial favorável, após estabilizaçao dos níveis pressóricos. A interrupçao da gestaçao ocorreu após 17 e 18 dias respectivamente, com boa evoluçao materna e recem nascidos vivos e que tiveram alta. Em cinco casos com idade gestacional menor que 30 semanas, ocorreu óbito fetal durante a estabilizaçoe clínica da paciente, ocorrendo o parto normal em 2 a 4 dias. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr.Soubhi Kahhale Departamento de Obstetricia y Ginecología Faculdade de Medicina da Univ. de Sao Paulo Sao Paulo. Brasil

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Responsabilidad Académica de nuestro tiempo Dr. Samuel Karchmer Profesor Titular de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) División de Estudios Superiores. Director del Centro Especializado para la Atención de la Mujer, Hospital Ángeles Lomas, México D.F. Federacion Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP) Ciudad de México. Meéxico

La medicina es una ciencia que se ejerce a base de dedicación y estudio permanentes con el fin de ofrecerla a nuestros semejantes, objeto esencial de ese ejercicio, lo mejor en la lucha por su salud y por su vida, siempre y en cualquier circunstancia. El médico se debe al enfermo y al estudio antes que a nada y su actividad ciencia y arte no debe ser degradada por sus propios ejercitantes a la categoría de simple oficio. Hemos de convencernos que en el ejercicio de la medicina está ocurriendo, con diversas modalidades pero en todos los ámbitos del mundo, una revolución que en sus fenómenos esenciales da lugar a la aplicación de sistemas dinámicos de organización, que abren campo a los valores reales y reconocen el mérito, en donde existe talento y sacrificio. En las nuevas corrientes del ejercicio médico, debe trazarse la meta del triunfo a igual distancia para todos y se cuida que nada que no sean los naturales obstáculos propios del conocimiento científico se interpongan entre el médico y su congregación. Al especialista lo afectan otras responsabilidades aún mayores al camino que ha debido recorrer para obtener calidad; las cualidades personales que tiene por el hecho de constituir el producto de una selección casi siempre natural, y el trabajo que realiza para mantener el prestigio que ha alcanzado por sus méritos propios, lo revisten de autoridad y representación más elevada. Hombre de ciencia, es un destacado y profundo conocedor del campo que ha abarcado y lo domina en su ejercicio técnico; es un estudioso que investiga, enseña y usa su experiencia con relevancia singular. No obstante, las formas del que enseña o investiga ya no pueden ser ni siquiera rebuscadas y teatrales y menos aún carentes de objetividad. La juventud actual en todos los órdenes, exige la verdad demostrada y se resiste a aceptar valores que no mira o no palpa; desprecia lo tradicional sino constata su excelencia y hace mofa de las solemnidades excesivamente protocolarias y formalistas. Y esas juventudes,

empleando el término en sentido relativo, en función de lo que tiene impulso y capacidad de creación, sin matices de larga experiencia, tiene razón, lo que vale, vale en si mismo sin necesidad de revestirse en formas convencionales. El maestro debe ser superior en conocimientos, hechos, virtudes y ascendencia para ser reconocido como tal y si no muestra esos atributos, no será aceptado. El investigador debe ser puro, de honestidad acrisolada, veraz y directo para planteamientos y deducciones. Ante las generaciones actuales ya no puede aparecer como investigador quien no lo sea y como profesor el que no tenga lo mejor para su enseñanza. El aislamiento profesional propicia la im-preparación. La falta de diálogo conduce al desinterés y a la indolencia; de ahí la importancia capital de los eventos científicos que permiten el intercambio entre médicos, profesionales ávidos de enriquecer sus acervos científicos con el contacto de profesores y camaradas. Para el observador lego que asiste a algunas sesiones médicas, debe ser notorio que hay pocas oportunidades para discutir y aún para preguntar; pareciera que todo el mundo lo sabe todo, y que, quien habla, pontifica. Querer preguntar en público, ante testigos, parece cada vez más difícil, no porque dejen de responderse las preguntas, sino por el cariz personal que puede adquirir la situación entre el interrogante y el interpelado. Con frecuencia hacemos caso omiso del objeto de estudio y no recibimos la pregunta u opinión como una actitud de quien quiere saber o aclarar, sino “adpersonam”. De esta manera, consciente o inconscientemente condicionamos la respuesta, con la intención, que suponemos nos fue formulada. Esto significa que a veces no somos capaces de apreciar la genuina sinceridad de quien publicamente nos pregunta. Por lo mismo, no podemos abstraernos a responder concretamente sobre el tema, como simples vehículos de información, si no, pensamos que la pregunta implica también una intención personal

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ajena a las exigencias puramente académicas. Es decir, no aguzamos la perspicacia, sino la suspicacia y desde esta posición recelosa, dirigimos la respuesta sintiéndonos vigilados y asediados por quien a nuestro parecer nos ha puesto en el predicamento de defender ante espectadores, nuestro prestigio, que no es nuestra verdad. ¿De dónde parte esta actitud?. Nos parece que de esa idea que se ha repetido desde la infancia: “No saber, es malo”. Siempre supimos que al que no sabía se le castigaba, y ahora, adultos, si se nos pregunta ‘Tenemos que saber” o “solemos fingir que sabemos” (a veces aunque no estamos obligados) y, si preguntamos, entonces “Van a descubrir que no sabemos”. ¡Cómo vamos a confesarnos ignorantes!. Esta idea, nos resta humildad intelectual y nos aleja de la oportunidad de aprender. Si, “ya sabemos”, y una cosa no se aprende dos veces, “ ya no queremos saber”, porque no nos queda nada por saber, (notese la doble negación, paradojicamente afirmativa). En consecuencia, son entonces los demás los que “deben saber”. Si esta posición de soberbia intelectual perjudicara sólo a quien la adopta, menos mal, pero las consecuencias afectan a los asistentes. Para ellos, la libre exposición de las ideas puede arrojar luz sobre la materia. De los asistentes, se afecta en mayor proporción a quien no habiendo tenido oportunidad de aprender, ha llegado a un centro académico con la disposición de “querer aprender”; en otras ocasiones, la obsecación puede determinar deficientes conductas terapéuticas en el manejo de enfermos; así, con la aparente “buena fe” de quien por soberbio es contumaz, puede derivarse un perjuicio para enfermos a quienes (parece que esto no se repite suficientemente), estamos obligados a servir. Por lo anterior, se verá que no siempre “los enfermos que llegan a la autopsia revelan la insuficiencia de los conocimientos humanos” como quiere Sigenist. También demuestran la inmadurez de algún médico; la ignorancia crasa, a veces punible, de quien debiendo saber algo oportunamente, lo ignoraba, o la negligencia de cualquier miembro de los Servicios. En otros pafses, la legislación prevee el delito de negligencia profesional para proteger a la persona frente a los excesos y omisiones profesionales o institucionales; en el nuestro, no basta apelar a la sinceridad que para consigo mismo tenga el médico, sino al libre concurso de los criterios y opiniones. La conocida máxima que reza “si no puedo ser imparcial, prometo ser sincero”que aparentemente resolvería el problema, es notoriamente inadecuada para el terreno téc-

nico y científico, pues sólo establece una norma de conducta para aquellos que en materia ideológica o política deben adoptar una posición determinada, con tal de que sea auténtica. Más no, como obviamente es el caso, para aquellos otros que, como los médicos, no deben hacer un problema de actitud personal, lo que debe ser una evaluación objetiva de datos o un problema de interpretación de hechos. En el, como se ha dicho, debe campear el espíritu crítico académico, examen público y libre. Dejemos de preocuparnos sobre que criterio ha de prevalecer; abandonemos los posesivos de primera y segunda personas, busquemos el de la tercera en cuestión, ¿Qué tiene el enfermo? Lo que se dice en una sesión o en una aula, tiene valor momentáneo por su oportunidad, cumple con la función de informar, confirmar, prevenir y de decidir criterios y conductas. De ninguna manera sienta precedente absoluto de verdad, dígala quien sea. Es tan solo un aporte de datos circunstanciales y por tanto, efímera aunque sus consecuencias no lo sean. Los reservorios de la verdad no son pues las sesiones, ni conferencias, ni siquiera los seminarios o simposios; estos son únicamente los medios orales y transitorios del conocimiento y sus novedades. Los hombres no podemos confiar en la permanencia efímera del lenguaje verbal, como depósito del conocimiento y la experiencia, tan difícilmente obtenido. El acervo, el terreno de las liberaciones, el portador de la ciencia, es el lenguaje escrito en el libro, articulo, ensayo y monografía que compendian y exponen a la luz critica los productos de la investigación, reservación, deliberación y creación a cualquier nivel. La susceptibilidad o el abuso de la autoridad intelectual son dos posturas que obstaculizan los medios docentes e inspiran soluciones prácticas inadecuadas. La susceptibilidad extrema de una persona para ser interrogada o contradicha, obliga a un silencio negativo por parte de quien tiene algo que decir, algo que pueda ser pertinente porque puede traducirse en enseñanza o conducta médica. Para quien busca confrontamientos personales, es más fácil callar; así, sin abollar prestigios, ni romper coronas, evitamos problemas. Es más cómodo adoptar: el “lassez faire”. Esta actitud de “dejar hacer” es apenas aconsejable cuando nuestra participación no ha de modificar sustancialmente los resultados, pero cuando nos abstenemos de actuar a sabiendas de la oportunidad y beneficio de nuestra opinión, entonces mostramos nuestra debilidad de carácter, haciendo el juego a quien cree estar siempre asistido por la razón. Esta debilidad de carácter, que permite omisiones voluntarias y conce-

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siones peligrosas, nos mengua en lo personal, en tanto que podamos arrepentimos de no haber expresado una opinión prudente, pero además, perjudica a la institución a la que tiene que decrecer tarde o temprano la eficiencia profesional. La credibilidad y el prestigio se corresponden, pero una vez alcanzado este, el afán de conservarlo puede ir en detrimento de la credibilidad. Esto lo sabemos y por esta razón, aquel que bajo el amparo de su prestigio, hace valer su preponderancia, imponiendo criterios inaceptables, traiciona en rigor los méritos gracias a los cuales obtuvo ese prestigio. Siendo como es tan diverso el mundo del conocimiento y en particular tan variadas y extensas las disciplinas médicas, puede decirse que el saber, además de ser una categoría del ser, como dice Max Schelar, es también producto de su circunstancia, de su oportunidad. Así como reconocemos la prioridad de saber que tiene quien cultiva una disciplina y por lo mismo procuramos su concurso, al lado de esa concesión, debemos reconocer en los demás la posibilidad de ignorar o de estar equivocados, como falta de oportunidad para aprender. No se trata de otorgar indulgencia. Basta observar la estricta, prudente y necesaria tolerancia que nuestros propios yerros han de menester. Dentro de la libertad para la emisión del pensamiento, están implícitos, de igual modo, la posibilidad de acertar como errar. Por eso, tanto la opinión que expresa lo que estimamos verdadero, como aquella que se equivoca, deben de respetarse de igual manera. No debe olvidarse que es fácil ser tolerante con quien afirma y aprecia como nosotros, pero que el verdadero talón de Aquiles de la tolerancia sigue siendo el respeto a la opinión de quien disiente de nosotros. Ciertamente, todo intelectual que se precie de serlo, debe mantener una vigilancia continua sobre si mismo, una cautela permanente que le evite caer en precipitación y ligereza, pero para nadie es oculto que ante la duda, es preferible una actitud inquisitiva a una pasiva, aún a riesgo de error; o para decirlo con palabras de Hegel, “es preferible tener el valor de equivocarse”. Esto no significa que queremos correr deliberadamente la posibilidad de equivocarnos; significa una posición intelectual decidida, en la que agotamos todos los medios obtenibles de conocimiento, damos paso a una inquietud del espíritu y sin agravio de nadie, afrontamos el advenimiento de los hechos con una opinión. Esto no es un acto de audacia, sino de un alto valor reflexivo que se opone a la duda estéril; es el simple ejercicio de una facultad intelectual

que como recurso final puede utilizar quien le posea. Ni la veneración incondicional para el sabio, ni el desprecio manifiesto para el que ignora: ambas son posiciones negativas. La veneración, limita nuestra independencia de criterios y con ello nuestro desarrollo. El desdén, lesiona a quien quiere aprender. Una pregunta científicamente ingenua, respondida con sarcasmo, puede anular la participación futura de quien la hizo, amén de estropear las relaciones humanas. Pisamos un terreno de ideas movedizas, donde las drogas son nuevas, los conceptos son mutables y las generalizaciones son sólo marcos necesarios, pero transitorios, para contener un cúmulo de ideas y hechos afines, cuyo control o manejo sería difícil de otra manera. En consecuencia, la coartación de la libertad de opinión, representa una proyección personal de limitaciones o minusvalías, de quien o quienes se arrogan el derecho de decir la única o la última palabra. En virtud de que la defensa de una postura asaz dogmática, no está orientada hacia la libre deliberación y concurso de las ideas, sino a la defensa enconada del prestigio de una personalidad susceptible, que promueve su preponderancia sobre los demás, los resultados no pueden ser constructivos. En materia de docencia ningún feudo de opinión ha probado ser bueno. Una facultad, una escuela universitaria o un hospital que abren sus puertas v ventanas a las opiniones e inquietudes, son instituciones que tienen perspectivas amplias de mejoramiento de su personal médico y docente. No debe permitirse el culto a la personalidad de quien no demuestra respetar los intereses del enfermo o del alumno (que es como decir los institucionales), antes que los propios. No merece crédito de veraz quien no se ha acostumbrado a ver la argumentación ajena como otra opinión, que por disidente que parezca, no representa una agresión, sino otro modo de ver las cosas con la que puede estarse en desacuerdo, pero siempre es respetable. Debe repetirse que una persona tiene derecho a estar equivocada, siempre y cuando crea sinceramente en su verdad. A lo que no tiene derecho es a adoptar la actitud del “domine magister dixit, ergo dicta est” que sacrifica intereses mayoritarios por los personales. Recordemos la frase de Voltaire, que condensa el espíritu abierto y tolerante: “No estoy de acuerdo con lo que dices, pero daría la cabeza por el derecho que tienes para expresarlo”. Hay valores morales y entendidos que jerárquicamente están supeditados en estructuras piramidales. Mediante el conocimiento de estos valores, la capacidad

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de los más experimentados, puede orientar criterios y atemperar conductas que puedan ser agresivas por el entusiasmo de quien los propone. Bien está todo esto, pero en materia de conocimiento la subordinación es irrelevante, no tiene efecto; no privan otras prerrogativas que las del que dice poseer la verdad y puede demostrarla o referir la fuente de su origen. Si la verdad, con el dinamismo de los hechos desdeña al tiempo y el espacio físico, más aún la edad y la jerarquía humana. Los fenómenos biológicos ocurren y se suceden de acuerdo con principios propios de causalidad, que pueden o no ser conocidos y controlados por los hombres. Sus leyes son del todo independientes a la madurez emocional y las relaciones interpersonales de quien dice, en un momento dado, conocerlas. La verdad está alla. A fuerza de repetirse, nos parece estable y regular, somos nosotros los mutables, estamos diversamente constituidos para descubrirla, entenderla, interpretarla, saber trasmitir o sugerirla. Si alguna vez estuvo a nuestro alcance y no la retuvimos, ¿por qué pretender convocarla o improvisarla angustiosamente, para trasmitirla incompleta o deforme?. Hay otras verdades que poseemos en mayor o menor grado y al decirlas, ellas sabrán hablar por nosotros. Entonces tendrán toda la fuerza y el crédito de quién decía Tagore “su fama no va más alla de su verdad”. Los hombres no somos más que vehículos de información oral o escrita del acontecer. No pretendemos encerrarlo todo en lo poco que al fin y al cabo somos. Estamos ciertos en que las inquietudes y la vida académica del médico en nada se oponen a estos conceptos; pero, si es perceptible, en nuestros medios académicos, cierta tendencia a aferrarse a fórmulas tradicionales de perfeccionismo intelectual estereotipado, y un dejo de frialdad ante las necesidades de medio ambiente en cuanto a proyecciones que expandan sus beneficios a más alumnos y a más seres humanos. Las etapas de formación del médico y del especialista, son particularmente propicias para la adquisición de principios que normarán el resto de su actividad diaria, si no es que toda su vida profesional ulterior. De no aprender en su juventud estos principios, durante su paso por las aulas de pre y postgrádo, ocurrirá como inexplicablemente sigue ocurriendo en nuestro medio, que el médico en su gran mayoría sale a la

vida profesional sin objetivos o con miras torcidas, y a poco, es víctima de desorientación y frustaciones, cuando no de degradaciones y corruptelas. ¿Qué pasa, que esto no se corrige? ¿Están nuestro país y nuestros medios académico docentes tan limitados de energía y recursos que no pueden implantarse doctrinas que bien miradas, son hasta elementales y acerca de las cuales damos una raquítica exhibición ante el mundo?. No poseer sentido de superación ni de competencia ideal y no luchar por lo que se cree o desea, es degradante. Los sistemas de enseñanza no son estáticos, requieren una evolución constante; la honestidad científica con que se actúe dependerá en buena parte de la autoestima en que se tenga; para poder proyectarse requiere estar convencido que sus principios son valederos y correctos; se sentirá ubicado en el medio social y con la seguridad de que su actividad recibe la aprobación de los demás y encaja en el código universal de valores. La tentación de descubrir sólo lo que es agradable o entregarse a la rutina, es casi irresistible en un mundo en el que sobre asuntos de importancia social trascendente, sólo pueden hablar unos cuantos científicos, amparados en la relativa seguridad de sus puestos académicos, ya que la inmensa mayoría no quiere o teme expresar libremente sus opiniones. El efecto de esta conformidad forzada, si se permite que continúe por más de una generación, ahogará el espíritu de originalidad en la actividad científica y la reducirá a un conjunto inerte de dogmas y formulas técnicas que retrasan el progreso. Para solucionar esta problemática, el único camino es el clamor de un grupo que, escudado en la verdad y honestidad científica, tenga entre sus metas más claras el progreso de todos, a través del trabajo individual de cada uno de sus integrantes. No sabemos que no podamos recrear el mundo. No lo hemos tratado. Deberíamos, no por ninguna otra razón sino por la satisfacción que puede brindar el tratar. Pero existe otra razón: El tratar, es una idea cuyo tiempo ha llegado. Dirección del Autor Dr. Samuel Karchmer K. email:[emailprotected] Ciudad de México - México

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Políticas en salud pública basadas en la evidencia para mejorar la atención perinatal en la morbilidad materna severa Dr. Ariel Karolinski1,7 Dra. Dalia Szulik1,2,6 Dr. Andres Bolzán1,5 Dra. Lucila Szwarc3 Dr. Pablo Salgado1 Dra. Veronica Wainer1 Dra. Ana M. Bonotti4 Dra. Silvina Ramos3 Dr. Raúl Mercer1,2 1 Centro de Investigación en Salud Poblacional (CISAP) / Hospital Durand, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina 2 Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO) 3 Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES) 4 Programa Materno Infantil, Ministerio de Salud, Provincia de Buenos Aires 5 Dirección General Adjunta de Redes de Servicios de Salud, Red Perinatal CABA (Ciudad Autónoma de Buenos Aires) 6 Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) 7 OPS/OMS, Representación Argentina Buenos Aires. Argentina

INTRODUCCIÓN Un aspecto esencial en las políticas públicas en salud materno-perinatal es asegurar el cuidado de salud basado en evidencia implementando buenas prácticas clínicas. Para lograrlo se reconocen dos problemas fundamentales: la articulación insuficiente entre investigadores y decisores de la salud para formular e implementar políticas públicas basadas en evidencia científica (PPBE) y una brecha reconocida entre práctica clínica y evidencia científica expresada por la escasa utilización de prácticas beneficiosas para reducir la morbilidad y mortalidad materno-perinatal (MMMPN) (1,2,3). La mayoría de los países latinoamericanos presenta elevadas tasas de intervenciones obstétricas pero escaso uso de prácticas beneficiosas hospitalarias para reducir la MMMPN (4,5).Varios estudios han demostrado la efectividad de diferentes estrategias para promover el uso de prácticas beneficiosas para la madre y el recién nacido (6-10). Para lograr un impacto, estas estrategias requieren de una participación multiactoral en el ámbito hospitalario (11). Los estudios desarrollados en Argentina por el Centro de Investigación en Salud poblacional, (CISAP), muestran la variación en el uso de prácticas perinatales beneficiosas (4,12,13,14). Además, se constató

un 50% de oportunidades perdidas en el uso de intervenciones efectivas para reducir mortalidad materna (MM) y morbilidad materna severa (MMS) (5). Un estudio reciente analiza la MM y MMS en 25 hospitales públicos del Area Metropolitana de Buenos Aires, (AMBA) (15) y plantea la necesidad de un mayor conocimiento de la dimensión cualitativa de la MMS. El propósito del presente estudio es promover el uso sistemático de la información para mejorar la calidad de atención basada en el uso de prácticas perinatales con beneficio probado para reducir MM y MMS. OBJETIVOS - Diseñar, implementar y evaluar un modelo de articulación entre investigadores y decisores del AMBA para formular PPBE en salud materno-perinatal. - Contribuir a un mayor conocimiento de la dimensión cualitativa de la MMS. - Generar indicadores seleccionados para desarrollar un sistema integral de vigilancia activa de MM y MMS. Promover la implementación de intervenciones efectivas para reducir MMMPN. - Promover la rectoría del Ministerio de Salud en fomentar y coordinar la investigación multidisciplinaria en salud.

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MÉTODO Estudio no aleatorizado, cuasi-experimental, de tipo serie temporal, con componente cualitativo. Se seleccionaron 8 maternidades públicas de los corredores sanitarios SUR y OESTE del AMBA (16). Oeste: CABA (Ciudad Autónoma de Buenos Aires): Santojanni; PBA (Provincia de Buenos Aires): Germani (La Matanza), Lavignolle (Morón), Posadas (Haedo) y Madre Teresa de Calcuta (Ezeiza); Sur: CABA: Sardá y Penna; PBA: Oñativia (Rafael Calzada). Se entrevistaron mediante la técnica de “biopsias verbales” 16 mujeres con MMS. Edad promedio: 27,2 años (17-37años). Educación: 2 secundario completo, 10 secundario incompleto, 3 primaria completa y una sin dato. Causas de MMS: hipertensión (6), aborto (3), hígado graso (2), acretismo placentario (2), embarazo ectópico (1), sepsis por infección urinaria (1), hemorragia/anemia (1). Se entrevistaron 18 profesionales que asistieron a mujeres con MMS: 10 médicos/as, 5 enfermeros/as y 3 obstétricas. Edad promedio: 46,9 años (31-60). Se constituyó una mesa de trabajo conjunta entre investigadores del CISAP y decisores del AMBA: Dirección Nacional de Maternidad e Infancia (DINAMI), Programa Materno Infantil (PMI) de PBA, Dirección de Redes de Salud de CABA, Red de Hospitales de PBA y Plan Nacer. Variables seleccionadas: • Para evaluar tasa de uso de intervenciones beneficiosas se seleccionaron tres indicadores: manejo activo del alumbramiento para la prevención de hemorragia postparto (AA), apoyo continuo de la embarazada durante el trabajo de parto y parto (ACOMPAÑAMIENTO) y uso de corticoides antenatales para prevención de síndrome de dificultad respiratoria neonatal (CORTICOIDES). • Variables evaluadas en mujeres: perfil socio-demográfico, historia reproductiva y relación con los servicios de salud, historia del evento de MMS, accesibilidad, y satisfacción con la atención recibida. • Variables evaluadas en profesionales: calidad de atención brindada, relación con usuarias, conocimiento sobre MMS, relación entre MMS y MM, y calidad de atención postaborto. Se usaron indicadores seleccionados finalmente incluidos en el conjunto de indicadores básicos del SIPGESTIÓN (SIP-G) (17). Se presentan resultados del período 2008-2009. Se realizaron entrevistas semiestructuradas a mujeres con MMS, a profesionales intervinientes y observación no participante de la mesa de trabajo entre investigadores-decisores.

Análisis de resultados: Se excluyeron abortos y casos sin datos de edad gestacional o peso al nacer. Se definieron tres niveles de calidad de datos según el % de falta de datos: muy buena ( 20%). Se efectuó un análisis de base hospitalaria comparado mediante Epi-Info y SPSS. La identidad de cada hospital fue preservada. Las entrevistas fueron desgrabadas, transcriptas y procesadas categorizando las variables estudiadas. Se utilizó el modelo de “las tres demoras” para identificar factores que influyeron en las mujeres con MMS (18). Se analizaron las reuniones de la mesa de trabajo en base a principales consensos y disensos manifestados. Consideraciones éticas: protocolo aprobado por el Comité de Ética del Hospital Durand, Disposición N° 0538/2009. Consentimiento informado para entrevistar a mujeres con MMS y a profesionales intervinientes. RESULTADOS Se analizaron 43.308 nacimientos ocurridos en 8 hospitales (1/01/2008 al 31/12/2009). La cobertura global del SIP (cantidad de nacimientos registrados por SIP/ libro de partos) fue del 84,1% (67% a 98%). La calidad de datos global fue muy buena 80,1%, buena TABLA 1 Resultados de los Indicadores Seleccionados según Dimensión INDICADORES

Med. Mín Máx Perc Perc Ran Bre. 25* 75* IC† cha

Indicadores de contexto (%) 21,0 17,0 24,1 20,1 T. de madres adolescentes 8,2 6,7 10,7 7,2 T. de madres mayores de 35 años Indicadores de Accesibilidad (%) 27,5 13,1 42,0 23,6 T. Control prenatal insuficiente 4,6 0,8 12,7 2,0 T. Sin control prenatal Indicadores de Uso de Servicio (%) 24,9 16,3 31,6 23,2 T. de cesárea Indicadores de calidad de cuidado (%) 13,8 1,2 88,0 4,0 T. de acompañamiento en el parto T. de manejo activo del alumbramiento 24,1 2,4 99,3 17,2 12,0 1,7 53,4 6,9 T. de uso de corticoides prenatales 72,5 44,3 85,8 68,1 T. de episiotomía en primíparas Indicadores de impacto materno fetal 1,3 0,0 2,7 1,0 T. de preclampsia (%) 1,4 0,0 3,0 0,9 T. de eclampsia (por mil) 1,4 0,1 3,1 0,7 T. de VRDL positiva (%) 4,6 0,0 7,1 3,1 T. de HIV positivo (por mil) 6,4 3,6 13,6 4,6 T. de mortalidad fetal ( por mil) Indicadores de impacto neonatal (%) 6,1 2,7 8,9 5,4 T. de bajo peso al nacer 0,64 0,16 0,10 0,50 T. de muy bajo peso al nacer 9,1 6,7 13,3 8,8 T. de prematurez Indic. de salud sexual reproductiva(%) 54,0 8,5 73,8 40,4 T. de embarazo no planificado T. Fracaso MAC en Emb. no planificado 71,4 22,2 95,8 62,8 98,5 27,3 99,9 97,5 T. de entrega de MAC 100,0 31,9 100,0 98,5 T. de consejería realizada T.=Tasa; Med.: Mediana; Min: Minima; Max: Maxima; *Perc.: percentilo; †Rango IC: rango intercuartilo

21,6 1,5 8,9 1,7

7,1 4,0

33,2 9,6 7,1 5,1

28,9 12,0

27,3 4,1

15,3

26,7 90,7 41,6 82,5

22,7 73,5 34,7 14,4

86,8 96,8 51,7 41,5

2,3 2,2 2,0 6,8 11,3

1,3 1,3 1,3 3,7 6,7

2,7 3,0 3,0 7,1 9,9

6,7 1,3 6,2 0,81 0,31 0,85 11,5 2,7 6,7 59,2 18,8 65,3 82,4 19,6 73,6 99,6 2,1 72,6 100,0 1,5 68,1

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7,1% y mala 12,8%. La Tabla 1 muestra los resultados de los indicadores seleccionados según dimensión. Los Gráficos 1 a 3 muestran las tasas de uso de los 3 indicadores seleccionados según hospital. GRÁFICO 1 Acompañamiento durante el parto (%) Hosp_3 Hosp_6 Hosp_4 Hosp_8 MEDIANA Hosp_7 Hosp_1 Hosp_5 Hosp_2 0

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GRÁFICO 2 Manejo activo del alumbramiento (%) Hosp_3 Hosp_6 Hosp_4 Hosp_8 MEDIANA Hosp_7 Hosp_1 Hosp_5 Hosp_2 0

100

GRÁFICO 3 Uso de corticoides prenatales (%) Hosp_3 Hosp_6 Hosp_4 Hosp_8 MEDIANA Hosp_7 Hosp_1 Hosp_5 Hosp_2 0

100

Se presenta la información relevada en mujeres con MMS, profesionales y mesa de trabajo entre investigadores-decisores. Se analizaron las entrevistas a mujeres con MMS basados en tres ejes: Modelo de las tres demoras, Calidad de la atención percibida y percepción y vivencia del evento de MMS. Modelo de las tres demoras 1° Demora en decidir buscar atención: ante una complicación obstétrica las mujeres no siempre reconocen los síntomas como señales de alarma. La mayoría sólo acude a centros sanitarios ante dolor o malestar físico. Si bien otorgan importancia a los controles médicos periódicos para sus hijos e hijas, no ocurre lo mismo cuando se trata de ellas mismas. “Nosotros, no, pero las nenas sí, siempre estamos haciéndolas controlar. (...) No sé, por el tiempo debe ser, estoy más pendiente de ellas que de mí. (...) Sí, me hago siempre el PAP en un particular.” Maribel, aborto espontáneo, 34 años, CABA. La mayoría de las entrevistadas (11/16) dijo no tener deseos de quedar embarazada y no utilizaba métodos anticonceptivos. “No, me bajoneé mucho cuando me enteré del embarazo. No quería, no quería, no quería. Porque yo ya sentía como que algo me iba a pasar. Yo ya sabía eso y bueno, todos se pusieron que no, que tenés que seguir adelante, como tenía al varón, ya fue.” Rosana, hipertensión, 22 años, PBA. 2° Demora en llegar al servicio de salud: el “rebote” o derrotero entre centros sanitarios ante la emergencia es la demora con mayores consecuencias sobre la salud de la mujer al no poder acceder a cuidados oportunos y adecuados. Las mujeres se acercan en primera instancia a la “salita”, luego a un consultorio, y finalmente al hospital de mayor complejidad. “No, primero fui al hospital de zona sur y después vine acá. [No se quedó allá] Porque estaban atendiéndome de mala manera. (...) No, no me gustó la atención. Mucho abandono, muy sucio. (...) Y yo necesitaba los controles del embarazo para saber qué es lo que yo tenía, cómo venía yo, que eso fue lo más importante en todo esto después. (...) No, yo sola decidí hacerme una ecografía, fui, pagué para ver cómo estaba y ahí me dijeron que el bebé tenia gastrosquisis y ahí empecé todos los controles más seguido.”Lorena, acretismo placentario y malformación fetal, 33 años, CABA. 3° Demora en recibir tratamiento en el servicio de salud: se observa superposición de factores desencadenantes; demora por falta de personal o recursos físicos y demora en la atención oportuna y adecuada

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de la emergencia obstétrica. “Vine acá y me dijeron que tenía infección urinaria, (...) Amoxidal 500 durante un tiempo, después se me fue y en la salita misma me dieron óvulos (...) Sí, me dieron 12 óvulos y los terminé. Se me había ido supuestamente. Cuando vine acá el otro día me dijeron que tenía la infección tan grande que me agarró los riñones (...) Me hicieron ese análisis y vi a la médica y me dijeron que iba a quedarme internada por lo menos 5 días, que me trajeran mis cosas, me pusieron suero, todo y me dejaron ese jueves.” Giselle, sepsis por infección urinaria, 20 años, PBA. Calidad de la atención percibida. En general, las mujeres entrevistadas consideraron que la atención recibida fue buena: “Lo que me acuerdo es que recibí muy buena atención. (...) Salvo lo que me pasó. Pero con los médicos, no tengo nada para quejarme, todo lo contrario. Me apoyaron todos [médicos, enfermeras]. Claro, eso es muy importante [estar contenida]. ” Lorena, acretismo placentario y malformación fetal, 33 años, CABA. Los relatos hacen referencia a situaciones de violencia institucional y vulneración de derechos: no participan de las decisiones o no son informadas sobre diagnósticos y procedimientos oportunamente. Si bien manifestaron haber recibido en general la información necesaria, no perciben de igual manera la información específicamente relacionada al evento de MMS. Percepción y vivencia del evento de MMS Algunas mujeres pudieron expresar lo que sintieron y procesar lo que les pasó, registrando el peligro al que estuvieron expuestas; otras no mostraron tener conciencia de haber estado al borde de la muerte. Más de una mujer comentó que haría cualquier cosa para no volver a pasar por lo mismo, al punto de pensar seriamente en no volver a quedar embarazada. El evento es percibido como algo que sucede de manera intempestiva y explosiva: “Me decían, mirá que tu embarazo ya está en riesgo, tenés la presión alta, sos vos o la bebé o ninguna de las dos, (...) Sí, me dijeron que fue por la presión alta y que lo que había pasado era que se había soltado la placenta. Que por la misma presión es como un horno que vos tenés adentro de la panza y vas quemando todo, y yo llegué a soltar la placenta, decí que no llegué a quemar todo porque me lo sacaron”. Débora, pre-eclampsia, desprendimiento de placenta, 17 años, PBA. Las entrevistas a profesionales contemplaron tres ejes: Calidad de atención, MMS y Atención postaborto.

Calidad de la atención Fue evaluada positivamente en cuanto a calidad técnica e interpersonal. La Tabla 2 muestra los principales obstáculos y fortalezas señalados. Consideran buena la relación con las mujeres pues logra resolver su problema y continuar su atención, en un contexto de esfuerzo y voluntad de los profesionales. TABLA 2

Obstáculos y fortalezas relativas a la calidad de la atención de casos de MMS Obstáculos a) Déficit en recursos - Falta de recursos humanos: anestesiólogía y enfermería - Falta de equipamiento en neonatología - Falta de insumos - Falta de espacio físico: en consultorios y terapia intensiva

Fortalezas a) Buen trato a las mujeres - dedicación, - contención psicológica, - consideración de lo social.

b) Déficit en la gestión - Desorganización - Escasa capacidad de atención frente a la demanda - Falta de articulación entre los servicios - Sobrecarga de trabajo, demanda excesiva debida a la atención de pacientes del conurbano, región sanitaria amplia. - Poca formación y dedicación por parte del personal de enfermería

d) Capacitación profesional de los médicos

b) Contar con Residencia: - Actualización c) Enfermería - Calidad humana de los recursos

c) Otras - Diferentes miradas y abordajes en los distintos servicios - Perversión del sistema

Se relatan situaciones de violencia institucional cotidiana ligada a agresiones verbales o físicas por parte de mujeres y familiares, en algunas circunstancias atribuidas a actitudes discriminantes que pueden derivar en situaciones de violencia explícita, en particular con los familiares: “Nosotros atendemos a una población que no es un nivel bajo-bajo tampoco es un nivel intermedio-bajo (...) yo he trabajado muchos años en otros lugares, por ejemplo trabajé en La Matanza muchos años y eso es otro tipo de población, mucho más humilde, uno lo ve también acá que hay mucha gente de clase media o que han quedado sin obras sociales o que tienen obra social y prefieren venirse a atender acá porque están contentas por como la atienden (...) A veces hay agresiones de los pacientes. Insultos, o que están drogados o alcoholizados y te agraden. O también los familiares.” Médico de guardia, PBA. Morbilidad Materna Severa Se indagó sobre la frecuencia, causas y atención de eventos de MMS. Se reconoce a la MMS como una

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problemática específica; su manejo depende de si el hospital es centro de derivación, atiende casos complejos, dispone de UTI, o pertenece al corredor sanitario. “Nosotros somos un hospital de tercer nivel, eso implica que tenemos cuestiones, como por ejemplo, banco de sangre, UTI, terapia neonatal, todo eso hace que el grado de pacientes complicadas fluya naturalmente. Entonces, sí. ¿Se identifican? Sí. Este hospital es centro de derivación de acretismo placentario (...) Muchas veces cierran las maternidades o están saturados también por el volumen de gente que manejan, entonces las pacientes vienen en fila. ‘¿Señora donde vive?’ ‘Y, a 30 kilómetros de acá, en Virrey del Pino’. ‘¿Señora vino 40 Km a tener su hijo?’ ‘No, pero este hospital es más grande, es más importante’”. Obstétrica, CABA. Hay consenso en que menos casos culminan en muertes maternas, pero los eventos de MMS son muy frecuentes en los servicios, especialmente en los centros de derivación. “El servicio hizo un estudio que duró un tiempo determinado y nosotros decidimos seguir utilizando ese instrumento para medir. El año pasado hubo 22 casos de MMS con las mismas definiciones que se tomaron y la verdad que si lo cuento eran patologías relacionadas al aborto y seguidas por hemorragias o anemias, como se quieran llamar ” Jefe de servicio, CABA. Consultados sobre cómo podrían contribuir desde su lugar y tarea específica a la atención de casos de MMS, las respuestas incluyeron mejorar la infraestructura, y profundizar la información brindada sobre procreación responsable, controles prenatales y complicaciones asociadas. Es necesario protocolizar la atención de ciertas patologías y mejorar la articulación con otros servicios. “Es cierto que la gente que lleva muchos años trabajando de otra manera, modificarlo es difícil. Pero si uno lo normatiza yo creo que... eso por un lado. Por otro lado, yo creo que la gente que no utiliza, por ejemplo, el alumbramiento conducido es porque no lo sabe utilizar. (...) Entonces, el educar a la gente en los distintos hospitales para que se haga como corresponde, ellos mismos constatarían que da muy buenos resultados, ¿no? Si se sabe que es lo mejor, si nos demostramos a nosotros mismos la diferencia, ¿por qué no lo usamos? (...) Si se normatiza se acabó el problema.” Obstétrica, PBA Calidad de la atención postaborto Los profesionales coinciden en calificarla positivamente basándose en resultados alcanzados. Ubican los problemas de la atención postaborto en fallas en la anticoncepción y el sistema de salud. Muy pocos

identifican puntos débiles inherentes a los servicios o la complejidad del aborto como práctica extendida relegada a la clandestinidad. El problema y la solución, exceden al ámbito sanitario. “Hemos implementado un consultorio para hacer el seguimiento del puerperio con la anticoncepción, entonces el seguimiento de puerperio es la forma de captarla y ofrecerle todo lo que es método anticonceptivo. Se les ofrece, si después la paciente lo hace o no, es cuestión de la paciente.” Médico Obstetra, PBA. Los entrevistados coinciden en que los servicios reconocen como MMS a las complicaciones por aborto y su atención se encuentra protocolizada en casi la totalidad de los casos. La mayoría señala una incidencia relativamente baja y en retroceso de las complicaciones por aborto en la MMS mientras que sólo algunos la destacan como primera causa. En ocasiones enfatizan sobre las graves consecuencias de histerectomías, sobre todo en las jóvenes. “A veces, con la población que nosotros trabajamos el efecto más impactante es la pérdida del útero, por ejemplo, la histerectomía. Nosotros trabajamos con una gran cantidad de pacientes que, por la falta de controles durante el embarazo, o por la interrupción del embarazo, léase aborto provocado, terminan sin útero, y son gente joven con, quizás, las consecuencias más graves que puede tener para la maternidad” Médico de guardia-UTI, CABA Los profesionales que consideran alta la incidencia de complicaciones por aborto en MMS lo asocian a los métodos riesgosos usados por las mujeres en situaciones de clandestinidad y a la consiguiente demora en solicitar atención médica, por temor a la denuncia penal. Por el contrario, los que estiman baja su incidencia resaltaron el cambio ocurrido en los últimos años con el uso extendido del misoprostol como método farmacológico para la interrupción voluntaria del embarazo. Los profesionales destacan la importancia de políticas públicas y programas estatales sostenidos en el tiempo y enfatizan a la educación como medio de prevención, tanto para el aborto como la MMS en general. Mesa de Trabajo de Investigadores-Decisores Se intentó evaluar el funcionamiento en diferentes etapas de las reuniones de la Mesa de Trabajo conjunta entre investigadores-decisores del AMBA. Durante el año de duración del estudio se realizó una reunión con todos los representantes de la mesa. Si bien no se pueden sacar conclusiones a partir de lo actuado, resulta oportuno recuperar algunas dinámicas que se dan entre los actores. Temas abordados: necesidad de trabajar coordinadamente entre las distintas jurisdic-

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ciones para garantizar una atención eficiente, resolver la atención de la población de PBA que se atiende en CABA, regionalizar la atención sanitaria en el AMBA. La DINAMI apareció como el actor facilitador-mediador dentro del espacio de tensión CABA-PBA vinculado a la gestión de recursos y a las diferencias políticas jurisdiccionales. Algunos elementos obstaculizadores fueron los recursos necesarios: políticos (poder), económicos, humanos y la compatibilización de los tiempos políticos con la gestión sanitaria. Se realizaron reuniones entre investigadores y representantes de la conducción en salud de los Ministerios (Nación, CABA y PBA) y de Secretarías de Salud municipales de los corredores sanitarios, las cuales no se analizan en esta publicación. DISCUSIÓN El presente estudio aporta conocimiento en torno al modelo de articulación entre investigadores y decisores para la formulación de PPBE y el uso de intervenciones efectivas para reducir MM y MMS. Permitió conocer el desempeño de los servicios hospitalarios según las tasas de uso de un conjunto de prácticas perinatales beneficiosas seleccionadas. Se efectuó un abordaje cualitativo de la MMS a partir de los aportes realizados por mujeres que atravesaron esta situación. Además los profesionales reconocen a la MMS como problemática de salud pública. La información epidemiológica constata las serias falencias persistentes en los servicios de salud perinatal. La investigación recabó datos de 43.308 nacimientos en 8 hospitales seleccionados del sur y oeste del AMBA. Un 36% de las mujeres que asisten sus partos en hospitales públicos de CABA provienen de 3 municipios de PBA incluidos en el estudio (16). Se confirma al SIP-G (14) como herramienta válida para analizar los indicadores propuestos. Se priorizó el uso de indicadores vinculados a derechos de las mujeres (19) ACOMPAÑAMIENTO (20); articulación obstétrica-neonatal e impacto neonatal - CORTICOIDES-21; y calidad de cuidado y uso de intervenciones efectivas para disminuir MM y MMS -AA- 22. Se observó una tasa mediana de uso menor al 25%: sólo 1 de cada 4 mujeres recibe alguna de estas prácticas beneficiosas. Además, existe una gran variación evidenciada por una brecha de 73 veces entre el hospital de mayor uso comparado al de menor uso de ACOMPAÑAMIENTO, 41 veces para AA y 31 veces para CORTICOIDES. Los datos revelan un déficit en el uso de guías de práctica clínica (GPC). Esta falta de

adhesión a prácticas recomendadas, no sólo vulnera los derechos de las mujeres a la salud, sino también el desempeño competente de los profesionales. Se destacan las perspectivas de las mujeres que atravesaron un episodio de MMS y de los profesionales actuantes. Ambos, evalúan positivamente la calidad de la atención, a pesar de los inconvenientes y obstáculos reconocidos: cuestiones técnicas, carencias de infraestructura, recursos humanos, problemas de comunicación, vulneración de derechos y violencia institucional. Pocos profesionales evalúan la relación con las mujeres y el respeto de derechos como preservar la confidencialidad, participar en la toma de decisiones, y uso de lenguaje comprensible. Se evidenciaron fallas en el circuito de información durante el proceso de atención en general. A la percepción general sobre la buena calidad de atención, se contraponen tasas de uso de intervenciones efectivas para evitar complicaciones obstétricas severas por debajo de lo esperable (4,13). El manejo de la emergencia obstétrica mediante buenas prácticas basadas en evidencia dista de lo esperado. Es posible que los/as profesionales compensen todas las dificultades con el compromiso en la tarea desarrollada. La autoevaluación es lo suficientemente positiva como para que los problemas resulten ajenos al servicio, al equipo y al hospital. Al interior del trabajo profesional, se destaca por un lado una visión peyorativa de la propia práctica que no establece una clara frontera entre lo asistencial y el asistencialismo. Por otro, existe una percepción discriminatoria hacia la población extranjera como responsable de “traer enfermedades”, lectura que no condice con hallazgos previos sobre salud perinatal en la población migrante (16). Se reconoce el déficit en el sistema de regionalización de la atención obstétrica y perinatal, incluso, antes del inicio de la gestación. Un ejemplo lo representa el aborto, tanto en los aspectos preventivos como en la atención del post-aborto. La evaluación de la calidad de la atención del aborto se restringe a evitar la muerte pero no hay un abordaje integral que comprenda las prácticas efectivas para evitar que complicaciones de abortos deriven en MMS. Hay desconocimiento de la “Guía para el mejoramiento de la atención postaborto” del Ministerio de Salud de la Nación (23). Con respecto a la MMS, mujeres y profesionales resaltan la gravedad de los eventos y la necesidad de disponer de los recursos para prevenirlos y controlarlos. Se destaca la ausencia de atención psicológica para mujeres con MMS. Los relatos se centran en los

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miedos y el peligro, y más en los hijos que en ellas mismas (24). Los decisores sanitarios subrayan la necesidad de descentralizar el poder para la toma de decisiones. RELEVANCIA DEL PRESENTE ESTUDIO • Para las políticas e intervenciones sanitarias. Este estudio aporta evidencia para la instalación de la MMS dentro de la agenda sanitaria nacional y regional. Informa sobre vacíos en materia de políticas de salud sexual y reproductiva tendiente a asegurar los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, principalmente las más pobres. • Para la formación de recursos humanos en salud Los resultados del estudio tienen derivaciones tanto en la población beneficiaría de los servicios como los equipos profesionales. Se promueven acciones de atención primaria, procreación responsable, educación, información y campañas en salud para mujeres, abordajes que integren lo social, e impulso de cambios legislativos en relación al aborto. Específicamente, formación de pre y postgrado incluyendo la temática de MMS en la currícula y promoviendo competencias para el manejo de emergencias obstétricas. En salud pública, reconociendo la MMS como problema prioritario e integrándola a los sistemas de vigilancia epidemiológica (25). • Para la investigación en salud. Este estudio permite integrar la dimensión cualitativa de la MMS a partir de la referencia de las propias mujeres que la padecieron. A partir de este mayor conocimiento se abren nuevas líneas de investigación relacionadas (análisis económico de la MMS, evaluación de intervenciones para reducir la incidencia de MMS). Recomendaciones finales - Profundizar la articulación de decisores-investigadores para formular e implementar Políticas Públicas Basadas en Evidencia. - Avanzar en una estrategia de regionalización sanitaria que integre funcionalmente al Área Metropolitana de Buenos Aires. - Desarrollar un sistema de vigilancia activa de MMS complementando al de MM. - Incluir la MMS en los Comités de Análisis de MM. - Incorporar la perspectiva de mujeres para contribuir a asegurar sus derechos sexuales y reproductivos. - Reorientar prácticas de servicios para optimizar el uso de intervenciones beneficiosas, priorizando el manejo de las emergencias obstétricas. - Incluir la temática de MMS en los programas de formación de pre y posgrado.

AGRADECIMIENTOS Por su asesoría técnica en el estudio al Comité Sanitario Asesor: Dres. L Escoto (OPS/OMS, Argentina); A Speranza (DINAMI); C Ortiz (Director Provincial de Hospitales, PBA); P Muntaabski (Director de Planeamiento, Ministerio de Salud, CABA); F Raineri (Coordinadora PMI, PBA); y al Comité Científico Asesor: Dres. M Larguía; M Palermo; Z Ortiz; F Althabe; JC Nassif; J Vinacur; S Muñoz. Por el apoyo y la participación en la realización del estudio a las Direcciones, Jefaturas de Servicios y Equipos profesionales de los hospitales participantes; a las Mujeres que colaboraron con el presente estudio. ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS AA: Manejo activo del alumbramiento para prevención de hemorragia postparto; ACOMPAÑAMIENTO: Apoyo continuo de la embarazada durante el trabajo de parto y parto; AMBA: Área Metropolitana de Buenos Aires; CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires; CISAP: Centro de Investigación en Salud Poblacional; CORTICOIDES: Uso de corticoides antenatales para prevención de síndrome de dificultad respiratoria neonatal; DINAMI: Dirección Nacional de Maternidad e Infancia; GPC: Guías de práctica clínica; MM: Mortalidad materna; MMMPN: Morbilidad y mortalidad materno perinatal; MMS: Morbilidad materna severa; PBA: Provincia de Buenos Aires; PMI: Programa Materno Infantil; PPBE: Políticas públicas basadas en evidencias; SIP-G: SIP Gestión. BIBLIOGRAFÍA

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Dirección del Autor Dr. Ariel Karolinski email: [emailprotected] Buenos Aires. Argentina

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Measure of the effectiveness of an intervention package aiming to decrease perinatal mortality and increase institution-based obstetric care among indigenous women Dr. Edgar Kestler1 Dr. Dilys Walker2 Dra. Anabelle Bonvecchio3 Dra. Sandra Sáenz de Tejada1 Dr. Allan Donner4 1 Epidemiological Research Center in Sexual and Reproductive Health (CIESAR), Guatemala City, Guatemala. 2 Department of Global Health and Obstetrics and Gynecology, University of Washington, Seattle, USA. 3 National Institute of Public Health (INSP), Cuernavaca, México. 4 Department of Epidemiology and Biostatistics and Robarts Clinical Trail, Robarts Research Institute, Western University, London, Canada. Guatemala. Guatemala

BACKGROUND Efforts to decrease maternal mortality in developing countries worldwide are well documented and mortality ratios have decreased with national and international efforts, but unacceptably high ratios persist [1,2]. Maternal and perinatal morbidity and mortality are major problems for which progress has been inadequate in Guatemala [1,3]. The Millennium Development Goals (MDGs) aim to reduce child and maternal mortality throughout the world [4] and compel governments to increase their involvement solving this problem. If progress continues at the present pace, MDG achievement in the Central American region is unlikely for decades. Analyses of key strategies to decrease maternal and perinatal mortality clearly point to the presence of a skilled attendant at birth and access to emergency obstetric care as crucial evidence-based interventions [5,6]. Successful programs acknowledge that these two interventions are not mutually inclusive. Over the past years, the Guatemalan government completed a project funded by the International Bank for Reconstruction and Development (IBRD) of the World Bank, focused on the construction of clinics with 24-hour functional labor and delivery units for uncomplicated vaginal deliveries without need for an operating room or blood supply (Centro de Atención Permanente, or CAP) [7]. In the districts under study the number of CAPs increased from 11 to 68 between 2006 and 2010, providing sorely needed infrastructure changes. However, building the population’s confidence in clinic-based

care, improving the quality of care, and expanding the types of services provided, were not addressed by the IBRD project. Our study seeks to build on the IBRD’s successful infrastructure improvements and address the urgent need for both increasing the proportion of births in medical facilities and improving emergency obstetric care in those clinics. Study rationale In countries like Guatemala, the majority of births in rural indigenous areas are at home and attended by a nonprofessional. Women with complicated labor often face four major delays: recognizing complications; deciding to seek care; reaching a health facility due to lack of transportation or resources; and lastly, receiving appropriate care at the facility [8]. Successful and effective interventions used in other countries to reduce the maternal mortality ratio (MMR) have focused on the development and strengthening of health institutions with trained personnel and improving access to timely and suitable emergency obstetric care [9]. Our trial will implement a package of strategies aiming to address known weaknesses: inadequate provision of emergency obstetric care, low utilization of clinicbased services, and poor links between TBAs and weak linkages between TBAs and the formal health care system. Inadequate provision of emergency obstetric care Our study will be conducted in districts having the highest MMRs in Guatemala: 260 deaths per 100,000 women in Alta Verapaz, 240 in Huehuetenango, 164 in Quiche and 106 in San Marcos [10]. Although maternal mortality results from a complex

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interplay of clinical, cultural, socioeconomic and political issues, the majority of direct obstetric deaths are preventable with timely and effective EmOC [11,12]. For example, opportune management of preeclampsia/eclampsia is believed to be sufficient to reduce maternal mortality rates to 50 per 100,000 women without the need for advanced technology and life support mechanisms [13]. Improved EmOC is essential for reducing maternal and perinatal mortality in our intervention districts, where it is currently poor, or simply unavailable. Low utilization of clinicbased obstetric care Perinatal and maternal outcomes are both highly dependent on having skilled care available when needed. If emergency care is only available at clinics, births occurring in health facilities are an important indicator for improved access to essential care [14]. Despite the recent improvements in infrastructure, the majority of women in our study districts continue to prefer childbirth with TBAs or traditional midwives: in 2009 only 6% of pregnant women in Huehuetenango, 26% in Quiche, 34% in Alta Verapaz and less than 5% in San Marcos delivered in health facilities [15]. Internationally, there are numerous explanations for women’s low or untimely utilization of professional medical care, especially in poor rural communities. Important factors include the lack of information regarding the availability of health services/providers, lack of control of household resources and decision making authority, inadequate or absence of transportation, and absence of or poor linkages between health centers and communities [16]. Fear of medical treatments, condescending attitudes and poor treatment by providers, refusal of spouses to permit care, disrespect for modesty, perceptions of poor quality of care, limited hours of service and language constraints are other reasons documented in the literature in Guatemala [17]. Strategies that aim to address these barriers are, and have been, introduced however in general little rigor is used in measuring the effectiveness of such strategies. Weak linkages between traditional birth attendants (TBAs) and the formal health care system The relationship of Guatemalan TBAs with the health care system has evolved over the years. TBA-related interventions in Guatemala have historically focused on one of three areas: training of TBAs, integrating TBAs into public hospitals and most recently, the provision of culturally-appropriate services by including TBAs as health providers in clinics. Myriad institutions both local and foreign have provided training and support to TBAs; however, the results of these efforts have been

mixed [18-20]. Furthermore, there are many gaps in the literature as far as how TBAs have been trained, methods used and actual program results. A formalized and effective referral system between TBAs in the community and institution-based care in clinics is a key element particularly to deliver timely emergency obstetric care [8]. A general limitation of the literature is that many interventions include some form of TBA-clinic linkage; as well as other components such as TBA training, financial assistance or transportation support, making it difficult to tease out the impact of TBA linkage alone [21]. However, given the comprehensive approach of our intervention package, the results of other experiences from similar settings are still highly applicable; for example, TBA linkage interventions targeting specific geographic areas with high MMRs with special attention paid to remote rural areas [22]. Additionally, most studies focus on mortality outcomes rather than proportion of institution-based births, our main outcome of interest and an index indicator of decrease community maternal morbidity and mortality. Increased institutional birth will presumably result in less complicated home deliveries, and greater access to adequate emergency care. Since the ultimate goal of reducing perinatal mortality is achievable through skilled attendance at birth by an appropriately trained and supported health worker with access to basic and comprehensive EmOC [23], increasing the proportion of institution-based births is a valid indicator of progress toward mortality reduction. There is convincing evidence that specific interventions are effective in controlled settings, but more rigorous implementation trials and cost-effectiveness studies are needed in settings such as rural Guatemala [24]. Similarly, increasing community demand for obstetric care through community mobilization activities is strongly recommended, particularly with increasing levels of community participation and ownership; however further evaluation is needed on the costeffectiveness, sustainability, and scalability of these approaches. One example, the Behavior Change Interventions for Safe Motherhood program aimed to reduce mortality by increasing the timely use of key maternal and neonatal health interventions: improving and ensuring high-quality clinical services and skills, creating a locally appropriate mass media component to help define safe motherhood as a broad social issue and establishing community mobilization systems to effect change where pregnant women and their families live [25]. The Safe Motherhood message aimed to make

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maternal health both a community effort and an explicitly shared responsibility. At program completion, 55% of the exposed women gave birth at a medical facility — an increase from 31% at baseline — compared to only 31% of unexposed women. Our study is also important because it will be carried out where few other interventions have been implemented. Exceptions include the Casa Materna project in Huehuetenango [26] and the Mother Care and Calidad en Salud initiatives in San Marcos [27,28]. Of the very few impact evaluations of interventions implemented in Guatemala [29] none have used a randomized clinical trial design, the gold standard for measuring impact. Even among the descriptive papers of implemented projects there is little followup reporting, making it difficult to know if any of the introduced changes had sustained impacts on either process our outcome indicators. A number of recent reviews find that a comprehensive package of interventions spanning the continuum of care from the home to the hospital, with a robust community mobilization component, has the potential to significantly improve perinatal outcomes including the proportion of births occurring in health facilities [23,29,30]. Nevertheless, to our knowledge, no randomized control trial has been carried out to evaluate the effectiveness of a package of interventions specifically directed at improving maternal and perinatal health. The premise of the study is that this package of three interventions — each directed at one of the three problem areas outlined above — will increase institution-based delivery and decrease perinatal mortality in the four districts with the highest MMRs in Guatemala. The study is also expected to improve the measurement of our outcomes of interest among both intervention and control facilities in all four districts. METHODS This matched pair cluster randomized trial will assess the effectiveness of a package of three interventions that together aim to decrease perinatal mortality by increasing the proportion of institution-based deliveries: 1) implementation of PRONTO, a simulationbased program for team training and effective management of obstetric and perinatal emergencies; 2) application of a social marketing strategy to increase utilization of public sector health facilities for childbirth; and 3) strengthening the link between TBAs and public sector health services through the participation of professional midwives. The unit of randomization and the unit of analysis will be at the CAP

level. Sampling methods The intervention package’s target population is primarily indigenous pregnant Guatemalan women and newborns that live in the catchment areas of the intervention CAPs, as well as clinicians and nurses working in those CAPs and receiving obstetric and neonatal emergency training. In order to assess and control for clinic variability, an inventory and infrastructure survey was first conducted in each of the existing 68 clinics in the study districts. This survey served to assess which clinics met inclusion criteria and provided the data for matching. Inclusion criteria All 68 CAPs in the four districts were eligible to participate. All communities have TBAs. Each CAP is open 24 hours per day, has personnel (physicians, professional nurses, nurses assistants, educators) and the basic equipment necessary for performing normal vaginal and emergency identification and stabilization. To be included, on average, seven births per month had to have occurred (during the 6 months prior to sample selection) at CAPs and they must be located less than 6 hours by vehicle from the district’s commercial center. Clinics without 24 hours services and those with operating rooms were excluded from the trial. 38 clinics were excluded by these criteria leaving 30 participating clinics. Sample size The perinatal mortality rate (PMR) was the primary outcome of interest informing our sample size calculation. Due to the wide variability in PMRs and the expected poor quality of existing data with likely underreporting across the four study districts, we decided to use baseline data from Alta Verapaz, the district with the largest number of participating CAPs, to calculate the standard deviation in PMRs. This choice was also justified by our interest to use districts as the primary matching factors; the district selected with the largest number of clinics, was expected to have the largest intra-district variation. Therefore, for our final sample size calculation we used the mean PMRs for all four districts (estimated to be 52 deaths per 1,000 live births according to available baseline data) and the standard deviation across clinics for Alta Verapaz. With a two-sided significance level of 0.05 and a desired power of 80%, a sample size of 15 matched pairs is sufficient to detect an expected 25% reduction in mean PMRs in the intervention group. This sample size is conservative since statistical power will be increased through the use of mean change scores from

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baseline as the actual outcome measure. Randomization and matching procedure During the pretrial inventory and infrastructure survey, baseline data including volume of deliveries, PMR, and proportion of clinic-based delivery versus home delivery was collected and used for matching. We matched the 30 CAPs in pairs using the following criteria in the order in which they appear: by district, by low or high PMR within a given district and by low or high volume of live births. For the last two criteria we defined low as below the median and high as equal or higher than the median. For random assignment to each of the experimental units within pairs, we randomly selected one “district” within each pair and then allocated it to the intervention or control group. As shown in Figure 1, this process resulted in 15 intervention clinics and 15 control clinics. FIGURE 1 Flow diagram of perinatal intervention package trial phases 4 Districts 68 clinics (CAPs) eligible to participate

Retrospective baseline data collection (clinic birth, mortality rates, survey of inventory and infrastructure, etc.) [6-12 months]

ting degree of possible contamination, if any, and take this into account in the data analysis and interpretation of results. The monitoring procedure will note the communities of residence of women delivering in the clinics. Furthermore, the study’s conservative sample size requirement will allow detection of an intervention effect even if it is mildly diluted by such experimental contamination. Clinic supervisors and staff will not be blinded to their allocation group as they will see evidence of the social marketing campaign and be trained in the intervention group. They will remain blinded to the results until the end of the study to alleviate potential tensions that could rise in case they wish to introduce aspects of the intervention to control group CAPs. We will also emphasize to all supervisors and staff that no conclusions can be drawn regarding the possible benefit of the intervention until the study is completed. Description of interventions Three interventions will be jointly implemented in the randomly selected study CAPs. The first component seeks to directly impact perinatal mortality by improving EmOC, while the second and third components are designed to reduce PMRs by increasing the proportion of institution-based births (Table 1). TABLE 1 Mechanisms of intervention packag in reducing perinatal mortality

Pairs matched

30 clinics meeting inclusion Random allocation to intervention (l) or Control (C)

15 clinics (CAPs) Intervention (l)

District 1 3 CAP (l) 3 CAP (C)

District 2 3 CAP (l) 3 CAP (C)

15 clinics (CAPs) Control (C)

District 3 4 CAP (l) 4 CAP (C)

Contributin factors

Problem

District 4 5 CAP (l) 5 CAP (C)

4 months pre-intervention clinic and community data collection followed by intervention phase and 12 month follow up collection for primary and secondary outcomes

Given our inability to strictly control patterns of movement of women and infants between clinics, the study design includes another important step: as part of the matching process we selected CAPs that are geographically separated in such a way that it would be highly unlikely that a woman would travel to an intervention site rather than a closer facility. However such travel will be thoroughly monitored to every possible extent so as to be able to measure the resul-

Poor perinatal outcome including high mortality

Intervention Objective

PRONTO Insufficien training capacity to deliver effective emergency perinatal care in clinics Lack of coordinatio and interactio between TBAs and health system

Better prepar professional health car providers for obstetric and neonatal emergencies

Result

Improve Reduce emergency perinatal obstetric mortality care

Professional Strengthen the relationship midwife between liaison communities/TBA and formal healt services

Multidimensiona Social factors preventin marketing women from using campaign the health system for obstetrical care

Impact

Increase the proportion of institutionbased births

Influence care-seekin behavior by promoting the advantages of institutional delivery

1) Emergency obstetric and perinatal training of clinicians with PRONTOa The first component of the package to be implemented is the PRONTO training program, a high-fidelity lowtech in-situ simulation-based obstetric and perinatal emergency and team-training program developed In

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México in 2008–2009, and subsequently piloted in four hospitals [31]. Focusing on inadequate EmOC as a key obstacle to women’s survival, the PRONTO program is a novel approach to training in the diagnosis and treatment of the most deadly and common obstetric emergencies and basic neonatal resuscitation, within the limits of available resources. The curriculum was designed to be multi-disciplinary, based on the latest evidence-based thinking regarding critical emergency care and is grounded in team training and communication theories. The program uses a low-tech, low-cost simulator (PartoPants TM) and all materials included in the simulations are based on the actual materials (medications, instruments, equipment) available at the particular site. Results from the pilot study in México were positive [31], with hospital-based goals achieved, evidencebased practices (i.e., active management of the third stage of labor and magnesium sulfate for preeclampsia/eclampsia) implemented and teamwork and selfefficacy measures improved. PRONTO training also aims to identify and overcome latent errors in care — errors related to system problems, such as facilities, purchasing of supplies or equipment and staffing. Specific training activities are carried out during two modules, a total of 14 hours of training. Module I imparts team-training, and simulation in obstetric hemorrhage and neonatal resuscitation. Module II, 8 hours, 2–3 months later, reviews the previous module training and introduces simulation in preeclampsia/eclampsia and shoulder dystocia. We adapted the RONTO curriculum for use specifically in the Guatemalan primary care clinic setting. In addition to adding content on retained placenta and chorioamnionitis, PRONTO in Guatemala will include activities designed to help health care providers reflect on identity and culture, and use those reflections to make concrete improvements to their care of indigenous women during labor and delivery. 2) Social marketing campaign to promote childbirth in clinics Across countries, “the most obvious competition to a normal, healthy pregnancy and birth remain cultural, ritual and social values” [32]. Taking into consideration the complex and varied factors that prevent women from using the health system for obstetrical care, our trial will promote the advantages of institution-based delivery and the quality of care provided there, for rural Guatemalan women. Social marketing is the systematic application of marketing concepts and techniques to achieve specific behavioral goals for a social good; [33] it can be applied to promote merit goods or to

make a society avoid demerit goods and thus to promote society’s well being as a whole [34]. Although social marketing has been used in some health related areas such as smoking prevention, condom promotion and road traffic safety, evidence is scarce regarding its application to institution-based obstetric care. Nevertheless, social marketing strategies apply because they seek to influence people’s behaviors by focusing on consumers’ preferences. In this context we aim to enhance the interface between home- and clinic-based care and through this campaign encourage women to deliver in clinics. Programs that succeed in changing behavior are often based on scientific theories of behavior change and the results of formative research conducted prior to implementation, as strategies rooted in this kind of research tend to make them more culturally acceptable and effective. Formative research, in the form of a systematic review, will identify the main determinants of factors that could potentially enhance the care-seeking behavior of pregnant women and the information gap that needs be collected during this phase. The formative research will be conducted to understand preliminary target audience attitudes, knowledge and practices in relation to institution-based childbirth. Identifying the target audience, goals and objective will allow us to specify the marketing strategies to be applied and inform the subsequent qualitative and quantitative data collection phase. The qualitative component will consist of focus groups and individual interviews carried out with key informants in selected districts to assess attitudes, perceptions and barriers to institution-based childbirth. Once we better understand the factors underlying the resistance to clinic-based childbirth, we can use different channels to promote its advantages. With this information we will identify a list of possible audiences, learn about previous efforts to address low utilization of clinic-based care and identify salient issues. Thus, the formative research will help determine which type of communication channel (radio, television, community meeting, etc.) will be directed toward which audience (pregnant women, TBAs, partners of pregnant women, etc.) and which is likely to have the greatest acceptance and audience’s reach. The design of the marketing strategy will be based on the main principles of social marketing strategy development: product (care-seeking behavior), promotion (channels, type of message), price (cost/ barriers of institution-based deliveries) and place (home versus clinic) [35]. The strategy development phase aims to specify the problem, the

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final target audience, the scope of the campaign and behaviors and cultural factors to be addressed; only then will potentially effective marketing strategies emerge. For example, providing elements of traditional birthing environments in clinics seems promising, but what is the most effective strategy to let people know this is available; and more importantly, make them want to use the clinic instead of their own traditional birth environment at home.? Prior to the launch of the social marketing campaign, baseline data will be collected to evaluate community knowledge regarding institutional based delivery. A sample of pregnant women living nearby, and at intermediate and far distances from clinics in the intervention communities will be interviewed at baseline and again ten months later after the campaign launch to assess exposure to communication channels and messages. These data will help assess the exposition to the audience to the campaign and the potential impact it might have in the number of deliveries occurring in district clinics. 3) Introduction of professional midwife liaison between TBAs and clinics The third component of the trial will aim to strengthen TBA linkage with the formal health care system through the participation of professional midwives. It is widely recognized that in settings like rural Guatemala, TBAs are and will continue to be important providers of pregnancy and childbirth care [36,37]. Dozens of studies have examined TBA training, but important questions remain unanswered. For example, in terms of the effects of referral systems on the personal economy of TBAs; since they charge for their services only after delivery, why would they refer apparently normal, uncomplicated pregnant women to formal health care facilities? Furthermore, training TBAs to improve their knowledge of obstetric emergencies is not sufficient to reduce mortality rates; establishing mechanisms to foster positive relationships with the formal health care system is essential. The traditional lack of coordination and interaction between TBAs and the health system can be addressed by defining and developing partnerships with TBAs. From a practical standpoint, there are multiple ways to link TBAs with formal health services. The WHO Department of Making Pregnancy Safer [37] suggests that the following roles for TBAs within the health system, when developed in conjunction with TBAs, are potentially effective: * Advocate for maternal and newborn health needs. * Encourage and even accompany women to essential antenatal and postnatal care visits and encourage

them to have skilled care during labor and delivery. * Support women and newborns in self-care and care compliance (nutrition, treatment, supplementation, immunization, scheduled appointments, birth and planning, family planning, infant feeding, etc.). * Disseminate health information in the community and to families. * Provide social support during and after birth, either as a birth companion or in the form of support to the household while the mother is away during childbirth. * Serve as a link between women, families and communities and local authorities and formal health services. Two professional midwives, with experience and good communication skills will be in charge of implementing this intervention and supporting these TBA activities. Beyond the roles suggested by WHO, the professional midwives will conduct a survey to assess the activities and practices of TBAs in the districts of study. Questions like the number of deliveries assisted per month, the number of pregnant women being followed, the number of emergency obstetric references made in the last year, the number of training session during the last year, etc. will help to determine ‘Active TBA’, defined as those who assisted at least one delivery per month in the last year. Once identified ‘Active TBA’ and the professional midwives will have a close and personnel relationship and meet to discuss cases of pregnancy and delivery complications. Training simulation-based in direct causes of maternal death will be developed. TBA with close relationships with CAPs will be invited to participate in PRONTO training. Moreover, after each training simulationbased session a simple assessment, hands up, will be obtained from the session. This simple method will be allowed to identify the knowledge, attitude and practice from TBA for direct maternal death causes. The professional midwives will also provide promotional material to TBA to encourage them to bring women to the CAP for vaginal delivery prior to complications. We expect this strategy to result in a stronger, more positive relationships between TBAs, communities and formal health services, which we hope will impact the proportion of women giving birth in clinics, especially in emergency situations. Activities in control CAPs No external intervention is planned for control clinics, although enhanced monitoring, surveillance and data collection will occur at all facilities during the

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trial. We will carefully monitor control facilities and their catchment areas to limit the risk of contamination. Contact with referral hospitals and outcomes of referred cases will also be carefully considered, as we anticipate that in both intervention and control facilities complicated cases will be transferred to the same referral hospitals. Additionally, we hope to provide all clinicians involved in labor and delivery with PRONTO training upon study completion and the messages and material developed in the social marketing component. Main outcomes and measures This implementation project aims to directly impact perinatal health (Table 1), thus the primary outcome is the change in mean PMR (deaths occurring between 28 weeks gestation to 7 days, per 1,000 live births) in intervention versus control CAPs. Process outcomes expected to contribute to reduce PMRs (via PRONTO training) include increased knowledge and self-efficacy for diagnosis and initial management of common mergencies and self established clinic goal achievement for improving care. Intermediate outcomes expect to valuate the exposure of the audience to the social marketing campaign will be change in attitudes, knowledge and practices in relation to institution-based childbirth among pregnant women and health personnel. The other main outcome measure (expected to be impacted primarily by the social marketing campaign and TBA linkage activities) is the change in proportion of institution-based deliveries in intervention versus controls CAPs. However, attributing impact to the various elements of the intervention will not be straightforward and ill require careful analysis including additional qualitative work at the completion of the study. Data ollection, anagement and storage Data collection will occur in 3 phases: 1) pre-intervention (4 months), including qualitative work to drive the social marketing campaign, and quantitative work that will establish more reliable baseline data for morbidity and mortality indicators; 2) intervention, including collection of training and social marketing process indicators, and 3) post-intervention, including monthly follow up (12 months) in clinics and communities. Data will be obtained from a variety of sources during the pre-intervention and implementation phases at three levels: 1) community level data to determine accurate denominators in terms of overall number of births and perinatal and maternal deaths, 2) clinic level data to be collected for all included CAPs, both intervention and control for morbidity and mortality indicators and 3) data to

be collected only at intervention clinics, primarily related to participants in PRONTO training. On a monthly basis, trained personnel in each district will visit all offices responsible for registering certificates of live births, and stillbirths. Information from civil registry offices and health district offices will be compared to guarantee the quality of data collected and avoid the possible sub-registration typical of remote rural areas in developing countries. Community field workers will collect local home birth and death data from community liaisons and key informants. Finally, data on clinic deliveries in the study sites and their outcomes will be collected. All field workers will be trained in data collection procedures including the ethical treatment of data. All data will be initially collected with paper forms from the aforementioned registries and offices and be assigned individual codes to maintain individual anonymity, confidentiality and privacy. Once the needed data is extracted from the file all individual identifiers will be removed, leaving only unique codes designating clinic and patient. These then will be entered into a computerized database; a separate log to match records will be kept in a secure locked file. Paper files will also be secured in a locked file accessible only to authorized personnel trained in ethical management of confidential data. Data quality and validity will be assured through bimonthly data entry and queries to check outlying observations and key measures. The instruments used to collect information from CAPs will be adapted from the near miss approach used by the WHO to extract appropriate data from patient records [38]. We will collect data for all normal and complicated deliveries including cases of maternal hemorrhage, preeclampsia, sepsis, referral and prolonged stay as well as neonatal complications including perinatal death, referrals and prolonged stay. Data related to individual events at the clinic level will be collected on an ongoing basis throughout the study at intervention and control sites. All information from individual charts for complicated cases will be extracted using an instrument that removes all individual identifiers and will be stored in a locked file cabinet. Data analysis plan The effect of the intervention will be measured as the difference between matched clinics (intervention clinic minus control clinic) in PMR change from baseline to 12 months. Negative differences will indicate lower PMRs in the intervention group, adjusted for baseline rate. A one-sample two sided t test with corresponding confidence interval will be used to deter-

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mine whether the mean rate difference as calculated over all matched pairs is statistically different from zero. A nonparametric permutation test will also be used with an exact p-value computed using the R statistical package. We will follow the same approach for secondary outcomes on which we have appropriate baseline data. To adjust the mean rate difference in PMR between groups for variables that show some residual imbalance after pair-matching, a multiple linear regression model will be used, with the rate difference between matched clinics as the dependent variable and variables with baseline differences between matched clinics as the independent variables. Adjusted interferences for the effect of the intervention will be estimated by calculating the intercept of the resulting regression equation and comparing it to its estimated standard error [39]. Ethical considerations The trial design requires no individual-level outcome data given that the unit of analysis will be at clinic level. All needed data will be extracted from civil registries and institutional records without any patient identifiers. Since no information will be obtained directly from patients, no patient interviews are required. Given the aggregated nature of the study outcome measures, as well as the impracticality of seeking informed consent for patients whose clinical records will be reviewed, we sought and received waiver for consent from the Guatemalan Independent Latin Ethics Committee. The project has already been reviewed and approved by the WHO Research and Ethics Review committee, the Independent Latin Ethics Committee, the Guatemalan National Committee for Ethics in Health, Ministry of Public Health, and the University of Washington IRB, Seattle. Overall, three main ethical issues have emerged: 1) the target communities are primarily indigenous populations, 2) pregnant women and adolescents will be exposed to elements of the intervention and 3) gender related issues may be at play in determining where pregnant women deliver. Firstly, since the intervention will be implemented in indigenous areas where the majority of women deliver outside a clinic setting, women who are influenced to deliver in facilities because of the intervention may be exposed to practices in the clinics that are both foreign and in contrast to the local traditional birthing practices. This important issue will be addressed during provider training. Secondly, pregnant women, and in particular pregnant adolescents will be exposed to the intervention and may or may not be em-

powered to make their own decisions about where to receive care. The intervention will not impact adolescent empowerment directly but the professional midwife liaison will be trained to be especially sensitive to the issues unique to pregnant adolescents and their families. Finally, potential gender related issues will be explored during the formative research phase in order to guide social marketing strategies and define the role of the professional midwife liaison. DISCUSSION A unique feature of this protocol is that we are not proposing an individual intervention, but rather a package of interventions which is designed to address the complexities and realities of maternal and perinatal health within the Guatemalan health system. The package addresses weaknesses in obstetric and perinatal care specific to the rural Guatemalan setting, and focuses on increasing skilled attendance at birth while simultaneously improving the quality of emergency obstetric and perinatal care in those clinics. Although interventions geared to increase skilled attendance at birth and improve EmOC quality have been implemented separately, we have found no reports of rigorously designed implementation projects aimed at jointly addressing these two critically interconnected issues. Our approach is further enhanced by a strong social marketing campaign, which is to our knowledge from published literature the first campaign of its type developed and implemented in countries with high maternal mortality ratios and also seek to improve the relationship of the TBA with the health system. To date, Guatemala, like many other Central American countries, has focused its efforts to decrease maternal mortality indirectly by improving infrastructure and data collection systems rather than on implementing specific interventions to directly improve outcomes. This project aims to build on the strategies implemented by the IBRD and the government, moving beyond infrastructure and information systems to implement an intervention package to improve access and quality. This is an ambitious challenge, but has the potential to directly impact maternal and perinatal health, moving a step closer to achieving MDG4 and MDG5. ENDNOTES aPRONTO course details are available for review at www.prontointernational.org Abbreviations CAP: Centro de Atención Permanente (24-hour cli-

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nic); MDG: Millennium Development Goals; PMR: Perinatal Mortality Rate; MMR: Maternal Mortality Rate; TBA: Traditional Birth Attendant; IBRD: International Bank for Reconstruction and Development; WHO: World Health Organization. Competing interests The authors declare that they have no have competing interests. Authors’ contributions EK initially conceived of the intervention package trial and drafted the original intention letter. Both EK and DW participated in all phases of protocol and manuscript production. AB researched and designed the social marketing component of the trial. SST conducted literature reviews and designed the data collection instruments. AD contributed to the design and supervised the sample size determination and data analysis plan and will carry out data analysis for the final evaluation. EK took the lead in drafting this manuscript, read and approved by all the other authors. Authors’ information EK is the Director of the Epidemiological Research Center in Sexual and Reproductive Health (CIESAR) in Guatemala City. DW is a visiting professor at the National Institute of Public Health of México (INSP) and an Associate Professor in Global Health and Obstetrics and Gynecology at the University of Washington, Seattle. AB is a researcher at the Department of Community Nutrition at the INSP. SST is a consultant for CIESAR. AD is a Professor in the Department of Epidemiology and Biostatistics of the University of Western Ontario and Director of its Biometrics/Robarts Clinical Trials division of the university’s Robarts Research Institute. Acknowledgements This study is funded by the Alliance/WHO grant file register: H9-TSA-224. We are also grateful for the support of the Guatemalan Reproductive Health Observatory and National Reproductive Health Program, the Guatemalan Ministry of Health and its Department of Nursing and the National Society of Gynecologists and Obstetricians of Guatemala. We thanks Eduardo Bergel for the help in the first draft of the protocol. We also thank Sarah Lewis, she conducted a comprehensive literature review of the pertinent qualitative research and participated in the original protocol development. We also thanks Francesca Holme supported production of the final protocol developing the integrated PRONTO intervention and instruments.

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Dirección del Autor Dr. Edgar Kestler email: [emailprotected] Guatemala. Guatemala

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Síndrome de brida amniótica Dra. Maria Labarca-Acosta Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela

INTRODUCCIÓN El síndrome de brida amniótica (SBA), inicialmente descrito en 1832, es uno de los términos utilizados para describir una amplia variedad de anomalías congénitas asociadas, incluyendo constricción anular de las extremidades, oligodactilia, acrosindactilia, labio leporino, paladar hendido y hemangiomas (1). En forma adicional, También se asocia a formas clínicas más raras, que incluyen la ausencia de miembros, cordón umbilical corto, alteraciones craneofaciales, defectos del tubo neural, defectos craneales, escoliosis y defectos de las paredes corporales como gastroquisis y corazón extra-torácico. Algunas de estas manifestaciones son rara vez vistas al nacer, ya que la mayoría produce abortos espontáneos (2,3). La prevalencia del SBA es aproximadamente uno de cada 1.200 a 15.000 nacidos vivos. Se ha reportado que la frecuencia en el sexo masculino es de 0,91 y en el femenino de 1,44. Se ha reportado que estos defectos ocurren 1,76 veces más entre la raza negra comparado con la raza blanca (4). La evidencia de compromiso familiar es extremadamente rara. Aunque se ha reportado agrupaciones temporales y geográficas, este fenómeno aún no es bien comprendido (5). La variabilidad de la presentación entre pacientes, la naturaleza inusual de los hallazgos y la falta de consenso sobre la etiología están reflejadas en el hecho que se han utilizado 34 nombres diferentes para describir la entidad en la literatura (6). Entre los diferentes nombres se incluye, secuencia de ruptura amniótica, síndrome de banda tisular aberrante complejo ADAM (deformidad amniótica, adherencias y mutaciones), síndrome de banda de constricción, síndrome de anillo de constricción, secuencia de disrupción amniótica y displasia de Streeter, entre otros (6). La mayoría de la terminología descriptiva utilizada para identificar esta entidad se relaciona a las manifestaciones de las extremidades. Las manifestaciones centrales que afectan la cara y el cuerpo no son en forma general consideradas para la nomenclatura. El uso de

la palabra “síndrome” es controversial, debido que no existen hallazgos clásicos definitivos y siempre presentes del SBA, como se observa en otros síndromes. Rayan (6) evaluó la nomenclatura y concluyó que el SBA era la terminología más apropiada, ya que refleja tanto la etiología como la descripción. ETIOLOGÍA El debate sobre la etiología del SBA se ha producido por más 80 años sin conclusiones firmes. Se han propuesto varias teorías, pero cada una tiene limitaciones; algunas explican ciertos hallazgos en una forma convincente mientras que otras ofrecen una explicación más generalizada pero explica en forma inadecuada anomalías específicas. Algunos investigadores han aceptado la idea que una sola teoría no puede explicar todas las posibles manifestaciones. TEORÍA INTRÍNSECA Descrita en 1930, sostiene que un desarrollo intrínseco anormal de la línea germinal es responsable del SBA (7). Esta teoría es generalmente utilizada para explicar las anomalías craneofaciales, defectos de la pared corporal y anomalías de los órganos internos. Mientras que otras teorías tienen una mayor capacidad de explicar las anomalías de las extremidades, esta teoría continua siendo la más popular para explicar las anomalías centrales. Chadran y colaboradores (8) encontró evidencia que apoyaba la teoría intrínseca en cinco investigaciones sobre defectos de la pared corporal. Concluyó que una lesión pequeña puede llevar a múltiples defectos de miembros y tronco si ocurre a los 26 días de la fertilización y que el “patrón típico parece recordar a la proximidad embrionaria de las estructuras afectadas más que por su proximidad en el patrón corporal maduro”. Esto sugiere que las otras teorías que intentan explicar los defectos de la pared corporal a través de los fenómenos de presión o a través de la presión producida por la brida amniótica son imprecisas. La naturaleza exacta del defecto de la línea germinal que puede llevar al SBA es desconocido y puede ser multifactorial. Se ha propuesto un

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estímulo teratogénico que daña las líneas germinales, pero existe escasa evidencia que apoye esta teoría. Existen varias críticas importantes a esta teoría. Primero, no explica en forma suficiente el desarrollo de las anomalías de la brida. El argumento de la etiología mecánica de las anomalías relacionadas a la brida es más convincente. Segundo, el defecto de la línea germinal, que afecta una porción especifica del embrión, debería llevar a más reproductibilidad de la anomalía. Sin embargo, los recién nacidos con SBA tienen una combinación de anomalías única para cada individuo. Por esta razón, la teoría de la disrupción puede tener una mayor credibilidad que el concento de malformación. Finalmente, si el síndrome fuese originado por alteraciones de las líneas germinales, no se producirían la sindactilia fenestrada ni anillos de constricción (9). TEORIA EXTRÍNSECA La teoría extrínseca propone que la ruptura del saco amniótico lleva a la formación de bridas amniocoriales, produciendo las bridas amnióticas. Torpin (10) propuso que las asimetrías en las amputaciones digitales y las asociaciones con los anillos de constricción excluían las causas genéticas o intrínsecas. La causa de la ruptura amniótica temprana aún es desconocida, aunque se ha reportado al trauma como la causa en algunos casos (11). El embrión en desarrollo se ubica en dos cavidades: la cavidad amniótica interior y la cavidad coriónica exterior. La cavidad amniótica (delimitada por células ectodérmicas embrionarias) gradualmente se expande, a las doce semanas, y el espacio coriónico se oblitera (12). Se ha sugerido que si este espacio no se oblitera, el corion no apoya el amnios y el saco coriónico puede romperse (13). Si este se rompe, el líquido amniótico puede escaparse y el feto puede pasar parcial o talmente a la cavidad coriónica; desarrollándose bridas amnióticas como resultado de la ruptura del saco amniótico, y las bridas y los fragmentos del amnios junto con cuerdas fibrosas mesodérmicas (las cuales se forman tanto en la superficie de las membranas amnióticas y la superficie interna del corion) pueden englobar varias partes fetales (1,5). Las bridas amnióticas están compuestas por tejido acelular fibroso o tejido fibroso que contiene fibroblastos cubiertos por células escamosas. La naturaleza fibrosa de estas bridas amnióticas no les permite ser elásticas y producen efectos de ligaduras (1). Se considera que la edad gestacional en la cual se rompe el saco amniótico es el principal factor para determinar el rango y la severidad de las deformidades causadas por la cons-

tricción de la brida. La ruptura puede ocurrir en cualquier momento durante la gestación; sin embargo, ocurre antes de las doce semanas es en el momento que se observan mayor número de manifestaciones. Existen importantes críticas a la teoría externa. Primero, las anomalías viscerales internas y los defectos de los miembros y pared corporal son difíciles de explicar por el concepto de presión aplicada por la brida. Las anomalías faciales también son difíciles de explicar por la teoría extrínseca, aunque la presión de la brida ha sido propuesta como la causa de tales defectos. Se ha propuesto al oligohidramnios (producto de la ruptura temprana del amnios) como la referencia entre las bridas y las alteraciones más severas (14). Las consecuencias de esta ruptura muy temprana pueden incluir consecuencias compresivas de la limitación temprana, como la escoliosis, al igual que la disrupción vascular que lleva a alteraciones faciales y reducción de la longitud de los miembros (15). Es difícil comprender como todas las alteraciones pueden ser causadas por la presión de un área del feto. Segundo, esta teoría depende en parte del concepto de la ruptura del amnios que lleva a disminución del líquido amniótico (2). Sin embargo, a pesar de algunos informes de pérdida de líquido amniótico (16), el oligohidramnios no es reportado en forma consistente y la presencia del corion puede evitar la ruptura como causa directa del oligohidramnios. TEORÍA VASCULAR Esta teoría sugiere que la disrupción vascular puede llevar a defectos internos o externos (17). El autor relacionó varias anomalías (especialmente lesiones de órganos internos) a la disrupción vascular que causaba alteración sistémica del flujo sanguíneo de sangre al embrión. Se propuso que un evento traumático, como la ruptura del amnios, amniocentesis, trauma directo o exposición a un teratógeno entre las 4 y 6 semanas de gestación, puede alterar el desarrollo al interrumpir el flujo de sangre al embrión, produciendo necrosis hemorrágica y colapso circulatorio. El momento del estímulo determina la presencia de la anomalía (18). Otra teoría de la disrupción vascular sostiene que un evento traumático intrauterino específico, como el estimulado en un modelo animal por la inyección de glucosa en alguno de los anexos, lleva al desarrollo de SBA (19). Sin embargo, Chadran y colaboradores (8) evaluó la hipótesis vascular en términos de organización embrionaria y no encontró que esta teoría fuese creíble debido a que no observó las anomalías descritas en el patrón vascular embrionario. Consideró que la proxi-

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midad embrionaria era más “importante” que las relaciones vasculares. OTRAS TEORÍAS Ninguna de las teorías anteriores puede explicar todos los hallazgos en recién nacidos con SBA, especialmente en los hallazgos fueras de las extremidades. Los ratones D (D de “desorganización”) son mutantes que produce una variedad de defectos al nacer. Se ha utilizado como un modelo para un fenotipo similar al SBA (20). Los gen D han sido identificado y gran cantidad de información ha sido tomada de este modelo a través de diferentes estudios (7). Este gen es un candidato para ser el factor intrínseco. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El SBA está asociado con tres tipos generales de anomalías: disrupción, deformaciones y malformaciones. La consideración de las manifestaciones de la SBA en este contexto es útil tanto para la discusión como para determinar la etiología. La disrupción es la ruptura del tejido normal por cualquier causa. Dos fetos afectados por la disrupción del tejido no presentaran los mismos hallazgos. Además, no existe un único hallazgo que se observe en forma consistente. Los hallazgos disruptivos clásicos en las bridas amnióticas son amputaciones y acrosindactilia (figura 1). Las deformaciones se producen por fuerzas anormales sobre un feto sano. En forma clásica, y en bridas complejas, las deformaciones pueden producirse por el oligohidramnios, asociados an un fenómeno de presión directa y disminución de los movimientos feFIGURA 1 Hallazgos disruptivos clásicos en las bridas amnióticas. (A) Síndrome de bridas amnióticas mostrando alteraciones superficiales y profundas. (B) Amputación de la pierna con alteraciones ortopédicas del pie del otro miembro (C) Sindactilia fenestrada con edema distal y pérdida parcial del pulgar. (D) Sindactilia fenestrada con afección y acortamiento de todos los dedos.

tales. Se puede producir escoliosis y alteraciones contráctiles de diferentes articulaciones (2). La alteración en el embarazo temprano produce malformaciones, o desarrollo anormal, de un órgano. Las malformaciones clásicas asociadas al SBA incluyen defectos de las paredes corporales, anomalías de órganos y anomalías craneofaciales. Existen varios reportes de anomalías adicionales en recién nacidos con SBA, la mayoría de las cuales son consistentes con estas malformaciones (21, 22). En una serie, los anillos de constricción se asociaron con labio leporino (con o sin paladar hendido), atresia anal, y defectos de septo ventricular (23). Si estas anomalías faciales y orgánicas son malformaciones propias más que disrupciones o deformaciones, ese estudio demostró que las malformaciones están asociadas con SBA o que esta tiene más de una etiología. El fenotipo clásico del SBA incluye la afección de múltiples extremidades en diferentes grados y una variedad de anomalías en cada paciente. Las tres anomalías más comunes incluyen amputación de dedos o miembros, anillos de constricción y acrosindactilia. Hallazgos adicionales pueden ser pie equino y, menos comúnmente, escoliosis. Aún más raras son las anomalías craneofaciales, como labio leporino o paladar hendido, defectos de la pared corporal y anomalías de órganos internos. Estas anomalías requieren de la evaluación por especialistas, ya que pueden ser mortales. También se debe realizar una evaluación genética, en especial en aquellos recién nacidos con hallazgos poco comunes para evaluar las posibles etiologías (24). La acrosindactilia, o sindactilia fenestrada, es la fusión cutánea distal de la piel con separación proximal de los dedos. La diferencia de la sindactilia típica, la cual se produce cuando no ocurre la muerte de las células interdigitales normales durante el desarrollo de la mano y siempre afecta la región proximal. Generalmente, se describen dedos cortos en los recién nacidos con acrosindactilia. En contraste, los dedos son de longitud normal en los recién nacidos con sindactilia del desarrollo (25, 26). Existen reportes de grandes series de recién nacidos con SBA que aportan información sobre las manifestaciones más comunes de este desorden. Se encontró una alta prevalencia de prematuridad, junto con alta frecuencia de hemorragia y disminución del volumen del líquido amniótico. También se ha demostrado una mayor afección de las extremidades superiores. Las extremidades superiores mostraron más frecuentemente anillos de constricción, acrosindactilia y alte-

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raciones de los dedos (afectando principalmente los dedos centrales). Los anillos de constricción se observaron en todos los segmentos de la extremidad (27). Los factores de riesgo del SBA no están bien definidos. Un análisis epidemiológico de un estudio de casos y controles de los defectos al nacer demostró que las madres de los recién nacidos con SBA eran generalmente jóvenes y de raza negra, aunque no se encontró una asociación clara con la edad o raza en las madres de los recién nacidos con solo anomalías de los miembros. Los autores sugieren que estas diferencias pueden indicar diferentes etiologías (27). Los defectos de la pared corporal representan una variedad de anomalías de la pared ventral; cuya etiología exacta es desconocida, ya que estos defectos probablemente representan disrupciones o malformaFIGURA 2 Hallazgos ecográficos del síndrome de bridas amnióticas. Las flechas muestran la ubicación de las bridas amnióticas

ciones. Han sido considerados manifestaciones severas del SBA sobre la base que los defectos representan una ruptura temprana del saco amniótico y/o una presentación más severa que las anomalía aisladas de los miembros (28). La relación entre los defectos de la pared corporal y los hallazgos en las extremidades del SBA se han establecido exclusivamente sobre la base de una presentación común en los sujetos. Se desconoce la evidencia definitiva sobre la relación causal. Si se consideran las anomalías más del tipo malformaciones que disrupciones, Se esperaría que las hendiduras craneofaciales y los defectos severos de la pared corporal tengan una patrón predecible con el momento de aparición, patrón de desarrollo de los órganos y planos embriológicos del cierre. Sin embargo, las anomalías observadas asociadas el SBA no siguen los planos embriológicos comunes de fusión y su presentación es impredecible. Por ejemplo, las hendiduras craneofaciales en el SBA son generalmente asimétricas y bizarras, en contraste con la presentación típica de meningoencefaloceles que se producen del cierre anormal del tubo neural. Los defectos de la pared corporal en el SBA tampoco corresponden con los planos de fusión ventral (8). Debido a que estos defectos no permiten los planos de fusión típica, no pueden ser representativos de malformaciones y, en cambio, pueden representar la etiología disruptiva que sería compatible con el espectro etiológico de otros hallazgos del SBA. DIAGNÓSTICO La evaluación ecográfica permite la detección del SBA en el periodo prenatal por la visualización de las láminas o bridas amnióticas adheridas al feto (figura 2). En el primer trimestre, es extremadamente difícil detectar el SBA, especialmente si las bridas están limitadas a las extremidades. Sin embargo, en el segundo y tercer trimestre del embarazo, es relativamente fácil detectar las anomalías mayores por sus hallazgos característicos y la restricción del movimiento (29). Yamaguchi y colaboradores (30) propusieron que el diagnóstico de SBA puede ser hecho solo por la visualización de la restricción de los movimientos. Daly y colaboradores (31) agregaron que la ecografía secuencial, junto con la restricción de los movimientos, solo la única forma de lograr un diagnóstico correcto de SBA intrauterino. Este diagnóstico también se debe considerar cuando se observan anomalías fetales asimétricas características, a pesar de la presencia o ausencia de membranas fibrosas (32). Aunque la visualización de las bridas amnióticas por

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ecografía es útil para confirmar el SBA, pero por si solo no es un hallazgo diagnóstico. Las láminas o bridas amnióticas han sido descritas como láminas de tejido aberrante, generalmente amnios y corion, con un borde libre dentro del líquido amniótico. El borde libre no se fija al feto y ha sido descrito como “lamina amniótica inocente” (33). Estas láminas no restringen el movimiento del feto ni causan anomalías fetales. Wehbeh y colaboradores (34) asociaron estas láminas con embarazadas con partos prematuros y recién nacidos de bajo peso al nacer. Johnson (35) reportó algunos casos en los cuales las elevadas concentraciones de alfa-fetoproteína materna se asociaron con el SBA. Sin embargo, Este marcador no permite el diagnóstico de SBA, debido a que también esta elevado en los defectos del tubo neural, corioangioma de placenta y nefrosis congénita. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El SBA se ha convertido en un diagnóstico de exclusión en los recién nacidos con anomalías de los miembros. Esto es, en parte, debido al hecho que el SBA puede imitar otras condiciones, especialmente en aquellos que presentan defectos de reducción de los miembros. El hecho que diferentes etiologías puede causar anomalías similares hace el diagnóstico de estos defectos particularmente difícil. Al evaluar las anomalías de los miembros que son consistentes con el diagnóstico de SBA, Se debe considerar la edad gestacional específica. Existen múltiples y diferentes teratógenos en humanos que afectan la morfogénesis de los miembros incluyendo talidomida, warfarina, fenitoina, ácido valproico y cocaína. La fenitoina y el misoprostol pueden causar ruptura vascular en un miembro formado normalmente. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos durante el embarazo, como las muestras de vellosidades coriónicas y la dilatación-legrado, puede producir disrupción vascular y producir anomalías de los miembros (11). La simbraquidactilia es generalmente mal diagnosticada con SBA. Mientras que ambos desordenes pueden afectar la extremidad a nivel del antebrazo, muñeca o mano, varios hallazgos diferencian estos diagnósticos. Primero, la simbraquidactilia afecta solo una extremidad, mientras que el SBA generalmente afecta varios miembros. Segundo, con la perdida de los dedos o la falla transversal de formación asociada a la simbraquidactilia, la porción distal generalmente tiene esbozos con uñas y existen invaginaciones al final de la región (representando la fijación muscular a la piel (36). Estos hallazgos no son observados en las amputaciones asociadas al SBA. Finalmente, mien-

tras la sindactilia puede estar presente en ambas entidades, se manifiesta como acrosindactilia en el SAB y como sindactilia del desarrollo, generalmente con dedos cortos, en la simbraquidactilia. Otras condiciones que deberían ser consideradas en el diagnóstico diferencial del SBA incluye el síndrome Adams-Oliver (defectos heterogéneos de herencia autosómica dominante, incluyendo alteraciones transversas del miembro o los dedos, aplasia cutis y malformaciones cardiacas) (11) y una condición muy rara caracterizada por deficiencia distal transversa unilateral con esbozos de herencia autosómica dominante (37). Otro diagnóstico diferencial es la ectrodactilia, displasia ectodérmica y paladar hendido (síndrome EEC), una condición autosómica dominante causado por la mutación en el p63 del 7q21-22 con deficiencia variable de los rayos centrales de las manos y los pies, labio leporino y/o paladar hendido, piel seca con hipohidrosis variable, cabello escaso y seco, hipodontia y uñas finas y débiles (11). Se han identificado varios genes que producen labio leporino y/o paladar hendido; los sujetos con estos perfiles genéticos pueden tener también bridas fibrosas orales o faciales. Los síndromes de Van Der Woude y pterigio poplíteo han sido asociados con la mutación IRF6. Hallazgos similares han sido descritos en el síndrome Hay-Wells, causado por la mutación p63. Más aún, las mutaciones p63 son conocidas por estar asociadas a anomalías en miembros. Por lo tanto, el hallazgo de labio leporino y/o paladar hendido en un recién nacido con un síndrome similar al SBA poder presentar un síndrome no conocido previamente con una base genética (3). La mayoría de los casos de SBA son esporádicos; Por lo tanto, el riesgo de recurrencia para esta condición parece ser ínfimo (38), en contraste con el riesgo asociado a otros desordenes genéticos que causan anomalías clínicas similares con alta recurrencia como el síndrome EEC. Esto demuestra la importancia de establecer el diagnóstico de SBA. CLASIFICACIÓN Existen dos sistemas de clasificaciones para el SBA (tabla 1). En una clasificación inicial dividieron los anillos de constricción en tres amplias categorías basados en el flujo sanguíneo a la piel (39). Clasificaron la constricción dependiendo si era lo suficientemente profunda para producir linfedema o amputación. Weinzweig y colaboradores (40) modificaron la clasificación para incluir un estadio “intermedio”. Reportaron un caso en el cual la alteración del flujo sanguíneo distal no produjo amputación. Un estadio

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intermedio 3B se traduce en un agravamiento progresivo de los sistemas linfáticos, venosos y/o arteriales asociado con necrosis del tejido blando. TRATAMIENTO Varias opciones de tratamiento están disponibles para las alteraciones de las extremidades relacionadas al SBA. Las bridas laxas o los orificios amplios no requieren tratamiento quirúrgico, a menos que interfieran la circulación sanguínea o linfática. Las bridas de constricción profunda que generalmente se presentan con inflamación distal a la brida y disminución de la vascularización deben ser liberadas en forma inmeTABLA 1 SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE BRIDA AMNIÓTICA Original 1. Constricción leve (sin linfedema) 2. Constricción moderada (linfedema)

3. Constricción severa (amputación)

Modificada 1. Constricción leve (sin linfedema) 2. Constricción moderada con deformidad distal, sindactilia o estructuras neurovasculares o musculotendinosas discontinuas sin compromiso vascular. A. Sin linfedema B. Con linfedema 3. Constricción severa con compromiso, linfático, venoso o arterial. A. Sin pérdida de tejido blando B. Con pérdida del tejido blando 4. Amputación intrauterina

diata por procedimientos quirúrgicos para evitar la gangrena o la auto-amputación. La resección quirúrgica de las bridas fibrosas y del tejido necrótico con una plastia en forma de Z o W es el procedimiento más comúnmente empleado. La remoción de las bridas de compresión puede ser realizado en una o dos etapas, generalmente durante el segundo o tercer trimestre. Las intervenciones tempranas son necesarias para evitar la progresión del linfedema (40). Los pacientes tratados en forma tardía en el curso del SBA generalmente curan muy lentamente con cambios eccematosos secundarios en las partes distales (41). Algunos autores han propuesto los procedimientos en dos fases para evitar el compromiso vascular de los segmentos distales (40,42). Sin embargo, otros informes apoyan la liberación en una sola fase de las bridas circunferencial debido a que este procedimiento evita la necesidad de una segunda intervención y no suministra ningún otro riesgo potencial a las estructuras vasculares o neurológicas subyacentes (5,43). Se deben hacer injertos de tejido subcutáneo y de las fascias sobre el defecto para evitar la recurrencia de las deformidades. Si el edema persiste después de la corrección de la brida, puede ser necesario la remoción del área edematosa, con cierre directo y conversión de la piel sobrante con injertos de piel gruesa.

Las alteraciones motoras y sensoriales que producen neuropatía con ulceras secundarias y osteomielitis son tratadas con amputación (44). BIBLIOGRAFÍA

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Dirección de la Autora Dra. Maria Labarca Acosta email: [emailprotected] Maraciabo. Venezuela

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Atención preconcepcional en una población rural de mujeres en edad reproductiva: ¿Estamos en el buen camino? Dra. Cristina R. Lammers Dr. Shivaram Poigai PhD Mrs. Jennifer Kerkvliet MS South Dakota State UniversityCollege of Nursing and Health Sciences Brookling. South Dakota. Estados Unidos

INTRODUCCIÓN A pesar de las controversias relacionadas con la implementación y la falta de suficiente evidencia que apoye su costo-efectividad, el cuidado prenatal es uno de los servicios preventivos de salud más importantes a la hora de mejorar los resultados perinatales y la mortalidad infantil (1,2) que en el 2009 disminuyó de 7% a 6.39/1,000 nacidos vivos en los Estados Unidos. A pesar de estos resultados la mortalidad infantil continúa siendo una de las más altas entre los países desarrollados y presenta gran disparidad entre diferentes grupos raciales, étnicos y socioeconómicos especialmente en la población afroamericana (12.40/1,000) y la indio-americana (8.47/1,000) (3,4). El 46% de la mortalidad infantil está asociada a malformaciones congénitas, bajo peso al nacer y muerte súbita del recién nacido y más de 1/3 asociada con prematurez (5-8). Estos factores son difíciles de modificar y continúan siendo un desafío para investigadores y proveedores de salud por igual. Dos problemas adicionales de la atención prenatal son el acceso y la frecuencia de los controles. (2,3) En Dakota del Sur (SD) un estado mayormente rural del Medio Oeste de los Estados Unidos, 11.4% de los recién nacidos son pre término, y en el 2010 solamente el 69.3% de las madres comenzaron el control prenatal en el primer trimestre (1,6,7). Ya pueden existir factores de riesgo cuando una mujer inicia la atención prenatal luego de la primera falta menstrual o luego de un test de embarazo, positivo. Entre estos factores cabe citar, exposición a substancias y drogas, medicamentos, infecciones, carencias nutricionales, y diabetes no controlada que ya pueden haber causado daños en el desarrollo fetal, tales como malformaciones, bajo peso al nacer y/o parto prematuro. Un problema adicional es el embarazo no planeado. De acuerdo con las estadísticas de los Estados Uni-

dos, la mitad (49%) de los embarazos en mujeres entre 18 y 44 años, son no planeados. (CDC, 2013) (6-8) Adicionalmente, el 33% de las mujeres de Dakota del Sur en edad reproductiva no reciben suplementos de ácido fólico durante el trimestre previo al embarazo. Existen además otros factores de riesgo en este grupo. Un 18% fuma y de este grupo, un 30% continúa haciéndolo durante el embarazo. El 12% de estas mujeres presenta un problema crónico de salud tal como hipertensión, diabetes o sufre de una enfermedad de transmisión sexual. Los resultados perinatales durante el mismo periodo de 2010, muestran que el 15% de las fumadoras tuvo un parto de pretérmino, en comparación con 9% en las no fumadoras 29,10. Los datos del Sistema de Vigilancia de los Comportamientos de Riesgo (BRFSS 2010) muestran que el 20% de mujeres entre 18 y 34 años toman alcohol en exceso (“binge drinkers”), y el 55% entre 25 y 34 tienen sobrepeso o son obesas (11). Si se tiene en cuenta la ausencia de planificación del embarazo, y las conductas de riesgo se debe reconocer que aun cuando la atención prenatal comience en el primer trimestre, se han perdido varias semanas claves en el desarrollo del feto que ya ha sufrido los riesgos pre-existentes. ¿Cuál es entonces el mejor momento para iniciar acciones que mejoren los resultados perinatales? El cuidado preconcepcional se define como una serie de intervenciones preventivas y de promoción de salud, que buscan identificar y modificar riesgos biomédicos, del comportamiento y sociales de la mujer antes de la concepción, para mejorar los resultados del embarazo, (12,1) El mejoramiento de la salud de la mujer antes de la concepción es una intervención basada en evidencias científicas, capaz de reducir aún más los resultados adversos del embarazo, así como la morbilidad y mortalidad infantil (12-18). El CDC señala la importancia de incluir el cuidado preconcepcional en

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la atención médica de rutina de la mujer en edad reproductiva (18). Al presente se puede argumentar que no existen estudios clínicos randomizados y controlados (RCT) que demuestren los beneficios de implementar todos los servicios preconcepcionales en un mismo programa de atención. Existen sin embargo evidencias significativas de los beneficios de componentes individuales del modelo de atención preconcepcional. Los mismos incluyen el suplemento de ácido fólico, el control de la diabetes, inmunización contra la hepatitis B y la rubeola, el diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, de la anemia por deficiencia de hierro, el mantenimiento de un peso saludable y evitar la exposición a substancias (18-24). A pesar del conocimiento y de las recomendaciones publicadas por el CDC en 2006, la atención preconcepcional no forma parte de la atención primaria de la salud que se brinda a mujeres en edad reproductiva. Tampoco existen políticas de atención de salud que incluyan servicios preconcepcionales y que faciliten su acceso. Estudios recientes indican que las mujeres entienden la importancia de optimizar su salud antes de la concepción, pero desconocen en que consiste la atención preconcepcional. Los resultados del estudio de Frey y Files (2006) muestran que si bien el 98.6% reconocen la importancia de la salud de la mujer antes de la concepción, solo el 39% recuerdan haber recibido información y servicios preconcepcionales (25,26). Existen pocos estudios sobre el conocimiento, la percepción y actitudes de los profesionales de la salud acerca de la atención preconcepcional o sobre como incluyen estos servicios en su práctica clínica o cuáles son los obstáculos que enfrentan para hacerlo (27-29). Tampoco existe un conocimiento claro sobre cuáles son los servicios preconcepcionales que reciben las mujeres en edad reproductiva. El propósito de este estudio es determinar el nivel de conocimiento y los servicios de salud preconcepcional a que acceden las mujeres en edad reproductiva en una región predominantemente rural del Medio Oeste de los estados Unidos. Los objetivos son: 1) identificar el conocimiento sobre salud preconcepcional de las mujeres en edad reproductiva, 2) determinar cuales son los servicios preconcepcionales que reciben, y 3) investigar que factores están asociados con la falta de conocimiento y de acceso a estos servicios. MÉTODOS Se implementó un estudio de corte transversal con una muestra conveniente de mujeres que concurren a Clinicas Comunitarias, al programa WIC (Women,

Infant, and Children) y al programa anual de vacunación contra la gripe. Veinte y dos clínicas del oeste, este y del área central del estado aceptaron participar en el estudio que se llevó a cabo durante tres meses consecutivos en 2010. Se distribuyeron un total de 2,240 encuestas. Los cuestionarios completos fueron recogidos por los investigadores, o enviados por correo prepago. Fueron invitadas a completar la encuesta, mujeres de entre 18 y 45 años, sin importar si estaban o no embarazadas, que podían leer y comprender inglés o español. Todas recibieron información escrita sobre el estudio, la participación era voluntaria y anónima. El estudio y el cuestionario utilizado para la recolección de datos fueron aprobados por el Comité de Protección de los Participantes en Estudios de Investigación (IRB) de la Universidad (SDSU) Se recibieron 1,473 encuestas completas, 65.8% de las distribuidas. Se excluyeron del análisis 47 encuestas por no estar completas o por inconsistencias en las respuestas, por lo que el número final de participantes incluidas en el análisis fue de 1,426. Se utilizó una adaptación del cuestionario usado por Frey y Files (2006) basado en las recomendaciones del CDC, con un total de 24 preguntas (18). La encuesta se ofreció en español e inglés, con preguntas sobre características demográficas de las participantes, historia reproductiva, conocimiento sobre salud preconcepcional y que servicios preconcepcionales recibieron de un profesional de la salud durante los doce meses anteriores a la encuesta. Finalmente se investigó el interés de las participantes en recibir información sobre salud preconcepcional. El nivel de complejidad de lectura del cuestionario era de un sexto grado escolar y podía ser completado en siete a diez minutos. Este instrumento se usó primero en un estudio piloto con 116 mujeres, luego se revisaron y modificaron algunas de sus preguntas para mejorar su lectura, comprensión, y validez del instrumento. Las variables dependientes fueron: 1) el conocimiento sobre salud preconcepcional de las participantes; y 2) los servicios de atención preconcepcional que recibieron. Las variables independientes consideradas en este estudio fueron: edad, raza, estado civil, seguro de salud, ingreso familiar anual,educación, plan reproductivo, historia de complicaciones en el embarazo, tener un médico de atención primaria, número de visitas médicas y tipo de proveedor de salud en los doce meses previos al estudio. Los datos se ingresaron dos veces y la base de datos, una vez depurada se analizó usando el programa estadístico

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SPSS-19.0. Además del análisis descriptivo de los datos demográficos y reproductivos, se calcularon Odds Ratios (OR) con 95% CI (alpha=.05) para investigar si existía alguna asociación entre las características demográficas y reproductivas y el tipo de proveedor de salud y el conocimiento sobre salud preconcepcional de las participantes. Se usó un modelo de regresión logística para calcular los Odds Ratios ajustados (95% CI) e investigar que variables podían predecir mejor el conocimiento sobre salud preconcepcional. Se utilizó un modelo de regresión lineal (alpha=0.05) para evaluar las variables asociadas con el número de servicios preconcepcionales recibidos. RESULTADOS La población final del estudio fue de 1,426 mujeresMás de dos tercios de ellas tenían veinte y dos más años de edad y la mayoría eran de raza blanca, no hispánica. En la Tabla 1 se describen con más detalle las características demográficas y de salud reproductiva de las participantes incluidas en el analisis. Las participantes que no se incluyeron en el análisis tenían características similares a las que si participaron (datos no incluidos) en el análisis final. (Tabla 1) TABLA 1

Características de la población (N=1,426) N (%)* Edad > 22 < 21

1104 (77.4) 314 (22.1)

Estado civil Soltera Casada

942 (66.1) 478 (33.5)

Raza Blanca Indio-Americano

876 (61.4) 543 (38.1)

Educación < liceo Universidad completa o no

727 (51.0) 691 (48.5)

Ingreso annual familia < 19999 > 20,000

565 (58.0) 827 (39.6)

Seguro de salud Si No

1056 (74.1) 360 (25.2)

Embarazos no planeados Si No

359 963

Tiene proveedor primario de salud Si No

1251 (87.7) 163 (11.4)

Vio profesional de la salud durante 12 meses previos Si No

989 (86.4) 126 (13.6)

Planea embarazarse en este aňo Si No

249 (17.5) 842 (59.0)

(25.2) (67.5)

*Las frecuencias y pocentajes pueden no sumar 100 debido a falta de algunas respuestas.

La mayoría habían estado embarazadas antes(93.3%), 67% tenian al menos un embarazo no planificado y más de los dos tercios no registrabanun plan reproductivo al momento de la encuesta. De las 286 participantes que estaban embarazadas al momento del estudio 65% señalaron que el embarazo no había sido planeado. La mayoría dijo tener un proveedor de salud, (83), y 89% había visto a un medico en algún momento en los doce meses anteriores a la encuesta. Si bien, la mitad no conocía qué era salud o atención preconcepcional, la mayoría respondió que mejorar la salud de la mujer antes del embarazo tendría un efecto beneficioso. A pesar de esta respuesta, un 36% manifestaron no estar interesadas en recibir información o servicios preconcepcionales. (Tabla 2) TABLA 2

Conocimiento e interés en recibir información sobre salud preconcepcional Frecuencia(%)* Conocimiento sobre salud preconcepcional No Si

706 712

Percepción sobre importancia Positiva Negativa No sabe

1196 (84.5) 15 (1.1) 201 (14.2)

Interés en información y servicios preconcepcionales Muy interesada Algo interesada No sabe No interesada

263 356 278 520

(18.6) (25.1) (19.6) (36.7)

Preferencia sobre cuando recibir información y servicios Cuando este embarazada Antes de quedar embarazada Durante el embarazo Cuando hago mi examen anual No sabe

146 351 59 227 416

(12.2) (29.3) (4.9) (18.9) (34.7)

(49.8) (50.2)

*N-=1426. Las frecuencias y pocentajes pueden no sumar 100 debido a falta de algunas respuestas.

Se solicitó a las participantes que recordaran y señalaran cuales servicios preconcepcionales habían recibido en los últimos doce meses, sin estar embarazadas. La mitad dijeron que se les tomó la presión arterial, a un tercio se le preguntó y asesoró sobre su plan reproductivo, un 20% indico indicó que fumaban y fueron referidas a un programa para dejar de fumar, y a unal 25% se les realizaron realizó exámenes para la detección de infecciones de transmisión sexjalsexual. Menos del 20% indico indicó que recibió recomendaciones sobre suplementación con acido ácido fólico, información sobre el riesgo del sobrepeso y obesidad en el embarazo, los efectos del uso de tabaco, alcohol, o medicacion medicación recetada por un medico médico o de venta libre. Aun un menor numero número de participantes dijeron haber recibi-

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do información sobre los efectos adversos de drogas ilegales, o la importancia de tener inmunidad contra la hepatitis B y la rubeola antes del embarazo. Máas de dos tercios de las mujeres recibieron cinco o menos de los servicios preconcepcionales recomendados por el CDC. (Tabla 3) TABLA 3

Frecuencia de servicios preconcepcionales recibidos en los doce meses previos a la encuesta. (De acuerdo a recomendaciones CDC) Tipo de servicio*

No. (%)*

Plan reproductivo y uso anticoncepción Rubeola y hepatitis B Evaluación de Diabetes Control de la Diabetes (si diabética) Evaluación de Anemia Evaluación función tiroidea Evaluación Presión arterial Evaluación de sobrepeso Evaluación del bajo peso Acido fólico/suplementación Recomendación de un programa para dejar de fumar (si fumadora) Recomendación de un programa para dejar el uso de alcohol (si abuso de alcohol) Evaluación ETS Información sobre efectos de medicación sobre el embarazo Información sobre efectos de drogas sobre el embarazo Información sobre efectos del alcohol y el tabaco sobre el embarazo

481 (33.7) 219 (15.4) 59 (4.1) 237 (16.6) 712 (49.9) 254 (17.8) 236 (16.5) 285 (20.0) 82

(5.8)

359 246

(25.2) (17.3)

173

(12.1)

239

(16.8)

*N=1426. Las participantes debían marcar todas las opciones que se aplicaban a ellas

El analisis análisis de covarianza mostro mostró que las mujeres mas más jovenes jóvenes (OR=1.44; 95% CI=1.12-1.85), solteras (OR=1.28; 95% CI=1.031.60), con menos educacion educación (OR=1.28; 95% CI=1.11-1.69), y sin cobertura de salud (OR=1.32; 95% CI=1.04-1.68) tenian tenían una probabilidad estadisticamente estadísticamente mayor de no tener informacion información sobre salud y atencion atención preconcepcional. Lo mismo ocurria ocurría con las participantes con historia de embarazos no planeados (OR=2.01; 95% CI=1.57-2.59) o que no tenían un medico médico de atención primaria (OR=1.50; 1.08-1.70). Las participantes de raza blanca presentaron un mayor conocimiento sobre salud preconcepcional que las mujeres de raza indioamericana (OR=.80; .65-99). (Tabla 4) El modelo de regresion regresión logistica logística mostro mostró que, la falta de cobertura de salud (1.38; 95% CI=1.05-1.81), antecedentes de embarazos no planeados (1.90; 95% CI=1.45-2.48), y un bajo nivel de educacion educación (1.27; 95% CI=1.01-1.61), eran las variables mas más significativas a la hora de predecir cuales mujeres carecían de conocimiento y/o no recibían información sobre salud preconcepcional. Se investigo investigó también

TABLA 4

Falta de conocimiento sobre salud preconcepcional: Análisis de covarianza Falta de conocimiento No. (%)

OR (95% CI)

Edad 22

177 (56.7) 524 (47.7)

1.436 (1.115-1.850)

Raza No blanca Blanca

249 (46.4) 453 (51.8)

.804 (.648-.997)

Seguro de salud No Yes

198 (55.0) 504 (48.1)

1.319 (1.037-1.678)

Estado civil Soltera Casada

485 (51.9) 218 (45.7)

1.280 (1.026-1.597)

Educacion < Liceo Universidad

388 (53.6) 314 (45.8)

1.368 (1.109-1.687)

Ingreso anual familia 20000

410 (49.9) 278 (49.6)

1.023 (.825-1.267)

Vio profesional de salud en 12 meses previos 1-2 veces 3 + veces

240 (49.8) 220 (44.0)

Tipo de profesional de salud Doctor Otros Usa solo la Emergencia

517 (50.0) 86 (41.0) 94 (58.4)

1.262 (.982-1.623)

1.439 (1.065-1.944) 1.494 (1.071-2.083)

Planificacion embarazos previos No 519 (54.1) Si 132 (37.0)

2.011 (1.566- 2.581)

Historia embarazos complicados Si 299 (46.2) No 406 (52.7)

.770 (.625-.950)

N-=1426. Las frecuencias y porcentajes pueden no sumar 100 debido a falta de algunas respuestas.

el grado de dependencia o colinearidad entre pares de variables que no fueron significativas en este estudio, pero que la literatura indica que se asocian con buscar y recibir servicios de salud. Se utilizo utilizó un análisis de Chi-cuadrado- Pearson para investigar potenciales correlaciones entre las variables no significativas del estudio. Las correlaciones fueron debiles débiles en todos los casos, y debiles débiles pero significativas (p

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